-1- La grossesse Extra

1- La grossesse Extra-Utérine (GEU)
C’est l’implantation d’une grossesse en dehors de l’utérus. Mais ils existent différents types
de GEU.
La GEU s’implante le plus souvent dans la trompe (99 %), plus rarement dans l’ovaire (1 %)
et de façon tout à fait exceptionnelle dans la cavité péritonéale.
Au niveau de la trompe, la localisation la plus fréquente est dans l’ampoule,Portion
Ampullaire (75 %) des cas. Mais elle peut aussi se situer dans la portion isthmique (15 %),
au niveau du pavillon (8 %) ou dans la portion interstitielle (2 %)
Portion Isthmique
Portion Interstitielle
Portion Ampullaire
Grossesse ampullaire
(dans l’ampoule de la
trompe utérine, c’est le
siège de loin le plus
fréquent)
Grossesse isthmique
(dans l’isthme de la trompe
utérine)
Grossesse interstitielle
(dans la portion interstitielle ou
intra utérine de la trompe utérine).
Les causes de GEU
La GEU représente une grossesse sur 50.
Certains facteurs contribuent à augmenter sa fréquence :






-Les pathologies tubaires infectieuses que sont un facteur majeur. Les antécédents de
salpingite, de plastie tubaire, de stérilité.
-L’antécédent de GEU : une femme qui a déjà présenté une GEU voit son risque
augmenté par un facteur 8 et après 2 GEU par un facteur 50.
-Le tabac (plus de 10 cigarettes par jour) augmente le risque de GEU par un facteur 3.
-Avec l’age, le risque de GEU augmente indépendamment des autres facteurs
-Le stérilet pose un problème complexe. Il protége mieux contre la GIU que contre la
GEU. Donc une patiente porteuse de stérilet a moins de risque de GEU par cycle
qu’une femme qui cherche à être enceinte. Par contre si elle devient enceinte son
risque de GEU est multiplié par 5.
-Le syndrome Distilbène s’accompagne d’une fréquence très augmentée (x 4) de GEU
Comment survient une GEU ?
La GEU est une spécificité de l’espèce humaine. Ceci vient des caractéristiques très invasives
du trophoblaste (placenta) humain L’implantation dans la trompe s’explique par plusieurs
mécanismes :

Un blocage du transit de l’embryon du fait d’altérations de la trompe


Un retard au transit dans la trompe du fait de facteurs hormonaux ou environnementaux
(tabac)
Un retour de l’embryon de l’utérus vers la trompe du fait de facteurs hormonaux.
Le diagnostic de la GEU
Nous ne détaillerons pas trop ce chapitre complexe.
Le diagnostic de GEU est rarement facile. La suspicion repose sur la notion de grossesse, des
pertes de sangs et des douleurs.
Le taux HcG-βet l’échographie sont les moyens d’approcher le diagnostic. Il sera en règle confirmé
par une coelioscopie sauf dans les cas où un traitement médical sera décidé.
Pour arriver au diagnostic, 2 ou 3 consultations avec taux d’HcGet échographie peuvent être
nécessaire. Un chiffre de 3 ne doit pas être dépassé.
Premier tableau
Une femme, en âge de procréation, présente un retard de règles, éventuellement un
« cafouillage » de règles (les règles peuvent être à la date normale, mais présentent
habituellement des anomalies d’abondance ou de durée) soit des troubles du cycle.
En général, la patiente présente également des signes sympathiques de grossesse,

