Formulaire de demande

Formulaire - Fonds québécois d’initiatives sociales (FQIS) Page 1
FONDS QUÉBÉCOIS D’INITIATIVES SOCIALES
Numéro de projet
FORMULAIRE DE DEMANDE
1. TITRE DU PROJET
MRC ou municipalité où se réalise le projet :
2. IDENTIFICATION DU PROMOTEUR
Nom de l’organisme :
Adresse : Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Nom du responsable :
Mission de l’organisme :
En quoi le projet déposé n’est pas une activité régulière de votre organisme (financement à la mission):
3. MISE EN CONTEXTE
_____________________
Réservé au ROCT

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4. DESCRIPTION DU PROJET / CARACTÈRE STRUCTURANT
5. LIENS AVEC LES ORIENTATIONS PRIORITAIRES QUI ONT ÉTÉ DÉFINIES (TERRITORIALES)
6. LES ACTIVITÉS PRÉVUES ET LE CALENDRIER DE RÉALISATION
7. LES RESSOURCES HUMAINES, MATÉRIELLES ET FINANCIÈRES NÉCESSAIRES
8. PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES (pour les projets pluriannuels, ventiler le budget par année) Fichier en format Excel disponible
sur le site Internet de la Planification stratégique sous l’onglet FQIS.
Dépenses
Revenus
Argent
Équivalent
Temps
Ressources humaines
$
FQIS
$
na
Frais de gestion
$
Organismes
$
$
Honoraires professionnels
$
Autres bailleurs de fonds
$
$
Frais de bureau / papeterie
$
Frais de transport (ressources
humaines)
$
Frais de transport des
participants
$
Publicité / promotion
$
etc.
$
Total
$
Total
$
Différence entre les dépenses et
les revenus
- $
Portez une attention particulière aux bailleurs de fonds gouvernementaux qui prennent en compte le cumul de
l’aide gouvernement offert par les autres.

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9. ORGANISMES ASSOCIÉS À LA RÉALISATION / STRUCTURE DE CONCERTATION ENTOURANT LE PROJET
10. LA PÉRENNITÉ DU PROJET EST-ELLE ASSURÉE ? Décrivez comment vous assurerez la pérennité du projet.
11. QUELS SERONT LE SUIVI ET L’ÉVALUATION DU PROJET ?
12. LE PROJET AURA-T-IL DES EFFETS DISTINCTS SUR LES FEMMES, SUR LES HOMMES ET SUR LES ENFANTS ?
Je joins à la demande :
À venir (préciser date)
Rapport d’activités de la dernière année Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date.
Rapport financier de la dernière année Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date.
Résolution du conseil (MRC ou Ville) Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date.
Résolution du CA de l’organisme promoteur Choisir un élément Cliquez ici pour entrer une date.
(prévoir le nom d’une personne autorisée à signer
un protocole avec le ROCT)
Envoyez votre demande d’aide financière avant le 26 avril 2013 à l’adresse suivante :
Regroupement des organismes communautaires du Témiscamingue
32, Notre-Dame Ouest C.P. 101
Lorrainville (Qc) J0Z 2R0
Ou par courriel à : [e-mail]