VGM à 108 fl (macrocytose >100fl)

Francis Le May
2éme anne IFSI
Module psyIII
CAS CONCRET DE PARANOIA
Rappels
Biologie
VGM :
Le volume globulaire moyen ou VGM est une valeur biologique rendant compte de la taille
des globules rouges. Il se mesure lors d'une prise de sang sur l'hémogramme ou numération
sanguine. La valeur du VGM permet souvent de poser le diagnostic étiologique de l'anémie.
VGM (L) = Hématocrite (nombre compris entre 0 et 1) / Nombre de Globules Rouges par litre
Le VGM, généralement exprimé en femtolitres (fL=10^ -15L), est donc le volume moyen des
globules rouges.
Le calcul du VGM est le résultat de l'hématocite divisé par le nombre de globule rouge.
Sa valeur moyenne est d'environ 82 à 98 fL (de 74 à 91 fL chez l'enfant).



VGM > 100 fL : caractère macrocytaire : érythrocytes de grande taille
VGM < 80 fL : caractère microcytaire : érythrocytes de petite taille
Sinon VGM normocytaire (isocytose).
Le VGM peut augmenter (macrocytose) chez certains patients qui ont une carence en
vitamine B12 et/ou folates, des troubles de la lignée érythroblastique ou une imprégnation
alcoolique. A l'inverse, une carence en fer provoque une baisse du VGM (microcytose) et une
anémie ferriprive microcytaire. (Ici la VGM est 108 fl)
Gamma glutamyl transpeptidase
a -GT est une enzyme qui existe au niveau de nombreux organes. Sa production par
l'organisme est augmentée par l'alcool et son dosage peut être utile dans la détection de
l'alcoolisme.
Valeurs normales
Si dosage effectué à 37°C (valeurs plus basses si dosage effectué à 30°C) :
Homme : 7 - 40 UI /l
Femme : 7 - 28 UI /l
Enfant (4/14 ans) : 5 - 20 UI /l
Si les taux sont supérieurs à 2 fois la normale, c'est un signe d'imprégnation alcoolique. Lors du
sevrage, les taux diminuent de 50% en 8 à 10 jours. (ici -GT = 640 soit plus de 10 x la normale)
Magnésémie
Définition Le magnésium est un des cations principaux contenu dans le milieu intracellulaire.
Il intervient dans la bonne marche des enzymes de l’organisme.
On distingue :