des douleurs ; elles sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans
une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, mais parfois
accompagnées de paroxysmes. Dans certains cas, il peut s’agir de douleurs
scapulaires témoignant de l’existence d’un hémopéritoine avec lipothymies, malaises.
 des métrorragies peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres,
parfois mélangées à du sang rouge.
Dans ce contexte, l’existence de troubles des règles, et/ou de métrorragies, et/ou de
douleurs pelviennes même minimes chez une femme jeune (surtout s’il existe des
facteurs de risque de GEU), doit faire évoquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux
examens de première intention : le dosage quantitatif des HcG-βplasmatiques et une
échographie pelvienne.
Le dosage de la HcG-β: La HcG-β est sécrétée par le cytotrophoblaste. Elle est présente dans
la circulation sanguine une semaine après la fécondation, donc avant le retard de règle
éventuel. Sa positivité permet d’affirmer l’existence d’une grossesse. Lors d’une grossesse
normalement évolutive, le taux de HcG-βdouble toutes les 48 heures. Lors d’une grossesse
extra-utérine, il est habituel d’avoir une cinétique perturbée du fait d’une non multiplication
par 2 des taux de HcG-β toutes les 48 heures.
L’échographie pelvienne réalisée par voie endovaginale (et abdominale si nécessaire) :
Il est important de tenir compte de l’âge gestationnel pour interpréter les résultats de
l’échographie ainsi que du taux de HcG- ß.
Le principal signe échographique de GEU est un signe indirect : l’existence d’une vacuité
utérine ;
La constatation d’une vacuité utérine pour un taux de HcG-β> à 1500 UI/l doit fortement faire
évoquer l’existence d’une grossesse extra-utérine. Cependant, il existe parfois des images
trompeuses lacunaires hypo-échogènes, évoquant un sac ovulaire intra-utérin ou pseudo-sac.
Ces images sont en général centrées dans la cavité et sans couronne trophoblastique, à
l’opposé des sacs gestationnels intra-utérins excentrés et avec couronne trophoblastique.
Le diagnostic n’est souvent pas porté dès la première consultation, mais après la répétition des
prises de sang et des échographies à plusieurs jours d’intervalle. La répétition des dosages
sanguins quantitatifs des HcG-β plasmatiques (Béta HcG) permet d’établir une courbe de
cinétique. La répétition des échographies pelviennes permet d’établir le diagnostic et
d’apprécier la présence de signes de gravité d’une grossesse extra-utérine.
Les examens :
HcG-β plasmatiques
Le dosage des HcG-β plasmatiques se fait par une prise de sang. S’il existe une forte
suspicion de GEU ou s’il existe des signes de gravité, il doit être effectué en urgence. Les
résultats sont obtenus en moins d’une heure. Quelques règles biologiques permettent
d’orienter le médecin vers le diagnostic (courbe de cinétique des HcG-β plasmatiques) :

Un test positif confirme la présence d’une grossesse, sans indiquer son siège (intra ou
extra-utérin) ni son évolutivité (grossesse arrêtée ou grossesse évolutive)
 Une grossesse mono embryonnaire normalement évolutive, double le taux des HcG-β
plasmatiques toutes les 48 heures. Une chute du taux est en faveur d’une fausse couche
spontanée complète ou vers un avortement tubo-péritonéal. La stagnation du taux
oriente vers une GEU ou bien vers une grossesse arrêtée, sans indiquer son siège (intra
ou extra-utérin).
 Le doublement du taux des HcG-β plasmatiques n’exclue ni une GEU, ni une fausse
couche spontanée, ni une grossesse arrêtée (les HcG-β plasmatiques sont sécrétées par
les cellules trophoblastiques du sac gestationnel qui sont vivantes même si l’embryon
est mort)
 Une grossesse mono embryonnaire intra-utérine normalement évolutive est souvent
visible à l’échographie endo-vaginale à partir d’un taux à 800 – 1000 mUI/ml (ou de
trois semaines de grossesse). Une grossesse multiple (gémellaire ou plus) intra-utérine
normalement évolutive n’est visible qu’à partir de 1500 – 2000 mUI/ml.
Pour toutes ses raisons, l’analyse de la cinétique des HcG-β plasmatiques est souvent
nécessaire, toutes les 48 heures, afin de préciser le diagnostic. Les dosages doivent être
effectués de préférence dans le même laboratoire et communiqués immédiatement au
médecin.
Echographie pelvienne
L’échographie pelvienne retrouve le plus souvent des signes indirects de grossesse extrautérine :

Vacuité utérine (l’utérus est vide) ou présence d’un pseudo sac gestationnel (image
construite par le sang présent dans l’utérus)
 Hématosalpinx (présence d’une collection sanguine dans une trompe utérine. Ce signe
échographique est présent dans 80 % des GEU)
 Epanchement sanguin dans le cul de sac de Douglas (présence d’un épanchement
liquidien dans la région la plus déclive de l’abdomen, située derrière l’utérus)
Plus rarement, l’échographie retrouve des signes directs et alors formels de grossesse extrautérine :

Présence d’un sac gestationnel extra-utérin, parfois avec une vésicule ombilicale ou un
embryon mort ou vivant (ce signe échographique ne concerne que 10 à 20 % des GEU)
L’échographie recherche la présence de signes de gravité de la grossesse extra-utérine. La
présence de ces signes intervient dans le choix thérapeutique qui sera fait par le médecin :



