DEMANDE D’ADMISSION MF/ADM/ORG.GLE/001 A Version 5 Clinique SSR Sunny Cottage - AMELIE LES BAINS – Tél : 04.68.39.05.50 Date de la demande :………………………………. Fax : 04.68.39.38.92 Date Date Date souhaitée :……………………………………….. proposée :………………………………….. d’entrée réélle :…………….…. ETABLISSEMENT D’ORIGINE Date entrée ets d’origine…………………………………………………………………….………….. Nom de l’établissement :……………………………………………………………………..Services………………………………………..……………………. Nom du médecin demandeur : .............................……........….....………………………………....Tél :...............……….......................... PATIENT : NOM : ............................................................................................Date de naissance : ......... /........ /...…..... Adresse : .................................................................................................................................................................................... N° S.S. :........................................………………………………………………………………………………………….................….......……………………… Caisse : .......................…………………………........………………..........…….Mutuelle . :…………………………….....…................................... Contact Famille...........…………………….............................…………….Téléphone famille……………………..……................................. Médecin traitant :………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………. Chambre particulière demandée • OUI • NON • INDIFFERENT MOTIF D’HOSPITALISATION…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fiche de liaison • Demandée • Reçue ORIENTATION DU PATIENT A LA SORTIE q Retour à domicile q Ré hospitalisation ACCEPTATION DOSSIER LE :…………………………………..…. REFUS : pour admission inadéquate Pathologie non adaptée Convenance personnelle Demande de placement hors région + domicile q Placement (préciser)……………………………………………….. • OUI • NON VISA REFUS : pour admission adéquate Indisponibilité de lits Annulation patient / structure ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… D:\Mes Sites\Site_Sunny_cottage\001 A Demande admission SC.doc 1 OBJECTIFS DU SEJOUR Rééducation Convalescence q Légère q Oui q Lourde q Non Soins palliatifs Organisation sociale de la sortie q Oui q Oui q Non q Non Etiquette patient BESOINS PARTICULIERS (préciser) Chimiothérapie :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….…… Radiothérapie :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… Dialyse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...…………………………..….. ANTECEDENTS (préciser) Médicaux :………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………….……………………………………………………………..… Chirurgicaux :………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….………………………………………………. Allergies :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………. Intoxications :………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………...……….. DEFICIENCES q Vision q Audition q Troubles langage/parole TRAITEMENT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………. TROUBLES PSYCHO-NEURO-COMPORTEMENTAUX Anxiété-dépression q Oui q Non q Troubles comportementaux q Agitation q Agressivité q Fugues Troubles cognitifs …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….. GRILLE AGGIR A : fait seul, habituel, correct Cohérence q Orientation q Toilette q Habillage q Alimentation q Elimination q Transferts q Déplacements q Communication à distance B : Fait partiellement q q q q q q q q q C : Ne fait pas q q q q q q q q q q q q q q q q q q SOINS Précautions complémentaire d’hygiène :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………. Perfusions :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. q Pansements :…………………………………… q Plaies - ulcères o Moins de 20 minutes o Escarres o Localisations : ……………………………………………. Stades :……………………………………………………… o Plus de 20 minutes o Autres (préciser)……………………………………………. o o Matelas ou sur-matelas Protocole :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………. q Trachéotomie q S naso-gastrique ALIMENTATION q Trouble déglutition q Aspirations q Gastrostomie q Oxygène q Jéjunostomie q Colostomie q Sonde urinaire q Ventilation non invasive REGIME (Préciser) :……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………… q Fausse route q Trouble mastication q Surcharge pondérale q Dénutrition Alimentation parentérale :………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………….. Alimentation entérale :…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… q SNG q Gastrostomie q Jéjunostomie D:\Mes Sites\Site_Sunny_cottage\001 A Demande admission SC.doc 2