le magnésium sérique ; il se trouve dans le sérum.:
magnésium érythrocytaire (taux de magnésium dans les globules rouges d’où le
terme), son taux est 3 à 4 fois plus élevé que le magnésium sérique.
Valeurs normales :
Magnésium sérique : 0,7 à 0,9 mmol/l, soit 1,4 à 1,8 mEq/l, soit 17 à 22 mg/l(2).
Magnésium érythrocytaire : 2 à 3 mmol/l(2), soit 48 à73 mg/l
Variations pathologiques
L’hypermagnésémie se voit dans le diabète acidocétosique non traité et dans l’insuffisance
rénale aiguë.
L’hypomagnésémie se manifeste dans les troubles digestifs et nutritionnels sévères, chez les
alcooliques entre-autres et dans les troubles cardiaques sérieux.
Celle-ci est présente dans l’hyperthyroïdie et le syndrome de Conn. (ici hypomagnésémie à 13
mg/l)
Pharmacologie
Tercian
Classe thérapeutique
Neuroleptique et antidépresseur de la famille des phénothiazines
Indications
TERCIAN est utilisé dans certaines maladies psychiatriques (psychoses aiguës ou chroniques,
schizophrénie), et pour combattre l'agressivité. Il est également utilisé dans les dépressions
sévères.
Effets secondaires
Les effets indésirables à risque vital de TERCIAN sont les suivants : syndrome malin des
neuroleptiques se manifestant par une raideur musculaire, fièvre, troubles de l'humeur,
transpiration, arythmie (irrégularités du rythme cardiaque) et variations de la pression
artérielle.
il n'est pas rare d'observer des spasmes et une instabilité de la face et du cou, tremblements,
troubles de l'accommodation, rétention d'urines, constipation, troubles des règles,
impuissance, hypertrophie des seins, sécrétion lactée, prise de poids, photosensibilisation
(sensibilité particulière aux rayons du soleil), allergie cutanée.
Aotal
Classe thérapeutique
Sevrage alcoolique
Indications
AOTAL est utilisé pour aider les personnes dépendantes de l'alcool à s'abstenir de boire.
Effets secondaires
AOTAL est susceptible d'entraîner des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs
abdominales) et des troubles cutanés (prurit, ...).
Vit B1-B6
La carence en vitamine B1 et B6 reste théoriquement associée à un alcoolisme chronique. il
importe de souligner que plusieurs de ces complications doivent être prévenues en assurant un
complément en vitamines notamment B1 chez un patient alcoolique et dénutri. Il est
nécessaire chez tout patient alcoolique hospitalisé de prescrire un supplément vitaminique
B1,B6, B12, folates et PP.
Hydratation
Les études IRM ont recherché des lésions cérébrales et des troubles de l'hydratation cérébrale
chez des consommateurs excessifs chroniques.
La première étude IRM conduite chez ce type de patients a montré que l'eau cérébrale
diminue lors de l'intoxication alcoolique et augmente au moment du sevrage (Besson et coll.,
1981). Une étude du temps de relaxation T1, reflet de l'état d'hydratation des tissus, et qui
augmente avec le degré d'hydratation tissulaire, a montré une chute très précoce de l'eau
cérébrale immédiatement après la cessation de la boisson, ce qui serait peut-être en rapport
avec un rebond d'activité de la vasopressine, puis un retour à la normale après deux semaines
d'abstinence (Smith et coll., 1988).
Valium
Classe thérapeutique
Anxiolytique de la famille des benzodiazépines
Indications
VALIUM est utilisé pour traiter l'anxiété, l'angoisse, et éventuellement dans le sevrage
alcoolique. En solution buvable, il peut aussi être employé chez l'enfant pour prévenir les
convulsions dues à la fièvre.
Effets secondaires
Il n'est pas rare de constater l'apparition de sensations ébrieuses, de somnolence ou d'amnésie.
Cas concret
En poste de 8H30 à 17H :
Traitement :
8H30------------------------------------------------------------------17H
Traitement
Tertian® (si agitation)
Aotal®
Vit B1-B6
Hydratation 3L/J
Valium®
Matin
Midi
Soir
8H30 6 cp
8H30 2 cp
Stimulation à boire
de l’eau, jus de fruits,
…
8h30 10 mg
12H 2cp
Stimulation à boire
de l’eau, jus de fruits,
…
14H30 10 mg
16 H 2cp
Stimulation à
boire de l’eau, jus
de fruits, …
20H30 10 mg
Nuit
2H30 10 mg
Question 1
Définir les conditions administratives et médicales d’un HO.

la procédure courante (Art. L. 3213.1) nécessite un certificat médical circonstancié
par un psychiatre n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le patient. Au vu de
ce certificat, le préfet de police à Paris et les préfets dans les départements prononcent
par arrêté cette hospitalisation.

Toutefois, dans le cas d’un danger imminent pour la sûreté des personnes, (Art. L.
3213.2), l’hospitalisation d’office peut être décidée par les commissaires de police à
Paris ou les maires dans les autres départements au vu d’un avis médical (et non pas
un certificat). Dans ce cas, le préfet en est informé dans les 24 heures et statue sans
délai. Faute de décision préfectorale, ces mesures provisoires sont caduques au bout de
48 heures.
L’hospitalisation d’office (HO) :
 concerne les malades mentaux compromettant l’ordre public et la sécurité des
personnes. Il s’agit alors d’une mesure administrative prise par le préfet du
département (préfet de police à Paris).
Deux procédures sont possibles :
 la procédure courante,le médecin rédige un certificat médical circonstancié et le préfet
prononce, au vu de celui-ci, l’hospitalisation d’office. Un médecin de l’établissement
ne peut pas être certificateur. (cf certificat HO)
 dans la procédure d’urgence, en cas de danger imminent, pour la sûreté des personnes,
le médecin atteste de la dangerosité du patient et le maire peut alors prendre des
mesures d’urgence. (le patient a fait une tentative de meutre)

La loi du 4 mars 2002 subordonne l’hospitalisation d’office à trois conditions :
l’existence d’un trouble mental, la nécessité de soins de ce trouble, et une atteinte
grave à l'ordre public.