La présence et la taille d’un hémopéritoine (épanchement sanguin dans la cavité
abdominale. Ce signe est présent dans 65 % des GEU mais également dans 25 % des
grossesses intra-utérines)
La présence et la taille d’un hématosalpinx (collection sanguine dans une trompe
utérine)
La présence et la taille d’un sac gestationnel extra-utérin (évaluation de l’âge
gestationnel et de l’évolutivité de la grossesse).
Deuxième tableau
Une femme en age de procréation présente un retard de ses règles (1 SA à dix jours), elle ne
présente aucun symptôme mais souhaite savoir si elle est enceinte. (Une future maman un peu
pressée !)

Echographie
 Vacuité utérine (l’utérus est vide), pas de sac !
 Si vacuité utérine  Grossesse trop jeune ou GEU à confirmer par un double le taux
des HcG-β plasmatiques quantitatif toutes les 48 heures.
o Une chute du taux est en faveur d’une fausse couche spontanée complète ou
vers un avortement tubo-péritonéal.
o La stagnation du taux oriente vers une suspicion de GEU ou bien vers une
grossesse arrêtée, sans indiquer son siège (intra ou extra-utérin).
o Refaire un double le taux des HcG-β plasmatiques quantitatif toutes les 48
heures.
Si même cynétique  GEU
Traitement : Rappelons que dans ce deuxième tableau nous sommes en présence d’une
patiente « impatiente » se savoir si elle est en ceinte et qu’elle ne présente ni douleurs
pelviennes, ni métrorragie et qu’elle n’est qu’au stade de une à deux SA. On est donc en
présence lors d’un cas de ce type de GEU d’un amas cellulaire très jeune et qui se
développe rapidement. Le traitement par la chimiothérapie par METHOTREXAT (1 dose
par Kg de poids). Ce traitement n’est possible que si le taux des HcG-β< 5000 UI sinon ça
ne marche pas.
Chirurgie
Si la chimiothérapie s’avère impossible, alors on a recours à la chirurgie par
coelioscopie.
Deux possibilités :
1. On garde la trompe = salpingotomie
Incision de la
trompe, elle se
cicatrisera seule
après
2. On enlève la trompe = salpingectomie
Après une GEU, le risque de récidive est d’environ 10 à 20 %. Ce taux est identique, que le
traitement soit conservateur ou radical (GEU controlatérale). Ce taux dépend de l’état de la
trompe controlatérale : trompe normale ou abîmée. Le taux de grossesse intra-utérine après
une GEU est d’environ 50 %.
La fertilité après une GEU dépend également des autres facteurs d’infertilité ainsi que de
l’âge de la femme.
L’augmentation du risque de récidive d’une GEU implique une consultation précoce, dès le
début d’une prochaine grossesse, afin de s’assurer par prise de sang et par échographie de sa
bonne localisation intra-utérine.
-2- L’avortement spontané
T° de la Femme durant le cycle de 28 jours
Une semaine après la fin d’un cycle, nous sommes donc en 5ème Semaine d’aménorrhée
Comment calculer les mois de grossesse ?



règle 1 : un mois = 4 semaine de SA
règle 2 : Tous les trois mois on rajoute une semaine (un mois faisant un peu plus que 4
semaine).
Règle 3 : On compte les deux semaines d’avant la fin du cycle (la fécondation ayant
eue lieu vers le 14 ème jour du cycle)
Exercices :
6 mois de grossesse

(6 x 4 SA) + 2 SA
6 mois de 4 SA
+ 2SA
= 28 SA
2 x 3 mois donc + 2SA2
SA avant la fécondation
7 mois de grossesse

