Angioplastie - Société Française de radiologie

SERVICE D’IMAGERIE VISCERALE ET VASCULAIRE
CHU de MARTINIQUE
Dr Mehdi LEBBADI, Dr Fanny ROUGET
Dr Jean-Vincent ZINK, Dr Isaure BIETTE
Un problème de santé publique
mondial
Patients diabétiques : 285
millions en 2010 (prévision
450 en 2025)
 1 million d’amputations par
an aux USA
 1 amputation chez les
patients diabétiques toute
les 30 secondes dans le
monde
 Coût (troubles trophiques
et amputations) : 17
milliards $ par an aux USA

Lepäntalo 1996
Roger 2008
Epidémiologie en Martinique
amputation chez le patient diabétique
Prévalence du diabète = 7,9
% (4,4 % en Métropole) ;
facteurs de risques associés
(HTA, insuffisance rénale)
 5 à 10% des diabétiques
seront victimes d’une
amputation ; 85 % précédée
par une plaie
 Amputation = 200/ an (9000
en Métropole)
 30 % des diabétiques sont
amputés avant 65 ans

Conséquences de l’amputation majeure
chez le diabétique
Amputation mineure (sous
l’articulation talo – crurale) : orteils,
trans métatarsienne, atypique
Amputation majeure (au dessus de
l’articulation talo – crurale) : trans
tibiale, trans fémorale
Mortalité (tournant
évolutif)
 Difficulté d’appareillage
 Désocialisation


Cout
Classifications
Leriche et Fontaine
Rutherford
HAS
1: abolition des pouls
2:
claudication
intermittente
a – légère
b – modérée à sévère
0
Asymptomatique
3: douleurs de décubitus
4: troubles trophiques
4
5 (perte mineure)
6 (perte majeure)
Ischémie d’effort
1
2 et 3
Ischémie critique ou
permanente
Chronique
Particularités chez le diabétique




Atteinte sous inguinale : artère
fémorale superficielle, artère
poplitée, artères de jambe+++
Pas de corrélation entre la
sévérité clinique et l’aspect en
imagerie (atteinte micro
circulatoire)
Patients âgés, co morbidité
(insuffisance rénale, HTA)
Risque amputation plus
élevée si infection associée
Ischémie critique
diagnostic positif
douleurs de décubitus depuis plus de
14 jours et/ou trouble trophique
• Index de pression systolique <0,9 (> 1,3
si médiacalcose)
• Echo-doppler des membres inférieurs
• TcPO2 < 30 mmHg +++
Caselli A et al. Diabet Med 2005
Intérêts de la revascularisation
Directs :
 Permettre la cicatrisation, diminuer les
douleurs et éviter une amputation
majeure
Indirects :
 Diminuer la mortalité
 Diminuer le coût pour la société
Quelle imagerie pré thérapeutique
Echo doppler
•
Avantages
– Pas d’injection de produit de
contraste
– Disponibilité
– Étude morphologique et
dynamique
– Calcul des IPS+++
•
Limites
– Opérateur dépendant
– Stent mal analysé
– Etude du réseau distal difficile
Angioscanner
•
Avantages
– Etude de la paroi artérielle
– Etude des calcifications
•
Limites
– Fonction rénale, diabète
– Etude du réseau distal
difficile
AngioIRM
•
Avantages
– Pas d’injection de PDC iodé
•
Limites
– Faible disponibilité (retarde le
traitement)
– Stent = vide de signal
– Etude du réseau distal difficile
Prise en charge type
The sooner, the better… et le moins invasif possible
Evaluation du trouble trophique (parage,
débridement, amputation d’orteil si nécessaire)
 Evaluation du risque d’amputation (mineure ou
majeure)
 Programmation de l’hospitalisation (2-3 jours) ou
hospitalisation d’emblée (infection, Rutherford 6)


Echo doppler, TcPO2 avant intervention

Bilan pré opératoire simple (TP, NFS, créatinémie)

Relais AVK – héparine (but TP > 70%), pas d’HPBM
la veille, pas d’arrêt des anti plaquettaires
Intervention type

