Notes concernant le remplissage du cahier dx

Notes concernant le remplissage du cahier d’observation
Réunion du 25/5/10
Remplissage de la grille AEP
Critère A5 La notion « y compris transitoire » s’applique aussi à « perte brutale de la motricité
d’une partie du corps »
Critère A6 : ne pas tenir compte de la manière dont est prise la température
Critère B1 : le caractère continu est essentiel
Critère B1bis : les solutés préparés industriellement (type B21 ou B24) sont à coder comme
des solutés glucosés
Critère B2 : la notion dans les 24 heures est essentielle dans ce critère
Critère B3/4 : la mention explicite de la surveillance dans les prescriptions est essentielle
(sauf si surveillance définie par des protocoles rédigés à l’avance, à voir avec les équipes
d’urgentistes. Auquel cas il doit être fait mention dans les prescriptions de « surveillance
suivant protocole X)
Critère B5 : nous allons nous renseigner sur l’existence de lits duits « de surveillance
continue »
Critère E3.1 : on entend par « senior » l’urgentiste senior (en cas d’admission à la demande de
l’interne seul)
En cas d’absence du médecin qui a déclaré l’admission, le dossier doit être revu avec le
correspondant dans le service, urgentiste ou gériatre
Les sujets décédés après admission sont inclus comme « n’ayant pas exprimé de refus de
participer ». Le document de participation doit être conservé, cosigné par l’investigateur
mentionnant le décès du patient
Les déclarations d’inclusion doivent être signées par le TEC puis faxé. Ne pas tenir compte de
la mention « radiologue déclarant », qui est une coquille de typographie.
Les données patients:
L’origine « autre » pour le patient renvoie à des modes de vie tels que l’accueil familial (au
sens des familles d’accueil rémunérées, donc sans lien avec le patient)
Le caractère médicalisé du transport est authentifié par la présence d’un médecin
Le mode de vie seul s’entend comme suit : ne vit pas en institution, ne vit pas en couple, en
famille ou en cohabitation amicale, n’a pas une aide 24h/24
L’autonomie dans les actes de vie courante (= vie quotidienne) veut dire que la patient fait
seul, sans aide, rappel ou supervision. La différenciation actes de la vie quotidienne/activités
instrumentales est explicitée dans les grilles suivantes : actes de la vie quotidiennes ou ADL,
activités instrumentales de la vie quotidiennes ou IADL.
Score APS
On notera le plus mauvais des résultats observés durant la période entre l’admission et
l’évaluation du dossier. En cas de longue durée de séjour aux Urgences, on ne tiendra compte
que des 24 premières heures.
Toute donnée manquante sera considérée comme « normale ».
Le résultat de la créatinine peut être rendu selon deux unités, d’où les deux lignes de
remplissage. Le plus souvent cela sera en µmol/l.
Le pH est celui des gaz du sang.
Le score de Glasgow retenu sera celui calculé dans le dossier. Il est possible que seul le total
soit exprimé dans le dossier. Il faudra alors le noter en bas de page.