certificat medical d`admission

CENTRE BERNOIS DE READAPTATION SA 3625 HEILIGENSCHWENDI / BE
CERTIFICAT MEDICAL D’ADMISSION
Téléphone: 033 244 33 80
34
Courriel:
[email protected]/ www.rehabern.ch
244 33 38
Télécopie Admissions: 033 244 33
Télécopie service médical :
033
A REMPLIR LISIBLEMENT EN MAJUSCULES OU A LA MACHINE A ECRIRE
Nom :
Prénom:
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone:
Garant 1:
Garant 2:
Classe d’assurance:
Type de lésion:
1ère classe (privé)
Chambre individuelle
Rééduc. Pulmonaire
Rééduc. Cardiaque
Maladie
3e classe (Div. commune)
Chambre à 3 lits
2e classe (semi-privé)
Chambre à 2 lits
Rééduc. Orthopédique
Accident
Rééduc. Autres indications
Les patients pour des séjours de cure et de convalescence ne peuvent être admis
Diagnostic principal :
Date de l’opération :
Comorbidité :
Thérapie:
But du traitement / Potentiel de réadaptation :
Limites de résistance :
Retour à domicile après réadaptation ?
Oui
Non
Sortie en foyer?
Oui
Non
Oui
Inscription en foyer ?
Non
Soins nécessaires actuellement:
Mobilisation
libre
Fauteuil roulant
Canne
Béquilles
Déambulateur
Alité
Prise de repas
Autonome
Aide partielle
Aide complète
Toilette
Autonome
Aide partielle
Aide complète
S’habiller
Autonome
Aide partielle
Aide complète
Passage lit/fauteuil
Autonome
Avec aide
Admission demandée à compter du:
Patient confus
Durée de séjour prévue :
Première admission
Nouvelle admission
Datei
582795158
Autor
M. Werthmueller
Ausgabe vom
05.04.2007
Seite
1
Remarques: (p. ex. Médicaments spéciaux, soins de plaies exigeants, etc.):
Adresse, téléphone, signature du médecin ou hôpital/clinique prescripteur :
Date:
Veuillez nous faxer les coordonnées du patient avant son entrée en clinique au 033 244 33 35
et les documents restants (résultats du laboratoire à la sortie de l’hôpital, radiographies, etc.) au 033 244 33 38
Vous pouvez aussi nous envoyer ces documents par la poste.
1 Exemplaire pour
* Direction médicale CENTRE BERNOIS DE READAPTATION 3625
HEILIGENSCHWENDI
* Caisse maladie, médecin-conseil (l’accord de prise en charge doit être disponible avant
l'admission)
* Médecin cantonal du canton de résidence pour les patients extérieurs au canton.
Datei
582795158
Autor
M. Werthmueller
Ausgabe vom
05.04.2007
Seite
1