À jeun (sauf traitement usuel), protocole d’hydratation adaptée, arrêt
des biguanides

Bloc de Radiologie Interventionnelle

Environnement stérile, anesthésie locale xylocaïne, protoxyde d’azote
(Kalinox®)

Ponction artérielle fémorale antégrade côté symptomatique,
artériographie (qualité du flux entrant et du flux sortant)

Franchissement des sténoses, recanalisation des occlusions puis
angioplastie +- stent = rétablir un flux continu jusqu’au pied

Compression manuelle + pansement compressif (ou système de
fermeture artérielle si > 6 F, anticoagulants)

Héparine intra artérielle puis double anti plaquettaire

Tous les cas sont présentés en staff vasculaire, après l’intervention
Mesures associées

Soins locaux, débridement des tissus
nécrotiques, décharge

Prise en charge du diabète et de ses
complications

Prise en charge des autres FDRCV
Combien d’artères faut il
revasculariser ? Lesquelles ?
Le plus possible
Artère tibiale > fibulaire
Peregrin JH et al.
Cardiovasc Intervent Radiol 2011
Concept de l’angiosome
revasculariser la bonne artère…
Neville et al.
Ann Vasc Surg. 2009
La boite à outils









Introducteurs 4 à 7 F, court (11 cm) et long (23, 45 et 60 cm)
Pedal access® ou aiguille Chiba 20 G (accès pédieux)
Cathéter angulé mono perforé 4 et 5F
Cathéter de support
Cathéter guide de 5 à 8 F
Guides hydrophiles et téflon 0.35
Guides hydrophiles et métallique 0.14 et 0.18
Guides dédiés CTO (chronic total occlusion) 0.14 et 0.18
(onéreux)
Système de ré entrée en vraie lumière (onéreux)
La boite à outils






Ballons d’angioplastie de 2 à 7 mm de diamètre et de 4 à
220 mm de longueur ; préférer ballon court si occlusion
chronique pour franchir
Ballons à élution médicamenteuse : cher et non remboursé
(patient « jeune », re sténose précoce)
Stent « nu » : 3 à 7 mm, auto expansif ou sur ballon
Stent à élution médicamenteuse : artère fémorale
superficielle (remboursé) > artères de jambe (non
remboursé)
Stent couvert (en cas de complication)
Système de fermeture artérielle
Nos recettes (« recet pays nou »)
Choix du matériel
Sténoses fémorales superficielles

Intro 6 F court antégrade

-

-
-
Procédure standard :
guide hydrophile J soft et
ballon d’angioplastie ou
cathéter angulé,
franchissement en vraie
lumière
échange pour guide teflon
après franchissement
Angioplastie par ballon de
5, 6 ou 7 mm en fonction
du diamètre de référence
puis stent auto expansible
-
-
Cas particuliers :
Si difficulté de
franchissement du guide =
utilisation d’un guide 0.18
ou 0.14
Si difficulté de
franchissement du
cathéter = utilisation d’un
cathéter de support
En cas de re sténose sur
stent : discuter stent ou
ballon à élution
médicamenteuse
Douleurs de décubitus
sténoses de l’artère fémorale
superficielle moyenne
Résultats après angioplastie
et stent
Choix du matériel
Occlusion fémorale superficielle

Intro 6 F court antégrade

Cas particuliers :

Procédure standard :
guide hydrophile J stiff et
ballon d’angioplastie ou
cathéter angulé
franchissement en vraie
lumière ou en sous intimal (en
évitant de disséquer au delà
de la fin de l’occlusion)
échange pour guide teflon
après franchissement
Angioplastie par ballon de 5,
6 ou 7 mm en fonction du
diamètre de référence puis
stent auto expansible
-
Si difficulté de franchissement
du cathéter = utilisation d’un
cathéter de support
Si difficulté de re sortie en
vraie lumière = changement
de cathéter angulé,
angioplastie en fausse
lumière (déchire intima),
matériel spécifique de ré
entrée (onéreux)
En cas de re sténose sur
stent : discuter stent ou ballon
à élution médicamenteuse
-
-
-
-
-
Recanalisation
et stenting
Plaie infectée orteils
droits
occlusion de l’artère
fémorale superficielle
Cas particuliers
atteinte fémorale superficielle
Cross-over
sténose/occlusion poplitée

