-1- La grossesse Extra

1- La grossesse Extra-Utérine (GEU)
C’est l’implantation d’une grossesse en dehors de l’utérus. Mais ils existent différents types
de GEU.
La GEU s’implante le plus souvent dans la trompe (99 %), plus rarement dans l’ovaire (1 %)
et de façon tout à fait exceptionnelle dans la cavité péritonéale.
Au niveau de la trompe, la localisation la plus fréquente est dans l’ampoule,Portion
Ampullaire (75 %) des cas. Mais elle peut aussi se situer dans la portion isthmique (15 %),
au niveau du pavillon (8 %) ou dans la portion interstitielle (2 %)
Portion Isthmique
Portion Interstitielle
Portion Ampullaire
Grossesse ampullaire
(dans l’ampoule de la
trompe utérine, c’est le
siège de loin le plus
fréquent)

Les causes de GEU
La GEU représente une grossesse sur 50.
Certains facteurs contribuent à augmenter sa fréquence :
 -Les pathologies tubaires infectieuses que sont un facteur majeur. Les antécédents de
salpingite, de plastie tubaire, de stérilité.
 -L’antécédent de GEU : une femme qui a déjà présenté une GEU voit son risque
augmenté par un facteur 8 et après 2 GEU par un facteur 50.
 -Le tabac (plus de 10 cigarettes par jour) augmente le risque de GEU par un facteur 3.
 -Avec l’age, le risque de GEU augmente indépendamment des autres facteurs
 -Le stérilet pose un problème complexe. Il protége mieux contre la GIU que contre la
GEU. Donc une patiente porteuse de stérilet a moins de risque de GEU par cycle
qu’une femme qui cherche à être enceinte. Par contre si elle devient enceinte son
risque de GEU est multiplié par 5.
 -Le syndrome Distilbène s’accompagne d’une fréquence très augmentée (x 4) de GEU
Comment survient une GEU ?
La GEU est une spécificité de l’espèce humaine. Ceci vient des caractéristiques très invasives
du trophoblaste (placenta) humain L’implantation dans la trompe s’explique par plusieurs
mécanismes :
 Un blocage du transit de l’embryon du fait d’altérations de la trompe
Grossesse isthmique
(dans l’isthme de la trompe
utérine)
Grossesse interstitielle
(dans la portion interstitielle ou
intra utérine de la trompe utérine).

 Un retard au transit dans la trompe du fait de facteurs hormonaux ou environnementaux
(tabac)
 Un retour de l’embryon de l’utérus vers la trompe du fait de facteurs hormonaux.
Le diagnostic de la GEU
Nous ne détaillerons pas trop ce chapitre complexe.
Le diagnostic de GEU est rarement facile. La suspicion repose sur la notion de grossesse, des
pertes de sangs et des douleurs.
Le taux HcG-βet l’échographie sont les moyens d’approcher le diagnostic. Il sera en règle confirmé
par une coelioscopie sauf dans les cas où un traitement médical sera décidé.
Pour arriver au diagnostic, 2 ou 3 consultations avec taux d’HcGet échographie peuvent être
nécessaire. Un chiffre de 3 ne doit pas être dépassé.
Premier tableau
Une femme, en âge de procréation, présente un retard de règles, éventuellement un
« cafouillage » de règles (les règles peuvent être à la date normale, mais présentent
habituellement des anomalies d’abondance ou de durée) soit des troubles du cycle.
En général, la patiente présente également des signes sympathiques de grossesse,
 des douleurs ; elles sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans
une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, mais parfois
accompagnées de paroxysmes. Dans certains cas, il peut s’agir de douleurs
scapulaires témoignant de l’existence d’un hémopéritoine avec lipothymies, malaises.
 des métrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres,
parfois mélangées à du sang rouge.
Dans ce contexte, l’existence de troubles des règles, et/ou de métrorragies, et/ou de
douleurs pelviennes même minimes chez une femme jeune (surtout s’il existe des
facteurs de risque de GEU), doit faire évoquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux
examens de première intention : le dosage quantitatif des HcG-βplasmatiques et une
échographie pelvienne.
Le dosage de la HcG-β: La HcG-β est sécrétée par le cytotrophoblaste. Elle est présente dans
la circulation sanguine une semaine après la fécondation, donc avant le retard de règle
éventuel. Sa positivité permet d’affirmer l’existence d’une grossesse. Lors d’une grossesse
normalement évolutive, le taux de HcG-βdouble toutes les 48 heures. Lors d’une grossesse
extra-utérine, il est habituel d’avoir une cinétique perturbée du fait d’une non multiplication
par 2 des taux de HcG-β toutes les 48 heures.
L’échographie pelvienne réalisée par voie endovaginale (et abdominale si nécessaire) :
Il est important de tenir compte de l’âge gestationnel pour interpréter les résultats de
l’échographie ainsi que du taux de HcG- ß.
Le principal signe échographique de GEU est un signe indirect : l’existence d’une vacuité
utérine ;

