demande d`admission

DEMANDE D’ADMISSION
MF/ADM/ORG.GLE/001 A Version 5
Clinique SSR Sunny Cottage - AMELIE LES BAINS –
Tél : [phone] Fax : [phone]
Date de la
demande :……………………………….
Date
souhaitée :………………………………………..
Date
proposée :…………………………………..
Date
d’entrée réélle :…………….….
ETABLISSEMENT D’ORIGINE Date entrée ets d’origine…………………………………………………………………….…………..
Nom de l’établissement :……………………………………………………………………..Services………………………………………..…………………….
Nom du médecin demandeur : .............................……........….....………………………………....Tél :...............………..........................
PATIENT : NOM : ............................................................................................Date de naissance : ......... /........ /...….....
Adresse : ....................................................................................................................................................................................
N° S.S. :........................................………………………………………………………………………………………….................….......………………………
Caisse : .......................…………………………........………………..........…….Mutuelle . :…………………………….....…...................................
Contact Famille...........…………………….............................…………….Téléphone famille……………………..…….................................
Médecin traitant :………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Chambre particulière demandée • OUI • NON • INDIFFERENT
MOTIF D’HOSPITALISATION……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Fiche de liaison • Demandée • Reçue
ORIENTATION DU PATIENT A LA SORTIE
qRetour à domicile qRé hospitalisation qPlacement (préciser)………………………………………………..
ACCEPTATION DOSSIER LE : …………………………………..…. • OUI • NON VISA
REFUS : pour admission inadéquate REFUS : pour admission adéquate
Pathologie non adaptée Indisponibilité de lits
Convenance personnelle Annulation patient / structure
Demande de placement hors région + domicile …………………………………………………………………….
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D:\Mes Sites\Site_Sunny_cottage\001 A Demande admission SC.doc 1

OBJECTIFS DU SEJOUR
Rééducation qLégère qLourde
Convalescence qOui qNon
Etiquette patient
Soins palliatifs qOui qNon
Organisation sociale de la sortie qOui qNon
BESOINS PARTICULIERS (préciser)
Chimiothérapie :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….……
Radiothérapie :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Dialyse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...…………………………..…..
ANTECEDENTS (préciser)
Médicaux :………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………….……………………………………………………………..…
Chirurgicaux :………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….……………………………………………….
Allergies :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
Intoxications :………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………...………..
DEFICIENCES qVision qAudition qTroubles langage/parole
TRAITEMENT
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TROUBLES PSYCHO-NEURO-COMPORTEMENTAUX
Anxiété-dépression qOui qNon
qTroubles comportementaux qAgitation qAgressivité qFugues
Troubles cognitifs …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
GRILLE AGGIR A : fait seul, habituel, correct B : Fait partiellement C : Ne fait pas
Cohérence q q q
qOrientation q q q
qToilette q q q
qHabillage q q q
qAlimentation q q q
qElimination q q q
qTransferts q q q
qDéplacements q q q
qCommunication à distance q q q
SOINS
Précautions complémentaire d’hygiène :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Perfusions :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
qPansements :…………………………………… o Moins de 20 minutes o Plus de 20 minutes
qPlaies - ulcères o Escarres o Autres (préciser)…………………………………………….
o
o Localisations :
…………………………………………….
Stades :……………………………………………………… o Matelas ou sur-matelas
Protocole :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
qTrachéotomie qAspirations qOxygène qColostomie qVentilation non invasive
qS naso-gastrique qGastrostomie qJéjunostomie qSonde urinaire
ALIMENTATION REGIME (Préciser) :……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
qTrouble déglutition qFausse route qTrouble mastication qSurcharge pondérale qDénutrition
Alimentation parentérale :………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..
Alimentation entérale :…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………
qSNG qGastrostomie qJéjunostomie
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