Mêmes procédures

Angioplastie simple+++



Stent en dernière intention
(auto expansible, souple,
nitinol)


lésion du 1/3 proximal de
l’artère fémorale
superficielle
patient obèse
sous anti coagulants
6F 45 ou 60 cm
rétrograde contro latéral
et cross over (sonde
cobra ou pig tail)
Choix du matériel
Sténoses sous le genou


Intro 4 F court ou 5 F 23 cm
antégrade

Cas particuliers :
-
Si difficulté de franchissement
du guide = changement de
guide ou de cathéter
Si difficulté de franchissement
du cathéter = utilisation d’un
cathéter de support
En cas persistance d’une
sténose significative ou de
complication occlusive
(dissection, thrombose) :
stent
Procédure standard :
-
-
-
guide 0.14 ou 0.18 et ballon
d’angioplastie low profile ou
cathéter angulé
franchissement en vraie
lumière
Angioplastie par ballon de 2,
3 ou 4 mm en fonction du
diamètre de référence
-
Plaie face interne pied
sténose rétro malléolaire
Angioplastie simple
Choix du matériel
Occlusion sous le genou


-
-
-
Intro 4 F court ou 5 F 23
cm antégrade
Procédure standard :
guide 0.14 ou 0.18 et
ballon d’angioplastie low
profile ou cathéter angulé
franchissement en vraie
lumière ou en sous intimal
(en évitant de disséquer
au delà de la fin de
l’occlusion)
Angioplastie par ballon de
2, 3 ou 4 mm en fonction
du diamètre de référence

-
-
-
Cas particuliers :
Si difficulté de
franchissement du guide =
changement de guide ou
de cathéter
Si difficulté de
franchissement du
cathéter = utilisation d’un
cathéter de support
En cas persistance d’une
sténose significative ou de
complication occlusive
(dissection, thrombose) :
stent
Plaie face plantaire 1er orteil
Recanalisation
et angioplastie tibiale postérieure
Plaie face dorsale du pied
Recanalisation
et angioplastie tibiale antérieure
Plaie face latérale
du pied
Flux sortant
fibulaire
Sténoses
résiduelles après
2 angioplasties
Stent
Plaies de la face plantaire et dorsale des 4
derniers orteils gauches, surinfection.
Recanalisation et angioplastie
des 3 axes de jambe
En cas d’échec de la voie antégrade
Voie poplitée






Après échec de recanalisation de l’artère
fémorale superficielle
Patient en procubitus
Ponction de l’artère poplitée (sous
échographie)
Introducteur 4F, franchissement de
l’occlusion
Changement pour un introducteur 6 F,
angioplastie et stent
Compression manuelle
a
b
a- Occlusion de l’artère fémorale superficielle droite, flux sortant poplité (flèche)
b- Echec de recanalisation antégrade. Le guide ne ressort pas en “vraie lumière” (flèche)
Recanalisation, angioplastie et et stent par voie poplitée rétrograde
Téléphérique trans stent







Après échec de recanalisation d’un stent occlus
Nécessité d’un flux en distalité du stent
Ponction du stent (aiguille 20 à 22G) sous
échographie et/ou scopie et injection test
Guide 0.18 ou 0.14 + ballon low profil ou cathéter de
support, franchissement rétrograde de l’occlusion
Récupération du guide par l’introducteur
Echange par voie antégrade et procédure
« classique »
Compression du point de ponction intra stent par
angioplastie à faible pression
Occlusion d’un stent AFS, échec antégrade
Ponction intra stent et récupération voie antégrade
Téléphérique fémoro-distal
« Safari »
Après échec de recanalisation des artères de
jambe
 Nécessité d’un flux distal de qualité suffisante
 Ponction artérielle distale rétrograde (aiguille 20 à
22G) sous échographie et/ou scopie (road map,
calcifications) et injection test
 Mêmes étapes que le téléphérique intra stent ou
angioplastie par voie rétrograde sans téléphérique
(ballons ultra low profile)

