DEMANDE DE FINANCEMENT Dans le cadre du Fonds de

Demande de financement – Fonds de développement des territoires 2
DEMANDE DE FINANCEMENT
Dans le cadre du Fonds de
développement des territoires
1. Renseignements sur le bénéficiaire
Nom du bénéficiaire
Adresse (numéro, rue, appartement)
Ville
Province
Code postal
Nom de la personne ressource
Titre
Téléphone - , poste
Courriel
 Cochez
☐
Organisme à but non lucratif
☐
Organisme municipal
☐
Entreprise privée
☐
Coopérative
☐
Entreprise d’économie sociale
☐
Personne souhaitant démarrer une entreprise
2. Renseignements sur le projet
Les principaux critères d’évaluation des projets sont les suivants :
 Effets structurants du projet sur un ou plusieurs secteurs d’activité ou d’un ou plusieurs territoires
 Impacts sur l’emploi et l’activité économique
 Qualité et caractère novateur du projet
 Pérennité du projet et capacité de gestion du bénéficiaire
Date de dépôt du projet : Cliquez ici pour
entrer une date.
Du
Au
Cliquez ici pour entrer une
date.
Cliquez ici pour entrer une date.
3. Description sommaire du projet (résumé)
4. Montage financier du projet (résumé)
Dépenses et investissements pour toute la durée du projet
$
Titre du projet
Montant demandé (taxes incluses) $
Investissement total $
Pourcentage de l’aide demandée %
Type de projet
 Cochez
☐
Activité et évènement
☐
Étude
☐
Projet structurant
☐
Autre (précisez) :

Demande de financement – Fonds de développement des territoires 2
$
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Total
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Demande de financement – Fonds de développement des territoires 2
Sources de financement
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Total
$
5. Documents à joindre au formulaire de la demande
 Cochez
6. Signature
Signé à :
Signature
Date
Cliquez ici pour entrer une date.
7. Envoi de votre formulaire et des documents requis
Remplissez toutes les sections de ce formulaire, joignez tous les documents requis et transmettez le tout à l’adresse suivante :
Monsieur Jacques Vidal
Développement régional et soutien à l’entrepreneuriat
Service du développement économique et des grands projets
[email protected]
Ou par la poste :
295, boulevard Charest Est
Québec (Québec) G1K 3G8
Un accusé de réception est transmis systématiquement au requérant dès la réception du formulaire de demande de
financement.
☐
Description du projet (identification du chargé de projet, objectifs, livrables, échéancier, intervenants, budget, etc.).
☐
Plan d’affaires, s’il y a lieu.
☐
Études d’accompagnement (préfaisabilité, faisabilité, marché, autre), s’il y a lieu.
☐
Montage financier détaillé et états financiers des trois dernières années de l’entreprise ou de l’organisme porteur du projet, s’il y a
lieu.
☐
États financiers de la dernière année et projections financières pour les 3 prochaines années, s’il y a lieu.
☐
Lettres patentes de la personne morale, sauf pour les organismes municipaux et les personnes souhaitant démarrer une entreprise.
☐
Résolution du conseil d’administration du bénéficiaire, autorisant le ou la responsable du projet à déposer la demande d’aide
financière auprès de la Ville de Québec et à signer tous les documents s’y rattachant, incluant l’entente, s’il y a lieu.
☐
Confirmations écrites des contributions financières de tous les partenaires identifiés au projet, s’il y a lieu.
☐
Plan de visibilité détaillé pour le montant demandé.