Le maire de la commune et les commissaires de polices des grandes métropoles
signent un arrêté provisoire sur lequel le préfet statue sous 24 heures. Faute de
confirmation préfectorale, l’arrêté provisoire du maire ou du commissaire de police est
caduque au bout de 48 heures.
Un certificat immédiat est établi dans les 24 heures par le psychiatre de l’établissement
hospitalier, constatant la pathologie et justifiant l’hospitalisation ; un certificat
confirme la nécessité du placement tous les 15 jours.
La sortie est prononcée après arrêté préfectoral abrogeant l’HO.
Une forme particulière d’HO est celle qui découle d’un non lieu judiciaire après application
de l’article 122-1 du Code pénal qui établit l’irresponsabilité pénale. Dans ce cas la sortie ne
peut être prononcée par le préfet qu’après deux expertises indépendantes et convergentes.
Question n°2
Argumentez le choix thérapeutique :
Le patient est en sevrage alcoolique : pourquoi ? il s’agit d’un patient alcoolique chronique :




Entré en hospitalisation avec 3g10 d’alcool dans le sang
VGM à 108 fl (macrocytose >100fl)
Gamma glutamyl transferase à 640 –plus de dix fois la normale : 7 – 40 UI/l)
Magnésie à 13
Donc les traitements suivants on été prescrit par le médecin !


Isolement : patient particulièrement dangereux
Injection de Tertian® si particulièrement agité
o Classe thérapeuthique :
Neuroleptique et antidépresseur de la famille des phénothiazines
o Indications
IndicationsTERCIAN est utilisé dans certaines maladies psychiatriques
(psychoses aiguës ou chroniques, schizophrénie), et pour combattre
l'agressivité. Il est également utilisé dans les dépressions sévères.
Le patient est
 prostré,
 taciturne
 présente un oméga à la ride du lion
 dit « qu’il n’est pas à sa place »
 il se prétend être victime de provocation
 il vient de faire une tentative de meutre, …
 IL est entré en hospitalisation avec 3g10
 Il va se trouver en état de sevrage …
Il présente donc des risques d’agitation, d’agressivité.

Aotal 6cp/j
o Classe thérapeutique
Sevrage alcoolique
o indications
AOTAL est utilisé pour aider les personnes dépendantes de l'alcool à s'abstenir de
boire.
Le Patient est , et c’est démontré par les résultat du BS, un patient alcoolique chronique, il
aura donc besoin d’aide pour la période de sevrage, entre autre l’Aotal®.

Vit B1 – B6
L'alcool a comme autre particularité de détruire les neurones soit directement lors de
l'absorption de doses massives, soit en empêchant l'absorption digestive des vitamines
B. Les neurones ayant absolument besoin de ces vitamines pour vivre, il y a mort
neuronale.
Cette mort neuronale se traduit par trois grands types de symptômes:
-des troubles définitifs de l'équilibre, la personne reste "ébrieuse " à vie du fait de
lésions situées au niveau du cervelet (ataxie) et des nerfs périphériques (polynévrite).
-des troubles de la mémoire des faits immédiats, la personne devient définitivement
incapable de mémoriser les faits récents, tout en gardant intact les faits anciens. Cela
est dû à des lésions de la région hippocampique du cerveau.
-des troubles démentiels plus généraux, liés à des atteintes moins localisées du cortex.

Hydratation 2 à 3l/j
L’alcool ayant peu à peu pris la place de l’eau dans l’organisme, il est important de surveiller
une bonne réhydratation en eau (2 à 3l/jour) en eau, jus de fruits,… afin d’éviter les
complications lié au sevrage telles que les crise d’épilepsie.

