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2016 Anatomie du pedicule hepatique

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ANATOMIE DU PÉDICULE
HÉPATIQUE
MATTHIEU FARON
DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE GÉNÉRALE
Introduction


Région clé de la chirurgie
sus-mésocolique
Intervention fréquente :
> Cholecystectomie

Chirurgie cancérologique
lourde :
> Hépatectomie
> Pancréatectomie
> Gastrectomie

Variations anatomiques
fréquentes
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE
Limites

En haut par la plaque
biliaire
 En bas par la petite
courbure gastrique et le
bord supérieur de D1 et D2
 Médialement par le petit
épiploon dont il constitue
le bord libre
 Un bord libre latéral
> Ligament infundibulo
duodéno-colique (inconstant)
Contenu

Le pédicule hépatique contient des structures :
>
>
>
>
>


Artérielle
Veineuse (portales)
Biliaire
Nerveuse
Lymphatique
Entourées de graisse
Recouverte de péritoine
LES ARTERES
L’artère hépatique



Principalement l’artère hépatique propre et ses
branches
Chemine sur la face antérieur et gauche du pédicule
Débit sanguin hépatique : 1,5 l/m
> Dont elle assure 20-30%
> ~ 400 mL/m

Attention aux variantes !!!
> Hauteur de séparation des deux branches
> Affluents
L’artère hépatique propre MODALE

Afférences :

Branches :
> Artère hépatique commune
> Après la naissance de la gastroduodénale
> Artère gastrique droite
(généralement de l’hépatique
propre)
> Artère cystique (de la branche
droite)
> Pancréatiques postérieur et
supérieur
> Branches à visée hépatique
• Branche droite
• Branche gauche
• Attention se séparent à une
hauteur variable
Quand l’embryologie s’en mêle…

Initialement les artères sont métamériques
> Une droite et une gauche par métamères
> Formant un arc intestinal
> Environ 16 paires

Puis :
> Fusion des troncs droit et gauche de chaque métamère
> Fusion des branches en 3 principaux :
• Tronc cœliaque
• Artère mésentérique supérieure
• Artère mésentérique inférieure
> Descente cranio-caudale le long de l’aorte liée à la
croissance
Variation du tronc coelio-mésetérique
Variation des artères hépatiques

3 artères possible :
> Hépatique moyenne naissant de l’hépatique propre
> Hépatique gauche
• naissant de la gastrique gauche
• Cheminant dans le petit épiplon / le sillon d’Arantius
• Rejoignant le recessus de Rex
> Hépatique droite
• naissant de l’artère mésentérique supérieure
• Passe en arrière ou en avant du tronc porte
• Rejoint le bord droit et postérieur du pédicule hépatique
• En arrière de la VBP
• Ou à l’extérieur
• A travers le triangle de Calot
Variation du trajet de l’hépatique droite foie total
Yang, JKSS, 2008
Position de l’artère droite
Hépatique gauche
Bergman
Distribution du sang au foie

Toutes les configurations sont possibles !
>
>
>
>
Modale que dans 55% des cas
Qu’une seule des trois : G ou M ou D
2 parmi les 3 : G+D ou G+M ou D+M
Les 3 ! G+M+D

Elles irriguent un territoire plus ou moins important de
foie et peuvent donc être sacrifiées…. Ou non !!
 Constituent parfois un piège…
> AHD et DPC
> AHG et Nissen/Gastrectomie totale

… ou une bénédiction :
> AHG et Klastkin IIIa

Importance +++ de l’imagerie pré-opératoire
Michels, Couinaud
Artère cystique


Classiquement unique et nait de la branche droite de
l’artère cystique
Mais des variantes sont possibles :
> Artère double
> Naissant d’une hépatique droite
> Naissant de l’hépatique commune

 Respect des règles de sécurité
Variations de l’artère cystique
LES VEINES
Veine du pédicule

