Split - 2012

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Roger Anissa
DCEM 2
07/03/1990
Numéro étudiant : 20803263
Rapport de stage été 2012
SPLIT, Croatie
Mon stage s'est déroulé du 3 juillet au 1er août 2012 ? au sein du service de Dermatologie de
l'hôpital KBC Krizine de Split. Ce stage a été réalisé dans le cadre des échanges avec l'IFMSA.
La ville de Split, 2ème plus grande ville de Croatie, et ville principale de Dalmatie, comporte
2 hôpitaux : l'un est un ancien hôpital militaire (KBC Krizine), l'autre est plus récent, plus
moderne, et contient la plupart des services de l'hôpital (KBC Firule). Ces deux bâtiments sont
distants de seulement quelques centaines de mètres, et communiquent étroitement entre eux. Ils
sont légèrement excentrés du vieux centre ville, et accueillent de nombreux patients, aussi bien
Splitois, que touristes ou même des croates venus de toute la région.
Les différents hôpitaux sont classés par le Ministère de la Santé croate en 5 catégories, les
plus grands sont appelés Centre Clinique Hospitaliers (Klinički bolnički centar ou KBC), il y
en a 5 dans tout le pays dont 2 sont localisés dans la capitale, Zagreb, 1 à Rijeka, 1 autre à
Split et le dernier se situe à Osijek.
Système de santé
Depuis son indépendance en 1991, la Croatie a été, à de nombreuses reprises, en
guerre et en conflits frontaliers avec la Serbie. Cela n'a jamais permis au gouvernement croate
de trouver le temps et les ressources nécessaires pour développer pleinement un système de
soins de santé approprié jusqu'à ce que tous les conflits soient officiellement terminés et que
les forces d'occupation serbes aient quitté le pays en 1998. Depuis lors, les normes de soins de
santé croates ont augmenté de façon spectaculaire en raison de la forte croissance de
l'économie.
Le régime croate de sécurité sociale couvre tous les risques (maladie-maternité,
vieillesse-invalidité-survivants, accidents du travail-maladies professionnelles, prestations
familiales et chômage).Le régime de protection sociale croate est applicable à toutes les
personnes exerçant ou ayant exercé une activité professionnelle (salariée ou non), ainsi qu’à
leurs ayants droit.
Le système de santé croate est centralisé. Il est organisé autour de l'Institut croate
d'assurance maladie (HZZO), fournie par l’Etat, sous tutelle du Ministère de la Santé et de la
Protection sociale.
Dans le régime maladie croate, on distingue trois sortes d'assurances. Tout d'abord,
l'assurance maladie obligatoire gérée par le HZZO. Cette assurance obligatoire peut être
complétée par une assurance complémentaire non obligatoire qui permet de couvrir la
différence entre le montant pris en charge par l'assurance obligatoire et le montant réel des
frais médicaux (ticket modérateur). A côté de ces deux assurances, il existe l'assurance
maladie privée, qui peut être souscrite auprès de compagnies privées et permet un niveau plus
élevé de confort et un accès plus rapide aux soins. L'adhésion à cette assurance ne dispense
pas de l'assurance maladie obligatoire du HZZO.
L'assuré a la liberté de choix du médecin traitant et il doit être inscrit auprès de celui-ci
pour une durée d'un an minimum. L'accès aux consultations d'un médecin spécialiste se fait
sur prescription du médecin généraliste.
Le patient a également le libre choix de l'établissement de soins. Il existe des établissements
publics et des établissements privés sous contrat avec l'HZZO.
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En ce qui concerne le remboursement des soins, la catégorie à laquelle appartient l'assuré
définit la part du coût de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.
L'assurance obligatoire prend totalement en charge les programmes de santé préventive
(notamment pour les enfants, les étudiants, les femmes…), les soins de santé pour les enfants
et étudiants, personnes handicapées bénéficiant de l'aide d'une tierce personne, les soins de
grossesse et maternité, l'ensemble des soins relatifs aux maladies cancéreuses, les services
médicaux d'urgence.
La participation du patient pour les soins de santé primaires dispensés par le médecin
traitant est de 15 kunas (environ 2 euros) pour chaque consultation.