La constatation d’une vacuité utérine pour un taux de HcG-β> à 1500 UI/l doit fortement faire
évoquer l’existence d’une grossesse extra-utérine. Cependant, il existe parfois des images
trompeuses lacunaires hypo-échogènes, évoquant un sac ovulaire intra-utérin ou pseudo-sac.
Ces images sont en général centrées dans la cavité et sans couronne trophoblastique, à
l’opposé des sacs gestationnels intra-utérins excentrés et avec couronne trophoblastique.
Le diagnostic n’est souvent pas porté dès la première consultation, mais après la répétition des
prises de sang et des échographies à plusieurs jours d’intervalle. La répétition des dosages
sanguins quantitatifs des HcG-β plasmatiques (Béta HcG) permet d’établir une courbe de
cinétique. La répétition des échographies pelviennes permet d’établir le diagnostic et
d’apprécier la présence de signes de gravité d’une grossesse extra-utérine.
Les examens :
HcG-β plasmatiques
Le dosage des HcG-β plasmatiques se fait par une prise de sang. S’il existe une forte
suspicion de GEU ou s’il existe des signes de gravité, il doit être effectué en urgence. Les
résultats sont obtenus en moins d’une heure. Quelques règles biologiques permettent
d’orienter le médecin vers le diagnostic (courbe de cinétique des HcG-β plasmatiques) :
 Un test positif confirme la présence d’une grossesse, sans indiquer son siège (intra ou
extra-utérin) ni son évolutivité (grossesse arrêtée ou grossesse évolutive)
 Une grossesse mono embryonnaire normalement évolutive, double le taux des HcG-β
plasmatiques toutes les 48 heures. Une chute du taux est en faveur d’une fausse couche
spontanée complète ou vers un avortement tubo-péritonéal. La stagnation du taux
oriente vers une GEU ou bien vers une grossesse arrêtée, sans indiquer son siège (intra
ou extra-utérin).
 Le doublement du taux des HcG-β plasmatiques n’exclue ni une GEU, ni une fausse
couche spontanée, ni une grossesse arrêtée (les HcG-β plasmatiques sont sécrétées par
les cellules trophoblastiques du sac gestationnel qui sont vivantes même si l’embryon
est mort)
 Une grossesse mono embryonnaire intra-utérine normalement évolutive est souvent
visible à l’échographie endo-vaginale à partir d’un taux à 800 – 1000 mUI/ml (ou de
trois semaines de grossesse). Une grossesse multiple (gémellaire ou plus) intra-utérine
normalement évolutive n’est visible qu’à partir de 1500 – 2000 mUI/ml.
Pour toutes ses raisons, l’analyse de la cinétique des HcG-β plasmatiques est souvent
nécessaire, toutes les 48 heures, afin de préciser le diagnostic. Les dosages doivent être
effectués de préférence dans le même laboratoire et communiqués immédiatement au
médecin.

Echographie pelvienne
L’échographie pelvienne retrouve le plus souvent des signes indirects de grossesse extra-
utérine :
 Vacuité utérine (l’utérus est vide) ou présence d’un pseudo sac gestationnel (image
construite par le sang présent dans l’utérus)
 Hématosalpinx (présence d’une collection sanguine dans une trompe utérine. Ce signe
échographique est présent dans 80 % des GEU)
 Epanchement sanguin dans le cul de sac de Douglas (présence d’un épanchement
liquidien dans la région la plus déclive de l’abdomen, située derrière l’utérus)
Plus rarement, l’échographie retrouve des signes directs et alors formels de grossesse extra-
utérine :
 Présence d’un sac gestationnel extra-utérin, parfois avec une vésicule ombilicale ou un
embryon mort ou vivant (ce signe échographique ne concerne que 10 à 20 % des GEU)
L’échographie recherche la présence de signes de gravité de la grossesse extra-utérine. La
présence de ces signes intervient dans le choix thérapeutique qui sera fait par le médecin :
 La présence et la taille d’un hémopéritoine (épanchement sanguin dans la cavité
abdominale. Ce signe est présent dans 65 % des GEU mais également dans 25 % des
grossesses intra-utérines)
 La présence et la taille d’un hématosalpinx (collection sanguine dans une trompe
utérine)
 La présence et la taille d’un sac gestationnel extra-utérin (évaluation de l’âge
gestationnel et de l’évolutivité de la grossesse).
Deuxième tableau
Une femme en age de procréation présente un retard de ses règles (1 SA à dix jours), elle ne
présente aucun symptôme mais souhaite savoir si elle est enceinte. (Une future maman un peu
pressée !)
 Echographie
 Vacuité utérine (l’utérus est vide), pas de sac !
 Si vacuité utérine  Grossesse trop jeune ou GEU à confirmer par un double le taux
des HcG-β plasmatiques quantitatif toutes les 48 heures.
o Une chute du taux est en faveur d’une fausse couche spontanée complète ou
vers un avortement tubo-péritonéal.
o La stagnation du taux oriente vers une suspicion de GEU ou bien vers une
grossesse arrêtée, sans indiquer son siège (intra ou extra-utérin).
o Refaire un double le taux des HcG-β plasmatiques quantitatif toutes les 48
heures.
Si même cynétique  GEU
Traitement : Rappelons que dans ce deuxième tableau nous sommes en présence d’une
patiente « impatiente » se savoir si elle est en ceinte et qu’elle ne présente ni douleurs
pelviennes, ni métrorragie et qu’elle n’est qu’au stade de une à deux SA. On est donc en
présence lors d’un cas de ce type de GEU d’un amas cellulaire très jeune et qui se
développe rapidement. Le traitement par la chimiothérapie par METHOTREXAT (1 dose
par Kg de poids). Ce traitement n’est possible que si le taux des HcG-β< 5000 UI sinon ça
ne marche pas.