(7 x 4) + 2SA
+ 2SA
= 32 SA
9 mois de grossesse

(9 x 4) + 2SA
+ 3SA
= 41 SA
Et combien font 22 SA ?
 on calcule le nombre de mois : 22 / 4 = 5 mois et deux semaines de grossesse.
Le fœtus est déclarable à partir de la 22ème SA, il doit être déclaré vivant ou mort. Donc toutes
les interruptions avant 22 SA sont des avortements.
Naissance prématurée :
On considère maintenant, les grossesses interrompues entre le début de la 23e semaines
d’aménorrhée (ou avec un fœtus de plus de 500 g) et la fin de la 37e semaine d’aménorrhée
comme des naissances prématurées.
L’avortement spontané
Définition (OMS de 1976) : expulsion spontanée d’un embryon ou d’un fœtus avant qu’il soit
viable, c’est-à-dire pesant moins de 500 grammes et/ou de moins de 20 semaine de gestation
(ou 22 semaines d’aménorrhée, c’est à dire 22 semaines à partir du premier jour des dernières
règles).En raison des progrès de la réanimation néonatale, l’OMS propose de définir
l’avortement spontané comme l’expulsion de produits ovulaires pesant moins de 500 g.
Environ 87 % des avortements surviennent au stade embryonnaire et 13 % au stade fœtal de
l’évolution.
Après ce terme on parle d’accouchement prématuré.
Environ 10 à 20 % des grossesses se concluent par un avortement spontané. (1/4 des
grossesses).
Causes et facteurs de risque
Elles sont multiples. Des examens spécialisés (caryotype des parents, dosages hormonaux
etc...) sont mis en route à la suite d’avortement à répétition. Un avortement isolé ne les justifie
pas en général.
L’avortement, surtout lorsqu’il est précoce, est souvent dû à une cause ovulaire



Aberration chromosomique provoquant une malformation de l’oeuf ;
Infection ovulaire (listériose, toxoplasmose, virus etc...) ;
Dans ce cas une nouvelle grossesse pourra tout à fait être menée à son terme.
Les fausses couches à répétition sont dues en général à une cause maternelle. Dans ce cas il
faut rechercher la cause et la traiter, pour éviter la récidive :





Anomalie morphologique de l’utérus dépistée par hystérographie après la gestation
(fibrome, malformation(utérus trop petit), synéchie, hypoplasie, béance du col=
béance cervicale isthmique) ;
Anomalie de l’endomètre (endométrite) ;
Insuffisance hormonale (Production hormonale anormale du corps jaune);
Exposition in utero au distilbène (médicament pris par la mère de la patiente lors de sa
grossesse) ;
Avortement immunologique (le rejet de l’œuf par le corps de la patiente qui le
considère comme un corps étranger greffé).



Anémie ou de grandes carences nutritionnelles ;
Infections vaginales (mycoplasmes, chlamydiae) ;
Maladie maternelle : diabète, syphilis, maladie infectieuse.
Les signes de la maladie
La menace d’avortement se manifeste par un écoulement vaginal séro-sanguinolent, plus ou
moins abondant, parfois accompagné de contractions utérines (douleurs, proches de celles
ressenties pendant les règles).
L’examen au spéculum vérifie que le sang vient de la cavité utérine ; le corps utérin est
augmenté de volume, ramolli, le col parfois déhiscent et un peu ouvert ; l’état général de la
femme est bon. Il existe souvent, mais pas toujours, la notion de retard de règles, ou du moins
d’irrégularités menstruelles.
L’échographie confirme l’évolution de la grossesse et vérifie l’absence de grossesse extrautérine : les mouvements actifs disparaissent, le rythme cardiaque ne présente pas ses
variations normales de fréquence, la quantité de liquide amniotique est insuffisante
(oligoamnios) ou au contraire excessive (hydramnios).
L’avortement proprement dit est annoncé par une augmentation des métrorragies (pertes de
sang) pouvant retentir sur l’état général, des contractions utérines nettes et au toucher vaginal
un col modifié raccourci, dilaté.
L’échographie montre des anomalies majeures : il n’y a plus aucune activité cardiaque, ni
mouvements actifs (MA) ; l’embryon est tombé au fond du sac gestationnel qui est affaissé ;
parfois, on a une image d’oeuf clair : l’embryon a totalement disparu.
Les signes échographiques témoignant de mauvais pronostic sur l’évolution ultérieure de la
grossesse encours :