Le patient n'est pas tenu au règlement du ticket modérateur dès lors qu'il consulte un médecin
agréé en rapport avec un diagnostic et des soins couverts entièrement par l'assurance maladie
obligatoire.
Pour tous autres soins, le taux de prise en charge est de 80 %. Par ailleurs, ce ticket
modérateur peut être pris en charge par l'assurance complémentaire.
Le montant du ticket modérateur ne doit pas excéder 3.000 kunas (à peu près 400 euros) par
facture de soins.
En cas d'hospitalisation pour des soins qui ne sont pas pris en charge totalement par
l'assurance maladie obligatoire, un ticket modérateur de 100 kunas (13euros) est à verser par
jour d'hospitalisation.
Pour les soins spécialisés ainsi que les actes de chirurgies ambulatoires pratiqués en hôpital
de jour, la participation du patient s'élève à 25 kunas (4euros)
Les soins dentaires sont pris en charge à 85 % par l'HZZO. Par ailleurs, les enfants de
moins de 18 ans, les femmes enceintes et les soins dentaires d'urgence sont entièrement pris
en charge par l'assurance maladie.
Les médicaments sont classés en trois catégories et leur taux de prise en charge dépend de
la catégorie (25, 50 et 75 %).
Les médicaments utilisés lors d'un traitement hospitalier sont entièrement pris en charge par
l'HZZO.
Chaque année, en Croatie, le montant consacré à la santé en pourcentage du PIB est
généralement autour des 9%. Ce chiffre est légèrement plus élevé que celui consacré à la
santé par d'autres pays comme les USA, l'Australie, le Canada et le Royaume-Uni, qui ont
généralement tendance à dépenser autour de 8%.
L’espérance de vie à la naissance en 2008 est estimée à 72ans pour les hommes et 79
ans pour les femmes (en France, elle est estimée à 78ans pour les hommes et 85ans pour les
femmes).
La densité médicale est évaluée à 26/10 000 habitants, avec 11 799 médecins, et une densité
hospitalière de 53 lits pour 10 000 habitants (en comparaison la France présente une densité
médicale de 37/10 000 habitants, avec 227 683 médecins et 72 lits d’hôpitaux pour 10 000
habitants.).
Les étrangers bénéficient au minimum de l’aide médicale d’urgence. La France et la
Croatie ont signé des accords garantissant à leurs ressortissants la gratuité des soins ou leur
remboursement une fois rentrés dans leur pays.
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Description du service et acquisitions personnelles
J’ai été accueillie le premier jour du stage par la chef de service, Mme la Professeur Dr
sc. Neira-Puizina Ivic. Très chaleureuse, elle m’a immédiatement présentée à l’ensemble de
l’équipe médicale et paramédicale.
Le service de Dermatologie et dermatologie - vénérologie a été entièrement refait à
neuf récemment et se compose du « departement », service à proprement parler, composé
d’une dizaine de lits; et de l’« ambulance », qui correspond au pavillon de consultations.
Les dermatologues organisent leur journée en commençant tôt, les visites quotidiennes
dans le service débutant à 8h, puis certains restent dans le departement alors que la plupart
descendent au pavillon de consultations. Ces dernières s’enchaînent à un rythme assez
soutenu, jusqu’à 11h; où toute l’équipe prend une pause de 30minutes, en prenant une
collation tous ensemble.
Ensuite les consultations reprennent jusqu’au milieu de l’après-midi, après quoi les médecins
rentrent chez eux.
Les médecins et étudiants ne portent pas de blouse blanche standard, mais seulement
un vêtement blanc (veste, chemise, …) par-dessus leur tenue habituelle; seules les infirmières
sont vêtues d’une tenue bleue (veste + jupe). Des sœurs religieuses font également partie de
l’équipe soignante, leur rôle, d’après les étudiants croates, se rapprocherait le plus de celui
d’un cadre infirmier français.
J’ai eu l’occasion de rencontrer des étudiants, qui m’ont expliquée le fonctionnement
de leur système universitaire.
