direction régionale des affaires culturelles Champagne

direction régionale
des affaires culturelles
Champagne-Ardenne
Bénéficiaires privés
de l'économie des professions
et industries culturelles
(libraires – éditeurs – etc...)
DEMANDE DE SUBVENTION
Année 2015
Dossier à transmettre avant le 31
janvier 2015
à l'adresse suivante :
Monsieur le Directeur Régional des Affaires Culturelles
Service Livre et Lecture – Archives et Patrimoine écrit
3 faubourg Saint Antoine
51037 Châlons-en-Champagne cédex
Toute demande de subvention doit être accompagnée de l'ensemble des documents indiqués dans la
liste des pièces à fournir.
Constitution du dossier de demande de subvention
Liste des pièces à fournir
Bénéficiaires privés de l'économie des professions
et industries culturelles
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Formulaire de demande de subvention « Bénéficiaires privés » (à télécharger sur internet à
l'adresse suivante : www.culture.gouv.fr/champagne-ardenne rubrique « Aides et démarches »)
Lettre de demande de subvention signée
Descriptif détaillé du projet (incluant liste détaillée et explicative, notamment pour les
projets éditoriaux de l'année) (1)
Budget prévisionnel de l'action
Devis puis factures attestées de paiement
Budget prévisionnel de la structure pour l'année en cours
Attestation sur l'honneur de la régularité de la situation fiscale et sociale de l'entreprise
Déclaration annuelle des données sociales (DADS-URSSAF) ou attestation de l'URSSAF
Bilan comptable de l'année N-1
Compte-rendu qualitatif (si subvention DRAC l'année précédente pour le même projet)
Compte-rendu financier (si subvention DRAC l'année précédente pour le même projet)
Relevé d'identité bancaire ou postal
(1) : La participation du Ministère de la Culture et de la Communication – DRAC Champagne Ardenne devra être
mentionnée sur les ouvrages édités, sur tout document de valorisation des projets (affiche, plaquette...) avec le logo
du ministère, ou lors de toute information (presse écrite, radio, télévision).
Présentation de la structure privée
Identification de la structure privée
Nom de la structure privée : _________________________________________________________
Objet : __________________________________________________________________________
Adresse du siège social : ____________________________________________________________
Téléphone : _____________________ Télécopie : ________________________
Adresse mail : ____________________________________________________________________
Adresse du site Internet : ___________________________________________________________
Numéro de SIRET : _______________________________________________________________
Adresse de correspondance, si différente :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Identification du (de la) responsable de la structure privée
Nom : ____________________________________ Prénom : ______________________________
Téléphone : _____________________ Télécopie : ________________________
Adresse mail : ____________________________________________________________________
Identification de la personne chargée du suivi administratif du dossier de
subvention (en cas de besoin pour des renseignements administratifs complémentaires)
Nom : ____________________________________ Prénom : ______________________________
Fonction : _______________________________________________________________________
Téléphone : _____________________ Télécopie : ________________________
Adresse mail : ____________________________________________________________________
Page 1
Budget prévisionnel de la structure privée
Dans le cas où l'exercice de la structure privée est différent de l'année civile,
il vous appartient de préciser les date de début et de fin d'exercice.
Exercice 2012
CHARGES
Date de début :
MONTANT (1)
Achat
Date de fin :
PRODUITS
Achats d'études et de prestations de
services
Achats non stockés de matières et de
fournitures
Fournitures non stockables (eau,
énergie)
Fournitures d'entretien et de petit
équipement
Autres fournitures
Prestation de services
Services extérieurs
Subventions d'exploitation
Sous-traitance générale
Etat (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Divers
MONTANT (1)
Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
Vente de marchandises
Produits des activités annexes
Région(s) :
Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Frais postaux et de télécommunications
Services bancaires, autres
Commune(s) :
Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes
Produits financiers
Charges de personnel
Produits exceptionnels
Rémunération des personnels
Charges sociales
Reprises sur amortissements et
provisions
Autres charges de personnel
Autres charges de gestion
courante
Charges financières
Charges exceptionnelles
Dotation aux amortissements
Transfert de charges
(provisions pour renouvellement)
TOTAL DES CHARGES
(1) Ne pas indiquer les centimes d'euros
TOTAL DES PRODUITS
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Description du projet lié à l'économie des professions
et industries culturelles
Personne chargée du projet
Nom : ____________________________________ Prénom : ______________________________
Téléphone : _____________________ Télécopie : ________________________
Adresse mail : ____________________________________________________________________
Présentation du projet
Nouveau projet
Renouvellement d'un projet
Quels sont les objectifs du projet ? (1)
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quel en est le contenu ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quels en sont les public(s) cible(s) ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation du projet ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quelle est la date de mise en oeuvre prévue ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quels sont les indicateurs et les méthodes d'évaluation prévus pour le projet ?
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________________________________________________________________________________
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(1) Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente sur papier libre
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Budget prévisionnel du projet
Exercice de l'année 2012
CHARGES
MONTANT (1)
PRODUITS
Charges directes affectées au
projet
Ressources directes affectées au
projet
Achats
Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
MONTANT (1)
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
Services extérieurs
Subventions d'exploitation
Entretien et réparation
Etat (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Assurance
Documentation
Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
Région(s) :
Commune(s) :
Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes
Charges de personnel
Rémunération des personnels
Charges sociales
Autres charges de personnel
Autres produits de gestion
courante
Produits financiers
Autres charges de gestion
courante
Charges financières
Charges exceptionnelles
Dotation aux amortissements
Reprises sur amortissements et
provisions
Charges indirectes affectées au
projet
Ressources indirectes affectées au
projet
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
(1) Ne pas indiquer les centimes d'euros
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Attestation sur l'honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée.
Je soussigné(e) :
responsable de la structure privée,

certifie que la structure privée est régulièrement déclarée,

certifie que la structure privée est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements corresponds,

certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics,

m'engage à fournir rapidement à la Direction Régionale des Affaires Culturelles, Service Livre
et Lecture, le montant de la subvention effectivement accordée par les autres financeurs publics.

demande une subvention de :

précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal
suivant :
Code banque /
établissement
Fait à
€
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB/RIP
le
Signature et cachet
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