un sac gestationnel trop petit par rapport l’âge de la grossesse (si cet âge est connu) et
sans embryon ;
un sac gestationnel trop gros par rapport à l’embryon (hydramnios précoce) ;
un sac gestationnel sans formation embryonnaire ; c’est le cas particulier de l’œuf clair.
Normalement à partir du moment où on a un sac gestationnel de plus de 20 mm de
diamètre dans son grand axe, on doit visualiser l’embryon ; mais en cas d’œuf clair, le
sac peut parfois dépasser largement cette limite sans pouvoir mettre en évidence la
présence de l’embryon ;
mouvements actifs fœtaux pathologiques (absents ; rares sur 15 minutes d’observation
ou très lents ou de faible amplitudes avec des longues pauses) ;
anomalies du rythme cardiaque embryonnaire ou foetal (ralentissement, pauses...).
Il faut dans ces cas, procéder à un contrôle échographique une semaine plus tard pour
déterminer l’évolution de la grossesse.
Attention, ne pas perdre de vue le tableau d’une GEU : sac vide + sang = pseudo
sac, …
Après l’avortement, si l’expulsion est totale, l’évolution est rapide et simple. Le retour des
règles a lieu environ un mois après l’accident. Deux complications précoces sont possibles :
les hémorragies graves mettant en jeu la vie de la femme et les infections. Les risques sont
faibles si l’avortement est survenu tôt (pendant les 3 premiers mois de grossesse).
Traitement
En cas de menace d’avortement, le médecin impose à la patiente :




Le repos au lit ;
Des antispasmodiques ;
Des antalgiques ;
De la progestérone en fonction des résultats hormonaux.
Le médecin apprécie la vitalité de l’oeuf par échographie. Si la grossesse est arrêtée, il peut
attendre l’expulsion spontanée ou pratiquer l’évacuation utérine par aspiration ou curetage.
La béance du col (béance cervico-isthmique) est une anomalie très fréquente qui peut être
dépistée tôt et traitée efficacement.
C’est une déchirure du col propagée à l’isthme.
Elle peut être congénitale et se manifeste alors dès la première grossesse ou bien acquise
(après un accouchement, ou une dilatation forcée du col lors d’un avortement provoqué).
Elle entraîne souvent un avortement tardif ou un accouchement prématuré.
Le traitement de la béance du col est simple et repose sur le cerclage du col dans les trois
premiers mois de grossesse. On place à l’aide d’une aiguille un fil non résorbable de gros
calibre dans les couches superficielles du col. Les deux extrémités du fil sont nouées afin de
rétrécir l’ouverture du col. Le fil du cerclage est enlevé soit au début du 9ème mois soit au
début du travail si l’accouchement est prématuré.
Que fait on lors d’une avortement (Avortement
•
•
inévitable ou incomplet)?
1- Curetage aspiratif ou
2- Avortement chimique : 80% des patientes choisissent cette méthode.
 1°) - RU ((Roussel-Uclaf 38486). Elle est aussi connue sous le nom de Myfégine =
Avortement chimique). Entraîne un clivage autour de l’œuf permettant son
détachement de la muqueuse utérine.
 2°) Puis 24 à 48 H après la Myfégine, la patiente prend du CYTOTEC (famille des
prostaglandines) qui va provoquer l’expulsion de l’œuf.
 3°) On laisse faire la nature mais faire très attention aux hémorragies.
Traitement étiologique :
En cas d’avortement à répétition, le produit de l’avortement doit être adressé en
cytogénétique pour la réalisation d’un caryotype.
Les autres causes d’avortement à répétition doivent être explorées avec le couple afin de
déterminer la meilleure thérapeutique à suivre, un bilan doit être fait sur le plan :






Immunologique
de fécondation
Hypothyroïdie
Diabète sucré
Syndrome des anti-phospholipides : Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est
caractérisé par la présence d’anticorps dirigés soit contre des phospholipides, soit
contre des protéines plasmatiques liées à des phospholipides anioniques. Les patients
atteints du syndrome des anti-phospholipides peuvent présenter un grand nombre de
manifestations cliniques à type de thromboses artérielles ou veineuses, avortements à;
répétition spontanés et thrombocytopénie.
…
Le syndrome vasculo-rénal
Hypertension artérielle
C’est la complication de la grossesse la plus fréquente.
Il faut néanmoins distinguer plusieurs cas :