Valium ® 10 mg 4x/j
Classe thérapeutique
Anxiolytique de la famille des benzodiazépines
Indications
VALIUM est utilisé pour traiter l'anxiété, l'angoisse, et éventuellement dans le sevrage
alcoolique.
L’utilisation des psychotropes comme les benzodiazépines (BZD) sont des traitements de
première intention lors d’un sevrage alcoolique réduisant l'incidence et la sévérité du
syndrome de sevrage, des crises comitiales et du DT.
Les BZD à demi-vie longue comme le diazépam (VALIUM) préviennent mieux les crises
comitiales, mais présentent un risque accru d'accumulation en cas d'insuffisance
hépatocellulaire. L'oxazépam (SERESTA) a alors un intérêt particulier du fait d'un
métabolisme non modifié. Les BZD à demi-vie brève présentent un potentiel d'abus plus
élevé.
Prescription de doses réparties sur 24 heures :
diazépam , un comprimé à 10 mg toutes les 6 heures pendant 1 à 3 jours puis réduction
jusqu'à l'arrêt en 4 à 7t jours,
ou : diazépam 6 comprimés à 10 mg le premier jour et diminution d'un comprimé chaque jour
jusqu'à arrêt.
Question N°3
Expliquer le conflit psychique de Mr R
La paranoia de Mr R est à thématique délirante se manifestant par des délires paranoïaque de
persécution, de complot, de préjudice, de jalousie.
Mr R , est méfiants avec tous, collaborateur, famille, directeur, et sa mégalomanie caractérisée
ici par une « faille narcissique » et majoré par « un poste à responsabilité » ne supportant pas
la contradiction et entrainant des conflits avec ses collaborateurs.
Celle-ci s’est d’ailleurs manifestée lors de la « rencontre avec son voisin et son chef qui
« n’ont rien voulu entendre à ses arguments »
Cette situation conflictuelle avec sa famille, amis, collaborateurs a eu pour conséquence un
isolement total entrainant cette sensation de complot, de malveillance, qu’il ressent. « Son
hospitalisation en est une preuve de plus puisque son employeur n’aura plus à lui payer sa
retraite. »
Il a probablement voulu soulager sa souffrance en utilisant le « médicament alcool » qui n’a
fait que majorer sa psychose paranoïaques en inhibant l’action du « surmoi » et du « réel » en
lui faisant ainsi perdre encore plus pied avec la réalité.
Question n°4
Expliquer à Mr R. l’article 122-1 du code pénal.
Que dit cet article ?
L’hospitalisation d’office (HO) : concerne les malades mentaux compromettant l’ordre public
et la sécurité des personnes. Il s’agit alors d’une mesure administrative prise par le préfet du
département (préfet de police à Paris). Deux procédures sont possibles :

dans la procédure courante le médecin rédige un certificat médical circonstancié et le
préfet prononce, au vu de celui-ci, l’hospitalisation d’office. Un médecin de
l’établissement ne peut pas être certificateur. (cf certificat HO)