Trouble trophique bord latéral pied
gauche ; échec de la voie antégrade
Recanalisation angioplastie puis stent
Ponction tibiale postérieure distale rétrograde
Technique « Safari ». Récupération voie antégrade
« Loop technique »
Après échec de recanalisation des artères de
jambe par voie antégrade
 Nécessité d’une arcade plantaire ou d’une
collatérale de qualité suffisante
 Cathétérisme de l’arcade ou de la collatérale puis
de l’artère cible de manière rétrograde
 Franchissement et angioplastie d’emblée ou 2
guides en « kissing » voir 2 ballons pour déchirer
l’intima

Occlusion proximale tibiale postérieure et fibulaire
“loop technique”
Pas de flux sortant…
pas de revascularisation
 Cure d’analogue de la
prostacycline ?

Brass EP et al
J Vasc Surg 2006

Cellules souches ?
Tateishi-Yuyama E et al
Lancet 2002
Ischémie d’effort
Traitement
endovasculaire si
réponse au traitement
médical, correction des
FDRCV et exercice
insuffisant / pontage
chirurgical si traitement
endo vasculaire
impossible
TASC II 2004
Ischémie critique

Revascularisation (pas de détail dans
TASCII)

Pas de recommandation pour les
lésions sous le genou
TASC A, B, C : endovasculaire
 TASC D : pontage

Angioplastie sous le genou vs pontage distal : Pas d’étude prospective randomisée
Etude BASIL (Bypass versus Angioplasty in
Severe Ischemia of the Leg )
452 patients en ischémie critique
 40 % diabétiques, 1/3 fumeur
 chirurgie : 1/3 pontage fémoro poplité, ¾ veineux
 Angioplastie : 1 seule lésion traitée 70 %, pas de
stent
 Lancet 2005 : amputation et survie = pas de
différence significative en intention de traiter à 2
ans ; pontage veineux et ATP > pontage
prothétique
 Pontage si espérance vie « longue » et « bonne »
veine, sinon ATP

Résultats de la revascularisation
endovasculaire
Succès technique 93%, sauvetage de membre
84%, péjoratif si TASC D [1]
 Succès technique 95%, sauvetage de membre 86
%, péjoratif si dialyse, ischémie critique, mauvais
outflow [2]
 Sauvetage de membre 93% à 1 an, patients tous
diabétiques et BTK isolé [3]
 Taux de sauvetage de membre > perméabilité à
long terme ; re sténose++, traitements itératifs
possibles

1. Giles. J Vasc Surg 2008
2. Conrad. J Vasc Surg 2009
3. Ferraresi. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009
angioplastie ou stent d’emblée ?
Résultats identiques à long terme, pas
de supériorité du stenting sous le genou
 Cotation de l’acte CCAM et GHS
supérieur…
 Indication si sténose ou dissection
significative après angioplastie

ONEREUX, SUPERIORITE NON PROUVEE
Systèmes d’excision de plaque
cryoplastie
angioplastie au laser
Orbital artherectomy
Drug-Eluting Balloons

Paclitaxel : diminue
l’hyperplasie néo intimale
par inhibition des cellules
musculaires lisses de la
média

Re sténose < ATP
standard (27 vs 65%)

Sauvetage de membre =
96% à 1 an
Schmidt A et al. J Am Coll Cardiol 2011
Liistro F et al. the DEBATE BTK study
Drug-Eluting Stent

Paclitaxel, sirolimus,
erverolimus

AFS : DES > ATP et stent
nu à 4 ans pour
perméabilité, symptômes.
Dake M. et al J Endovasc Ther. 2011

BTK : DES > ATP et stent
nu pour perméabilité et
trouble trophique
Katsanos KN et al. CIRSE 2011
Stent bio absorbable

Etudes en cours
(ABSORB BTK)

Everolimus

Résorption en 2 ans
Conclusion
revascularisation des pieds en ischémie critique
But = éviter l’amputation
 A défaut, permettre une amputation mineure ou la cicatrisation après
amputation
 Revascularisation… au sein d’une prise en charge multi disciplinaire, globale
et optimisée du patient
 Revascularisation par voie endo vasculaire… d’autant plus que nos patients
sont « fragiles »
 Nouveaux outils = analyse coût/bénéfice et utilisation à définir