La patiente est hypertendue en dehors de la grossesse. Elle reste hypertendue pendant
et après la grossesse et cette dernière peut aggraver l’état maternel ou pas ;
La patiente est hypertendue à chaque grossesse et la tension redevient normale après
l’accouchement. La patiente a une tension normale en dehors de ses grossesses ;
La patiente développe un hypertension au troisième trimestre de sa grossesse
(classiquement première grossesse) avec des complications foetales et maternelles.
C’est le tableau classique de toxémie gravidique (ou pré-éclampsie ou dysgravidie ou
syndrome vasculo-rénal). En général, cette toxémie ne récidive pas lors des grossesses
futures.
La toxémie gravidique est définie par l’apparition d’une hypertension associée à une protéinurie
(fuite de protéine dans les urines). Les deux premiers cas peuvent également évoluer vers le stade
toxémique.
L’évolution ultime de la toxémie sur le plan maternel est l’éclampsie (voir ce mot).
Les signes de toxémie sont bien connus : oedèmes, maux de tête, mouches devant les yeux,
bourdonnements d’oreille, réflexes vifs…
Les signes biologiques sont dominés par la protéinurie, hémoconcentration, anomalies de la
coagulation, chute des plaquettes, troubles hépatiques, hyper uricémie…
Différents traitements permettent de contrôler l’état maternel jusqu’à l’accouchement qui est le
véritable traitement de cette complication . Dans les formes sévères, l’accouchement devra être
provoquer avant terme, souvent par césarienne.
Le risque foetal majeur est la survenue d’un retard de croissance intra-utérin et la naissance
prématuré pour gravité de l’état foetal et/ou maternel.
L’éclampsie
C’est le stade ultime de l’évolution de la toxémie gravidique. Sa survenue est devenue rare en France
de nos jours grâce à la prise en charge optimale de l’hypertension en cours de grossesse.
Il s’agit d’une crise convulsive tonico-clonique (épilepsie) par atteinte cérébrale secondaire à
l’hypertension. Il s’agit probablement d’une encéphalopathie hypertensive et métabolique. L’absence
de traitement urgent engendre un état de mal éclamptique plus ou moins associer à un coma. La mort
foetale est fréquente et la vie de la mère est en danger.
Pourquoi ?
A la nidation
•
anastomose (vascularisation importante), sur les artères spirallées, on observe une
vasodilatation par disparition des fibres circulaires
•
Échanges incorrectes entre la mère et le fœtus
•
Apport nutritifs et vasculaires insuffisants (=> RCIU).
•
ischémie entre utérus et placenta
Va entraîner la libération d’autres substances qui vont générer à leur tour d’autres
facteurs provoquant la lésion des cellules des vaisseaux (endothélium)
Ischémie entre utérus & placenta
Lésion des cellules des vaisseaux
(EPITHELIUM)
Coagulation Intra Vasculaire Disséminée (plaquettes)
Vasoconstriction
CIVD
Dépôt de fibrine au niveau de tous les organes
=> Mauvaise circulation, Mauvais échanges
HTA
Dysfonctionnement du rein :
HYPERURICEMIE
Le plasma passe à l'extérieur des vaisseaux :
OEDEMES
Foie :
Pb
HEPATIQUE
S
Altération sanguine :
Diminution
plaquettaire
Le rein laisse
passer les protéines
PROTEINURIE
Retard de
croissance
intra uterin
RCIU
Exitation des
nerfs :
ECLAMPSIE
Hellp
syndrom
Que peut on faire?
Surveiller les symptômes :
 HTA (attention la TA diastolique doit toujours être INFERIEURE à 9.5
 OEDEMES Pendant la grossesse on ne peut rien faire pour lutter contre les oedemes
sinon on risque d’aggraver le syndrome vasculo-rénal
 PROTEINURIE dès son apparition il est presque trop tard pour agir.
Le syndrome vasculo-rénal doit être surveillé dans les cas suivants :
 Chez la patiente primipare
 Presque toujours au 7 ème mois
 Lors de crise d’Eclampsie
 Lors de HTA :
 récidivantes
 antérieure à la grossesse
 primitives
lors d'un RCIU avec comme risque l'apparition de souffrance fœtal pour le BB pouvant
entraîner la mort du fœtus in utero.
 HELLP SYNDROM => Les GR explosent (HEMOLYSE), plus de plaquettes
=> Hématomes au niveau du foie, des reins => perte de la patiente!
Surveillance de la HTA

Faire baisser la HTA (avec des alpha et béta bloquants)

Surveillance du BB (rithmes cardiaque, monitoring, RCIU, souffrance fœtal)

Examen biologiques régulier pour vérifier qu'il n'y a pas d'altération progressive bilan
vasculo-rénal ((protéinurie, uricemie, créatinémie, transaminases, phospotases)