Correspond principalement au tronc porte
 Située à la face postérieure du pédicule
 Peu de variantes décrites
 Ramène le sang désoxygéné en provenance du tube
digestif
 Débit sanguin hépatique : 1,5 L/m
> Dont 70 à 80 % par la veine porte
> ~ 1,1 L/m


Flux physiologique hépatopète
Peut être hépatofuge si HTP
Tronc porte

Quelques afférences à connaitre :

Efférences :

Les veines cystiques rejoignent
directement le lit vésiculaire sans
passer par le tronc porte
> Veine gastrique droite par sa face
antérieure venant du pied du
pédicule
> Veine gastrique gauche (parfois)
rejoint le bord gauche du tronc porte
(sinon dans la splénique)
> Veine pancréatique postérieure et
supérieure
> Branche portale Droite / Gauche
> Branches pour le segment I
(habituellement 4) à la face
postérieure
VOIES BILIAIRES EXTRA
HÉPATIQUES
Voies biliaires extra hépatiques


Canaux hépatique droit et
gauche
Voie biliaire principale :
> Canal hépatique commun
> Cholédoque

Voie biliaire accessoire
> Vésicule biliaire
> Canal cystique
Anatomie modale

Nait de la fusion des canaux hépatiques droit et gauche
> En avant de la branche droite de la porte
> En arrière à droite et au dessus de la division de l’artère
hépatique

Au dessus directement au contact de la plaque hilaire
(pas d’interposition vasculaire)
> C’est l’élément le plus supérieur du hile
> Manœuvre de décollement de la plaque

Descend dans le pédicule sur son bord antérieur droit
> Plus ou moins rectiligne

8-10 cm de long, 5-6mm de large
Variation de la naissance de la voie biliaire

Modale que dans 56% des cas !
 Pas de canal droit 38 %:
>
>
>
>


Trifurcation (12%)
Glissement inférieur de la sectorielle post 16%
Glissement inférieur de la sectorielle ant 4%
Transposition à gauche
Abouchement de la sec postérieur dans le cystique
1%
Confluence des 4 canaux (3%)
Drainage ectopique du foie
Blumgart
Variation de l’implantation du canal cystique
LYMPHATIQUES - NERFS
Lymphatiques et ganglions


Les lymphatiques du pédicule ne constituent qu’une
partie seulement du drainage
Collecteurs de la partie inférieure du foie
> A droite partie antérieure seulement
> A gauche tous
> Tous pour le segment 1


Physiologiquement le flux est descendant dans ces
lymphatiques
Classification Japonaise :
> Station V : sus-pylorique (gastrique droit)
> Station XII : ligament hépato-duodenal
Exérèse des ganglions du pédicule

Voies biliaires
 Vésicule biliaire
 Estomac
 Pancréas
céphalique
Un ganglion particulier …?

Ganglion de Mascagni
 « Lund’s node »
 Ganglion de la vésicule
biliaire
 Se situe dans le triangle de
Calot
 Repère lors des
cholecystectomies
Mascagni, Source
Wikipedia
Nerfs du pédicule


Assez nombreux et fin
Plexus antérieur :

Plexus postérieur :


> Autour de l’artère hépatique
> En provenance des ganglions semi-lunaires D et G
> Et des rameaux du X antérieur
>
>
>
>
Provient des ganglions semi-lunaires D
Retro-choledocien
Retro porte
Retro artériel
Fonction ? Vidange vésicule et ?
S’anastomosent avec des branches issues du phrénique
> Irradiation à l’épaule droite et au cou des douleurs hépatovésiculaires
CONCLUSION


Anatomie modale à connaitre parfaitement
Mais totalement modale que dans ~ 50% des cas
> Variations mineures
> Variations majeures

Intervention avec dissection minimal du pédicule
(cholecystectomie)
> Respecter les règles de sécurité pour se mettre à l’abris
des pièges même en cas de variante

Intervention avec dissection étendu (DPC) :
> Identification formelle de (toutes) les structures avant
section

Intérêt de l’imagerie pre (per) opératoire
Merci de votre attention
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