certificat medical d`admission

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582795158 M. Werthmueller 05.04.2007 1
CENTRE BERNOIS DE READAPTATION SA 3625 HEILIGENSCHWENDI / BE
CERTIFICAT MEDICAL D’ADMISSION
Téléphone: 033 244 33 80 Télécopie Admissions: 033 244 33
34
Courriel: [email protected]/ www.rehabern.ch Télécopie service médical : 033
244 33 38
A REMPLIR LISIBLEMENT EN MAJUSCULES OU A LA MACHINE A ECRIRE
Nom : Prénom: Date de naissance :
Adresse : Téléphone:
Garant 1: Garant 2: Type de lésion: Accident Maladie
Classe d’assurance: 1ère classe (privé) 2e classe (semi-privé) 3e classe (Div. commune)
Chambre individuelle Chambre à 2 lits Chambre à 3 lits
Rééduc. Pulmonaire Rééduc. Cardiaque Rééduc. Orthopédique Rééduc. Autres indications
Les patients pour des séjours de cure et de convalescence ne peuvent être admis
Diagnostic principal : Date de l’opération :
Comorbidité :
Thérapie:
But du traitement / Potentiel de réadaptation :
Limites de résistance :
Retour à domicile après réadaptation ? Oui Non
Sortie en foyer? Oui Non Inscription en foyer ?
Oui Non
Soins nécessaires actuellement:
Mobilisation libre Canne Béquilles Déambulateur
Fauteuil roulant Alité
Prise de repas Autonome Aide partielle Aide complète
Toilette Autonome Aide partielle Aide complète
S’habiller Autonome Aide partielle Aide complète
Passage lit/fauteuil Autonome Avec aide Patient confus
Admission demandée à compter du: Durée de séjour prévue :
Première admission
Nouvelle admission

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Remarques: (p. ex. Médicaments spéciaux, soins de plaies exigeants, etc.):
Adresse, téléphone, signature du médecin ou hôpital/clinique prescripteur :
Date:
Veuillez nous faxer les coordonnées du patient avant son entrée en clinique au 033 244 33 35
et les documents restants (résultats du laboratoire à la sortie de l’hôpital, radiographies, etc.) au 033 244 33 38
Vous pouvez aussi nous envoyer ces documents par la poste.
1 Exemplaire pour * Direction médicale CENTRE BERNOIS DE READAPTATION 3625
HEILIGENSCHWENDI
* Caisse maladie, médecin-conseil (l’accord de prise en charge doit être disponible avant
l'admission)
* Médecin cantonal du canton de résidence pour les patients extérieurs au canton.