Hospitalisation d'abord puis à la maison si TA se stabilise avec :
o Repos complet
o Sage-femme  BdC, monitoring (à la maison)
o Surveillance de la TA
o bilan vasculo-rénal ((protéinurie, uricemie, créatinémie, transaminases,
phospotases)
o surveillance du poids :

du BB (toujours en hausse sauf au moment de la naissance)

de la maman
o Surveillance de la croissance fœtale (echographie 1 x par semaine)
o Cure de CELESTENE
(maturation des poumons) 2 x à 24 H d'intervalle
(accélération de la production de SURFATAME qui tapissera les alveole
pulmonaire de BB et évitera que les alvéoles se collabent).
-3- La grossesse Gémellaire (1 grossesse pour 89)
On distingue les grossesse gémellaires :

Dizygotes (ou faux jumeaux)
C'est une grossesse issue de la fécondation
de deux ovules (œufs) fécondés par deux
spermatozoïdes différents.
Les faux jumeaux sont génétiquement
différents, donc ils sont semblables à des
frères et sœurs nés à différentes époques ;
ils peuvent être du même sexe ou de sexe
différents.
La grossesse est toujours di-amniotique
dichoriale (ou bi-amniotique bichorial)
Chaque jumeau se développe dans une
cavité amniotique propre à lui.
- deux placentas
- deux poches amniotiques
- deux chorions.
- deux embryons

Monozygotes (ou vrais jumeaux).
C'est une grossesse issue de la division d'un œuf fécondé unique.
Les jumeaux sont génétiquement identiques, donc ils ont les caractères apparents et
latents, le même sexe, même groupe sanguin, même couleur des yeux...
Selon la duré qui sépare la fécondation de la division de l'œuf fécondé on peut distinguer
plusieurs types de placentation.
-1- Au tout début, tout le capital est divisé en deux :
BICHORIALE - BIAMNIOTIQUE



2 placentas
2 poches amniotiques
2 embryons
-2- du troisième au 7ème jour après l'ovulation,
BIAMNIOTIQUE - MONOCHORIALE
le stade de développement est plus avancé.
 1 placentas
 2 poches amniotiques
 2 embryons
Ce sont les grossesses gémellaires les plus
fréquentes.
La division de l'embryon survient dans un délai
de supérieur à 2 jours et inférieur à 8 jours par
rapport à la fécondation.
Chaque jumeau se développe dans une cavité
amniotique propre à lui, la membrane qui les sépare est composée de deux couches qui
sont les deux amnios. Il y a une seule masse placentaire avec un seul chorion
Elle représente 70 % des grossesses gémellaires monozygotes.
Risque transfuseur- Transfusé
-3- La division de l'embryon survient dans un délai de supérieur à 7 jours et
inférieur à 14 jours par rapport à la fécondation
MONOAMNIOTIQUE - MONOCHORIALE



1 placentas
1 poche amniotique
2 embryons
La division de l'embryon survient dans un
délai de supérieur à 7 jours et inférieur à 14
jours par rapport à la fécondation
Les deux jumeaux se développent
ensemble dans une cavité amniotique
unique.
Donc il existe une seule masse placentaire,
un seul amnios et un seul chorion.
Si la séparation survient avant le 12ème
jours de la fécondation il se forme deux
vésicules ombilicales et deux cordons
Si la séparation est survenue au 12ème ou
13ème jour par rapport à la fécondation, il
se forme une seule vésicule ombilicale et
un seul cordon bifurqué vers les deux
jumeaux séparés.
Elle représente 1 à 2 % des grossesses
gémellaires monozygotes.
Risque de siamois
Risque de pathologie chromosomique
Surveillance des grossesses gémellaires
Identique à toutes les grossesse : echographie à la 12 Sa et 22 SA
Mais à partir du 7 mois, 8ème mois et 9 mois => échographie pour suivre l'évolution.
Car risques :


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De naissance avant terme
De HTA
De Transfuseur - Transfusé
De mort fœtal de l'un des jumeau => altération de la coagulation =>
danger pour le deuxième jumeau.
Obsétrique
Accouchement par voie basse
Sauf :
- Bassin trop étroit
- Souffrance fœtale de l'un des deux
Accouchement par voie basse
Sauf :
- Bassin trop étroit
- Souffrance fœtale de l'un des deux
Présence d'un obstétricien pour le n°2
Accouchement par voie basse
Sauf :
- Bassin trop étroit
- Souffrance fœtale de l'un des deux
Risque pour l'extraction de siège
Césarienne, on ne prend pas de risque
Césarienne