Dossier de demande de subvention 2017 pour les entreprises

directi
on
région
ale
des
affaire
s
culture
lles
de Normandie
Entreprises privées
DEMANDE DE SUBVENTION 2017
Ce dossier est à retourner impérativement
avant le 31 Décembre 2016
Il doit être adressé à :
Monsieur le Directeur régional des affaires culturelles de Normandie
13 bis rue St Ouen
14052 CAEN CEDEX 4
Nom et cachet de l'entreprise :
Cocher la case correspondant à votre situation :
 première demande
   renouvellement d’une demande

Constitution du dossier de demande de subvention
Liste des pièces à fournir
Pour toute demande
 Formulaire de demande de subvention « Entreprises privées »
 Lettre de demande de subvention signée
 Descriptif détaillé du projet
 Budget prévisionnel du projet
 Budget prévisionnel global de l'entreprise pour l'année en cours
 Statuts ou extrait KBIS de moins de 3 mois
 N° SIRET
 Relevé d'identité bancaire
Pour un renouvellement de demande de subvention vous
devez également fournir
 le compte rendu financier de l'opération financée l'année précédente
 le compte rendu qualificatif et quantitatif de cette opération.
 Les comptes certifiés de l'année N-1
(1) : La participation du Ministère de la Culture et de la Communication – DRAC de Normandie devra être
mentionnée sur les ouvrages édités, sur tout document de valorisation des projets (affiche, plaquette...) avec le logo
du ministère, ou lors de toute information (presse écrite, radio, télévision). Nous vous remercions de contacter la
cellule communication de la DRAC au 02 31 38 39 61 (site de Caen) et au 02 32 10 71 03 (site de Rouen).
Présentation de la structure privée

Identification de la structure privée
Nom de la structure privée : _________________________________________________________
Objet : __________________________________________________________________________
Adresse du siège social : ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Adresse de l'établissement : _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Téléphone : _____________________ Portable: ________________________
Courriel : ____________________________________________________________________
Adresse du site Internet : ___________________________________________________________
Numéro de SIRET : _______________________________________________________________
Adresse de correspondance, si différente :______________________________________________
________________________________________________________________________________
Identification du (de la) responsable de la structure privée
Nom : ____________________________________ Prénom : ______________________________
Fonction : _______________________________________________________________________
Téléphone : _____________________ Portable : ________________________
Courriel: ____________________________________________________________________
Identification de la personne chargée du suivi administratif du dossier de
subvention (en cas de besoin pour des renseignements administratifs complémentaires)
Nom : ____________________________________ Prénom : ______________________________
Fonction : _______________________________________________________________________
Téléphone : _____________________ Portable : ________________________
Courriel : ____________________________________________________________________
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Budget prévisionnel global

de la structure privée
Ce document peut être établi sur papier libre
Exercice 20....
Date de début : …............................Date de fin : …............................
Dans le cas où l'exercice de la structure privée est différent de l'année civile,
il vous appartient de préciser les date de début et de fin d'exercice.
CHARGES
MONTANT (1)
PRODUITS
MONTANT (1)
Achat
Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
Achats d'études et de prestations de
services
Prestations de services
Achats non stockés de matières et de
fournitures
Ventes de marchandises
Fournitures non stockables (eau,
énergie)
Produits des activités annexes
Fournitures d'entretien et de petit
équipement
Autres fournitures
Services extérieurs
Subventions d'exploitation
Sous-traitance générale
Etat (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Divers
Région(s) :
Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Département :
Publicité, publication
Déplacements, missions
Commune(s) :
Frais postaux et de télécommunications
Services bancaires, autres
Mécénat :
Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération
Produits financiers
Autres impôts et taxes
Charges de personnel
Produits exceptionnels
Rémunération des personnels
Charges sociales
Reprises sur amortissements et
provisions
Autres charges de personnel
Autres charges de gestion
courante
Transfert de charges
Charges financières
Charges exceptionnelles
Dotation aux amortissements
(provisions pour renouvellement)
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
 Ne pas indiquer les centimes d'euros
Le budget doit être équilibré
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Description du projet
(une fiche par projet)
Personne chargée du projet
Nom : ____________________________________ Prénom : _____________________________
Fonction : ______________________________________________________________________
Téléphone : _____________________ Portable : ________________________
Courriel : ______________________________________________________________________
Présentation du projet
Intitulé de l'action (la présentation détaillée de l’action doit faire l’objet d’une notice jointe au
présent dossier) :
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nouveau projet Renouvellement d'un projet
Quels sont les objectifs du projet ?
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quel en est le contenu ?
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quels en sont les public(s) cible(s)
?_____________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_
Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation du projet ?
______________________________________________________________________________
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