dans la procédure d’urgence, en cas de danger imminent, pour la sûreté des personnes,
le médecin atteste de la dangerosité du patient et le maire peut alors prendre des
mesures d’urgence.
La loi du 4 mars 2002 subordonne l’hospitalisation d’office à trois conditions : l’existence
d’un trouble mental, la nécessité de soins de ce trouble, et une atteinte grave à l'ordre public.
Le maire de la commune et les commissaires de polices des grandes métropoles signent un
arrêté provisoire sur lequel le préfet statue sous 24 heures. Faute de confirmation préfectorale,
l’arrêté provisoire du maire ou du commissaire de police est caduque au bout de 48 heures.
Un certificat immédiat est établi dans les 24 heures par le psychiatre de l’établissement
hospitalier, constatant la pathologie et justifiant l’hospitalisation ; un certificat confirme la
nécessité du placement tous les 15 jours.
La sortie est prononcée après arrêté préfectoral abrogeant l’HO.
Une forme particulière d’HO est celle qui découle d’un non lieu judiciaire après application
de l’article 122-1 du Code pénal qui établit l’irresponsabilité pénale. Dans ce cas la sortie ne
peut être prononcée par le préfet qu’après deux expertises indépendantes et convergentes.
-
la procédure courante (Art. L. 3213.1) nécessite un certificat médical circonstancié
par un psychiatre n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le patient. Au vu de
ce certificat, le préfet de police à Paris et les préfets dans les départements prononcent
par arrêté cette hospitalisation.
-
Toutefois, dans le cas d’un danger imminent pour la sûreté des personnes, (Art. L.
3213.2), l’hospitalisation d’office peut être décidée par les commissaires de police à
Paris ou les maires dans les autres départements au vu d’un avis médical (et non pas
un certificat). Dans ce cas, le préfet en est informé dans les 24 heures et statue sans
délai. Faute de décision préfectorale, ces mesures provisoires sont caduques au bout de
48 heures.
Dans la situation de Mr. R., la dangerosité a été retenu au vu de la tentative de meutre
perpétrée à l’encontre de son voisin et de son chef.
Il a été établit « l’irresponsabilité pénale » ce qui n’entrainera pas Mr. R. devant une cours
d’assise, mais son placement en Hospitalisation d’office (HO) couvert par l’article L 3213-1
nécessitant un certificat médical circonstancié fait par un médecin psychiatre n’appartenant
pas à l’établissement. Dans cette établissement des soins lui seront prodigués et lui laisse
espérer une sortie prononcée par le Préfet au vu de deux expertises indépendantes et
convergentes.
Question n°5
Identifiez les pb de santé de Mr .R et le projet des soins correspondants
Rappel :
Art R 311-5 du code de la santé publique concernant le rôle propre infirmier
Art R 311-7 du code de la santé publique concernant le rôle en collaboration
Article R 4311-6: nouvel article précisant le rôle propre particulier à la santé mentale."Dans le
domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R 4311-5,
l'infirmier ou infirmière accomplit les actes suivants: 1) Entretien d'accueil du patient et de
son entourage; 2)Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe; 3)
Surveillance des personnes en chambre d'isolement ; 4)Surveillance et évaluation des
engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le
patient.", qui était référencé dans l'article 5 de l'ancien décret.
Deux pathologie dans la prises en charge de Mr R. sont a considérer :
-
l’alcoolisation de Mr. R est son sevrage
La psychose paranoïaque de Mr. R.
1°) Le sevrage alcoolique de Mr. R.
-1- Problèmes de santé






Risque de passage à l’acte
Risque de délirium Trémens
Pb d’altération de l’image de soi
Pb d’altération socioprofessionnelle
Risque infectieux
Risque d’altération du système nerveux (neuropathie)
A l’arrivée dans le service
 Examens :
o Urée => désordre électrolytique
o Iono
 Pose d’un cathéter : en cas de prescription d’une perfusion
-2- Hiérarchisation des problèmes
1- Risque de complication physique et psychique
lié au
 sevrage alcoolique (ou pb de manque lié à…)
Objectifs
 Prévenir et dépister les signes physiques de sevrage
 Dépister et prévenir les troubles hydroélectriques
 Dépister et prévenir les troubles psychiques (hallucination, agressivité, …)
Actions
 Observer le patient à la recherche de sueurs, de crampes, de nausées, ..
 Diplopie (vision trouble), RGO (Reflux Gastro Oesophagique)
Evaluation
2- Problème d’anxiété
Lié au
 syndrome alcoolique, à l’hospitalisation majoré par le sevrage, sa situation
sociale, le DC de son conjoint, son humeur dépressive
Se manifestant par
 des troubles du sommeil
 des palpitations
 des pleurs
 ses dires « je ne sers à rien, … »
Objectifs
 diminuer l’anxiété
 améliorer la qualité du sommeil
Actions







faire verbaliser la patiente sur son anxiété
sieste de moins d’une heure l’AM
éviter les excitants
Tisane le soir pour faciliter l’endormissement
Environnement de la chambre : baisser les volets, …
Observer le patient à la recherche de signes d’anxiété verbaux et non verbaux
Administrer le Traitement : Equanil et stilnox
Evaluation
3- Risque de déséquilibre hydro-électrique
Lié au
 Sevrage alcoolique
Objectifs
 Dépister et prévenir les troubles psychiques et les hallucinations
Actions
 Observer le patient à la recherche de crampes, sueurs, irritations,
 Prise de constante à la recherche de signe de DT
 Perfusion pour réhydratation et prévenir épilepsies et DT
 Hydratation en accord avec la prescription médicale : 2L/24H
 Mise en place d’une feuille de surveillance hydrique afin de quantifier la
boisson absorbée.
Evaluation
2°) La psychose paranoïaque