Présent dossier dûment rempli à retourner en

APPEL À PROJETS CONTRE LES DISCRIMINATIONS-ANNEE 2013
NOM DU PROJET ……………………………………………………………………………………………
ASSOCIATION ……………………………………………………………………………………
(Nom complet et sigle) :
………...……………………………………………………………………………………………
OBJET : ……………………………………………………………………………………………
ADRESSE DUSIEGE SOCIAL : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
CODE SIRET : (*) ………………………………………CODE A.P.E : ……………………………
TELEPHONE : …………………… FAX : …………………… MAIL : ………………………..
N° ENREGISTREMENT PREFECTURE : ……………………………………………………….
ADRESSE OU ENVOYER LA CORRESPONDANCE SI ELLE EST DIFFERENTE DU SIEGE :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
PORTEUR DU PROJET :
NOM ………………………… PRENOM …………………………….
ADRESSE ……………………………………………………………………………….
CP ………………………………………….. VILLE …………………………………
TEL : ………………………… PORTABLE : …………………………
MAIL : …………………………………………………………………………………………..
COMPOSITION DU BUREAU :
PRESIDENT
SECRETAIRE
TRESORIER
Nom
Préno
m
Tel
Mail
Adress
e
Montant sollicité :…………………………..€
Nombre de personnes impliquées dans le projet …………………………………………….
Nombre d’adhérents :……………………………………………………………………………
Affiliation :………………………………………………………………………………………..

PRESENTATION DE L’ACTION
Nom de l’action
Constats / Enjeux
Motivations
Objectifs
DESCRIPTIF
DU PROJET
DATE
LIEU
PUBLIC CIBLE
NOMBRE DE
PERSONNES
PREVUES
AIDE APPEL A
PROJETS
DEMANDEE
 1 000€  2 000€
Budget
Prévisionnel
PROJET
Budget
Prévisionnel
ASSOCIATION
Territoire d’intervention
 Action destinée à tous les quartiers de Poitiers
 Centre Ville
 Courronneries
 Pont Neuf
 Gibauderie
 Poitiers Ouest
 Poitiers Sud
 Saint Eloi,
Breuil Mingot
 Beaulieu
 Trois Cités
 Trois Quartiers

LE DOSSIER EST A CONSTITUER EN DEUX TEMPS :
 DEMANDE DE SUBVENTION AVANT LE 19 AVRIL 2013
- Présent dossier dûment rempli à retourner en format WORD
- Budget prévisionnel de l’action (une page, annexe 1)
- Montant du budget prévisionnel de l’association (à remplir dans le dossier)
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT SI LE DOSSIER EST RETENU PAR LE JURY:
- Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
- budget prévisionnel de votre association s’il n’a pas déjà été fourni, modèle annexe 2
REMARQUES IMPORTANTES :
(*) Pour recevoir une subvention, vous devez disposer d'un numéro SIRET. Si vous n'en avez pas, il vous faut en
faire la demande écrite auprès de la direction régionale de l'INSEE (33 rue Saget, 33 000 BORDEAUX, Tel. 05 57
95 04 00) en y joignant une copie de vos statuts et du journal officiel portant publication de la création de votre
association. Cette démarche est gratuite.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des subventions
des associations. Les destinataires des données sont la Direction Générale Adjointe Animation et Vie
Locale ainsi que les services financiers de la Ville de Poitiers. Conformément à la loi «informatique et
libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous
concernant, veuillez vous adresser à la DGA Animation et Vie Locale chargée du droit d'accès (05 49 41 92
83).
1 – S’il s’agit d’une première demande ou si des changements statutaires sont intervenus au cours de l’année
précédente, fournir obligatoirement les statuts de l’association, copie du récépissé de déclaration en Préfecture et
date de parution au Journal Officiel.
2 - Indiquer tout changement dans le titre, le siège social ou le compte bancaire ou postal de l’Association et
composition du bureau.
3 – Le dossier de demande de subvention doit être adressé en simple exemplaire à Monsieur le Maire de Poitiers -
Hôtel de Ville – BP 569 86021 POITIERS CEDEX accompagné d’un courrier signé par le Président de l’association
ou par courrier électronique aux adresses mail suivantes : subvention[email protected] ;
[e-mail]
4 - Les comptes de résultat et le rapport moral doivent être transmis au service concerné dès que les comptes sont
définitivement arrêtés et approuvés en Assemblée Générale et en tout état de cause avant le 30 juin de l’année en
cours. En l’absence de comptes normalisés, les éléments comptables et financier de l’année antérieure doivent
être joints (modèle en annexe 2).
5 - Indépendamment des renseignements devant figurer sur le présent imprimé, l’association a la faculté de joindre
toutes justifications à l’appui de sa demande de subvention.

ANNEXE 1
BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION PROPOSEE
>>> à retourner dès le dépôt de votre dossier de demande de subvention
Nom de l’association Année 2013
CHARGES
€
PRODUITS
€
1. ACHATS
Prestations de services
Matière et fourniture
1. RESSOURCES PROPRES
2. SERVICES EXTERIEURS
Location
Entretien
Assurances
2. SUBVENTIONS DEMANDEES
Ville
Dont Appel à Projets LCD 500 ou 1 000 €
Etat
Autres Collectivités locales
3. AUTRES SERVICES EXTERIEURS
Honoraires
Publicité
Déplacements, missions
3. AUTRES PRODUITS
4. CHARGES DE PERSONNEL
Salaires et charges
Frais généraux (diffusion, production)
5. AUTRES CHARGES
TOTAL
TOTAL

ANNEXE 2
>>> à retourner si votre association est soutenue dans le cadre de l’appel à projets
Eléments comptables et financiers de l’association de l’année antérieure
Nom de l’Association : Année :
En l’absence de comptes sociaux normalisés, les informations ci-dessous doivent être
renseignées par l’association.
Date de début de l’exercice : Date de fin de l’exercice :
L’exercice comptable, période sur laquelle sont établis les comptes sociaux, dure en principe 12
mois.
Montant de la trésorerie à la fin de l’exercice :
Le montant de la trésorerie s’établit en additionnant le montant de la caisse, les soldes
débiteurs ou créditeurs des comptes bancaires, des comptes sur livret ainsi que le montant des
valeurs mobilières de placement à la date de la fin de l’exercice.
Montant des créances à la fin de l’exercice :
Le montant des créances s’établit en additionnant les factures établies par l’association pour
des prestations se rattachant à l’exercice mais non encore recouvertes, les cotisations et les
subventions rattachées à l’exercice que l’association va recevoir de façon certaine.
Montant des dettes à la fin de l’exercice :
Le montant des dettes s’établit en additionnant les emprunts (bancaires ou autres) non encore
remboursés, les factures occasionnées par l’activité de l’association lors de l’exercice non
encore acquittées ou encaissées, les dettes sociales et fiscales.
Total des produits :
Ensemble des recettes de l’association rattachées à l’exercice.
Montant des ressources propres :
Cotisations, chiffre d’affaires, adhésions, produits financiers….
Montant des dons, subventions privées, mécénat, parrainage :
Montant des subventions publiques (les lister en les détaillant Etat, Région, Conseil
Général, …)
Dont montant subvention de Poitiers :
Total des charges : (dont salaires)
Ensemble des dépenses de l’association rattachées à l’exercice
Résultat de l’exercice :
Le résultat est la différence entre le total des produits et le total des charges
L’association bénéficie-t’elle d’aide non financière de la Ville
(matériel, personnel, autres…) oui  non 
dont occupation d’un local municipal oui  non 