FONDS QUÉBÉCOIS D’INITIATIVES SOCIALES Numéro de projet FORMULAIRE DE DEMANDE _____________________ Réservé au ROCT 1. TITRE DU PROJET MRC ou municipalité où se réalise le projet : 2. IDENTIFICATION DU PROMOTEUR Nom de l’organisme : Adresse : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Nom du responsable : Mission de l’organisme : En quoi le projet déposé n’est pas une activité régulière de votre organisme (financement à la mission): 3. MISE EN CONTEXTE Formulaire - Fonds québécois d’initiatives sociales (FQIS) Page 1 4. DESCRIPTION DU PROJET / CARACTÈRE STRUCTURANT 5. LIENS AVEC LES ORIENTATIONS PRIORITAIRES QUI ONT ÉTÉ DÉFINIES (TERRITORIALES) 6. LES ACTIVITÉS PRÉVUES ET LE CALENDRIER DE RÉALISATION 7. LES RESSOURCES HUMAINES, MATÉRIELLES ET FINANCIÈRES NÉCESSAIRES 8. PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES (pour les projets pluriannuels, ventiler le budget par année) Fichier en format Excel disponible sur le site Internet de la Planification stratégique sous l’onglet FQIS. Dépenses Ressources humaines Frais de gestion Honoraires professionnels Frais de bureau / papeterie Frais de transport (ressources humaines) Frais de transport des participants Publicité / promotion etc. Total Différence entre les dépenses et les revenus Revenus Argent $ FQIS $ Organismes $ Autres bailleurs de fonds $ $ $ $ Équivalent Temps na $ $ $ $ $ $ $ $ Total - $ Portez une attention particulière aux bailleurs de fonds gouvernementaux qui prennent en compte le cumul de l’aide gouvernement offert par les autres. Formulaire - Fonds québécois d’initiatives sociales (FQIS) Page 2 9. ORGANISMES ASSOCIÉS À LA RÉALISATION / STRUCTURE DE CONCERTATION ENTOURANT LE PROJET 10. LA PÉRENNITÉ DU PROJET EST-ELLE ASSURÉE ? Décrivez comment vous assurerez la pérennité du projet. 11. QUELS SERONT LE SUIVI ET L’ÉVALUATION DU PROJET ? 12. LE PROJET AURA-T-IL DES EFFETS DISTINCTS SUR LES FEMMES, SUR LES HOMMES ET SUR LES ENFANTS ? Je joins à la demande : À venir (préciser date) Rapport d’activités de la dernière année Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date. Rapport financier de la dernière année Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date. Résolution du conseil (MRC ou Ville) Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date. Résolution du CA de l’organisme promoteur (prévoir le nom d’une personne autorisée à signer un protocole avec le ROCT) Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date. Envoyez votre demande d’aide financière avant le 26 avril 2013 à l’adresse suivante : Regroupement des organismes communautaires du Témiscamingue 32, Notre-Dame Ouest C.P. 101 Lorrainville (Qc) J0Z 2R0 Ou par courriel à : [email protected] Formulaire - Fonds québécois d’initiatives sociales (FQIS) Page 3