Le cursus de base se déroule sur 6 ans d'enseignement uniquement théorique, sans stage
pratique. Chaque matière est enseignée pendant 1 ou 2 mois et l’enseignement se clôt par un
examen écrit et pratique avant de poursuivre avec une matière différente. Il n’y a pas de
clivage en semestres à proprement parler.
La notion d'externat n'existe pas, ou pourrait être assimilée à la 7ème année où les
étudiants sont en stage en permanence, de 8h à 14h environ. Les stages sont cependant très
courts, de 2 semaines à un mois environ par service, avec une “maquette” à respecter selon
l'orientation voulue. Ces stages sont cependant peu formateurs (aussi bien d'un point de vue
français que de l'avis général des étudiants croates) : leur rôle se résume la plupart du temps à
observer, et à taper les observations et comptes rendus de sortie que leur dictent les médecins.
A la fin de la 7ème année, les étudiants peuvent exercer en temps que généraliste après avoir
validé un examen national, ou bien viser une spécialité.
Les spécialités sont peu disponibles, certaines années, certaines spécialités ne sont pas
accessibles du tout. Ils y accèdent d'après leurs notes de stage et recommandations de l'année
précédente, ainsi que par le biais de leurs relations, et sont donc ensuite résidents au sein de
l'hôpital pendant plusieurs années. Ils peuvent ensuite choisir de rester travailler à l’hôpital ou
bien partir dans un cabinet privé où le salaire est plus conséquent.
Certaines spécialités restent très masculines et peu accessibles aux femmes, par
exemple la chirurgie : le service de chirurgie de l'hôpital de Split ne compte qu'une seule
femme. Le service de Dermatologie est celui qui comporte le plus de femmes, c’est une
spécialité réputée en Croatie, pour être le plus compatible avec une bonne qualité de vie, une
vie de famille et des horaires qui ne sont pas trop contraignants.
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J’ai été affectée au pavillon des consultations, auxquelles j’ai pu assister tous les jours,
en compagnie des étudiants croates.
La question de la barrière de la langue s’est posée avec les patients, mais ce n’était pas
trop pénalisant car les médecins parlaient bien anglais, et me traduisaient à chaque fois. De
plus certains patients, des personnes plutôt jeunes ou bien des touristes, parlaient également
très bien anglais, En combinant cela à l’aspect très visuel de la dermatologie je n’ai eu que
très peu de problèmes de compréhension.
Mon rôle était majoritairement observationnel, j’ai eu l’occasion de voir des
pathologies très diverses, certaines très habituelles comme des brûlures de verrues, de
nombreuses dermatites ou bien des personnes faisant vérifier leurs grains de beauté, simple
inspection ou contrôle dans le cadre d’un suivi de mélanome ou de carcinome basocellulaire.
J’ai également pu voir de nombreux ulcères de jambe, principalement veineux,
quelques cas d’acné conglobata, des manifestations diverses de psoriasis et d’herpès; d’autres
beaucoup plus rares, comme une ichtyose chez une petite fille, une suspicion de gale et de
syphilis, un érysipèle, un cas de lupus, un cas d’hémangiome…
Les médecins me laissaient quelque fois réaliser certains gestes pratiques, comme la
brûlure de verrues à la cryothérapie, l’examen clinique de contrôle dans le cadre d’un bilan de
suivi d’un cancer, et surtout, l’examen des naevi au dermatoscope.
Le manque de moyen s’est fait légèrement ressentir, les médecins m’ont expliquée
qu’ils prescrivaient toujours les traitements les moins chers, et les biopsies cutanées n’étaient
réalisées que superficiellement car ils n’ont pas les moyens d’acquérir le matériel nécessaire à
l’analyse en profondeur du tissu.
Fait amusant, quasiment tous les produits prescrits venaient de laboratoires français,
tels La Roche-Posay, Bioderma, Avène…
Ce stage m’aura été très bénéfique car il m’aura permis d’améliorer ma pratique de la
langue anglaise, de plonger au cœur d’une culture différente, d’appréhender un système de
soin différent et de parfaire mes connaissances en dermatologie en voyant « pour de vrai » les
lésions tant décrites dans les livres.
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