Points clés





Ischémie critique chez le patient diabétique = urgence
thérapeutique avec risque d'amputation d’autant plus qu’il co
existe une infection loco-régionale.
Traitement endo vasculaire = rétablissement d'un flux
continu jusqu'au pied pour éviter une amputation majeure
dans la plupart des cas.
Ponction artérielle antégrade ipsilatéral aux symptômes =
bilan diagnostic puis traitement endo vasculaire d’emblée
échec de la voie artérielle antégrade = voies rétrogrades
pour augmenter le succès des recanalisations
endovasculaires
Taux de sauvetage de membre par revascularisation
endovasculaire élevé moyennant une prise en charge
multidiscplinaire optimisée.
Et maintenant, quelques quizz
Dans le cadre de l’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs chez le patient diabétique :
Les douleurs de décubitus correspondent au
stade 3 de Leriche et Fontaine et 4 de
Rutherford.
B. L’ischémie critique correspond à une claudication
intermittente sévère.
C. Les examens d’imagerie non invasifs manquent
souvent de précision pour l’analyse du réseau
distal.
D. L’atteinte artérielle prédomine en sus inguinale.
E. Une amputation trans métatarsienne correspond
à une amputation majeure.
A.
Dans le cadre de l’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs chez le patient diabétique :
Les douleurs de décubitus correspondent au
stade 3 de Leriche et Fontaine et 4 de
Rutherford.
B. L’ischémie critique correspond à une claudication
intermittente sévère.
C. Les examens d’imagerie non invasifs manquent
souvent de précision pour l’analyse du réseau
distal.
D. L’atteinte artérielle prédomine en sus inguinale.
E. Une amputation trans métatarsienne correspond
à une amputation majeure.
A.
Après recanalisation endovasculaire d’une
occlusion de l’artère tibiale antérieure chez un
patient en ischémie critique :
A.
B.
C.
D.
E.
La perméabilité primaire est égale au taux
de sauvetage de membre.
La perméabilité secondaire est inférieure
au taux de sauvetage de membre.
Une ré intervention sur l’occlusion traitée
est impossible.
Une double anti agrégation plaquettaire
est souhaitable.
La mesure de la pression transcapillaire
en oxygène (TcPO2) est inutile.
Après recanalisation endovasculaire d’une
occlusion de l’artère tibiale antérieure chez un
patient en ischémie critique :
A.
B.
C.
D.
E.
La perméabilité primaire est égale au taux
de sauvetage de membre.
La perméabilité secondaire est inférieure
au taux de sauvetage de membre.
Une ré intervention sur l’occlusion traitée
est impossible.
Une double anti agrégation plaquettaire
est souhaitable.
La mesure de la pression transcapillaire
en oxygène (TcPO2) est inutile.
Chez un patient en ischémie critique, après
franchissement d’une sténose serrée de l’artère
tibiale postérieure par un guide métallique 0.18 :
Vous déployez un stent car ils possèdent une
perméabilité à long terme supérieure à
l’angioplastie simple.
B. Vous effectuez une angioplastie par ballon
« standard » de 8 mm.
C. Vous effectuez une angioplastie par ballon
« coupant » en première intention.
D. Vous effectuez une angioplastie par ballon « low
profil » de 3 mm.
E. Vous effectuez une angioplastie par ballon à
élution médicamenteuse car ils sont peu onéreux
et remboursés.
A.
Chez un patient en ischémie critique, après
franchissement d’une sténose serrée de l’artère
tibiale postérieure par un guide métallique 0.18 :
Vous déployez un stent car ils possèdent une
perméabilité à long terme supérieure à
l’angioplastie simple.
B. Vous effectuez une angioplastie par ballon
« standard » de 8 mm.
C. Vous effectuez une angioplastie par ballon
« coupant » en première intention.
D. Vous effectuez une angioplastie par ballon « low
profil » de 3 mm.
E. Vous effectuez une angioplastie par ballon à
élution médicamenteuse car ils sont peu onéreux
et remboursés.
A.