DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE ANNEE 2013 ASSOCIATION …………………………………………………………………………………… (Nom complet et sigle) : ………...…………………………………………………………………………………………… OBJET : …………………………………………………………………………………………… ADRESSE DUSIEGE SOCIAL : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. CODE SIRET : (*) ………………………………………CODE A.P.E : …………………………… TELEPHONE : …………………… FAX : …………………… MAIL : ……………………….. N° ENREGISTREMENT PREFECTURE : ………………………………………………………. ADRESSE OU ENVOYER LA CORRESPONDANCE SI ELLE EST DIFFERENTE DU SIEGE : …………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………... CONTACT : NOM ………………………… TEL : ………………………… PRENOM ……………………………. PORTABLE : ………………………… MAIL : ………………………… COMPOSITION DU BUREAU : PRESIDENT Nom Prénom Tel Mail Adresse SECRETAIRE TRESORIER Montant sollicité :…………………………..€ Nombre d’adhérents :…………………………………………………………………………… Affiliation :……………………………………………………………………………………….. OBJET DE LA DEMANDE (joindre tout document utile pour développer les renseignements ci-dessous) - Présentation des activités de l’association : (ex : bulletin d’inscription et document de présentation des activités de l’association remis aux adhérents) - Public(s) visé : - Territoire d’intervention : (quartier, commune) PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT : Relevé d’Identité Bancaire (RIB) Le budget prévisionnel du projet (Modèle annexe 1) Le budget prévisionnel de votre association s’il n’a pas déjà été fourni (Modèle annexe 2) En cas de reconduction de projet, fournir le bilan de l’exercice précédent REMARQUES IMPORTANTES : (*) Pour recevoir une subvention, vous devez disposer d'un numéro SIRET. Si vous n'en avez pas, il vous faut en faire la demande écrite auprès de la direction régionale de l'INSEE (33 rue Saget, 33 000 BORDEAUX, Tel. 05 57 95 04 00) en y joignant une copie de vos statuts et du journal officiel portant publication de la création de votre association. Cette démarche est gratuite. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des subventions des associations. Les destinataires des données sont la Direction Générale Adjointe Animation et Vie Locale ainsi que les services financiers de la Ville de Poitiers. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DGA Animation et Vie Locale chargée du droit d'accès (05 49 41 92 83). 1 – S’il s’agit d’une première demande ou si des changements statutaires sont intervenus au cours de l’année précédente, fournir obligatoirement les statuts de l’association, copie du récépissé de déclaration en Préfecture et date de parution au Journal Officiel. 2 - Indiquer tout changement dans le titre, le siège social ou le compte bancaire ou postal de l’Association et composition du bureau. 3 – Le dossier de demande de subvention doit être adressé en simple exemplaire à Monsieur le Maire de Poitiers - Hôtel de Ville – BP 569 86021 POITIERS CEDEX accompagné d’un courrier signé par le Président de l’association ou par courrier électronique à l’adresse : [email protected]. 4 - Les comptes de résultat et le rapport moral doivent être transmis au service concerné dès que les comptes sont définitivement arrêtés et approuvés en Assemblée Générale et en tout état de cause avant le 30 juin de l’année en cours. En l’absence de comptes normalisés, les éléments comptables et financier de l’année antérieure doivent être joints (modèle en annexe 2). 5 - Indépendamment des renseignements devant figurer sur le présent imprimé, l’association a la faculté de joindre toutes justifications à l’appui de sa demande de subvention. ANNEXE 1 BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION PROPOSEE Nom de l’association CHARGES 1. ACHATS Année : € PRODUITS 1. RESSOURCES PROPRES Prestations de services Matière et fourniture 2. SERVICES EXTERIEURS 2. SUBVENTIONS DEMANDEES Location Ville Entretien Etat Assurances Autres Collectivités locales 3. AUTRES SERVICES EXTERIEURS 3. AUTRES PRODUITS Honoraires Publicité Déplacements, missions 4. CHARGES DE PERSONNEL Salaires et charges Frais généraux (diffusion, production) 5. AUTRES CHARGES TOTAL TOTAL € ANNEXE 2 Eléments comptables et financiers de l’association de l’année antérieure Nom de l’Association : Année : En l’absence de comptes sociaux normalisés, les informations ci-dessous doivent être renseignées par l’association. Date de début de l’exercice : Date de fin de l’exercice : L’exercice comptable, période sur laquelle sont établis les comptes sociaux, dure en principe 12 mois. Montant de la trésorerie à la fin de l’exercice : Le montant de la trésorerie s’établit en additionnant le montant de la caisse, les soldes débiteurs ou créditeurs des comptes bancaires, des comptes sur livret ainsi que le montant des valeurs mobilières de placement à la date de la fin de l’exercice. Montant des créances à la fin de l’exercice : Le montant des créances s’établit en additionnant les factures établies par l’association pour des prestations se rattachant à l’exercice mais non encore recouvertes, les cotisations et les subventions rattachées à l’exercice que l’association va recevoir de façon certaine. Montant des dettes à la fin de l’exercice : Le montant des dettes s’établit en additionnant les emprunts (bancaires ou autres) non encore remboursés, les factures occasionnées par l’activité de l’association lors de l’exercice non encore acquittées ou encaissées, les dettes sociales et fiscales. Total des produits : Ensemble des recettes de l’association rattachées à l’exercice. Montant des ressources propres : Cotisations, chiffre d’affaires, adhésions, produits financiers…. Montant des dons, subventions privées, mécénat, parrainage : Montant des subventions publiques (les lister en les détaillant Etat, Région, Conseil Général, …) Dont montant subvention de Poitiers : Total des charges : (dont salaires) Ensemble des dépenses de l’association rattachées à l’exercice Résultat de l’exercice : Le résultat est la différence entre le total des produits et le total des charges L’association bénéficie-t’elle d’aide non financière de la Ville (matériel, personnel, autres…) oui non dont occupation d’un local municipal oui non NOM DE L’ASSOCIATION Comptes de résultat 2012 Produits d'exploitation 70 vente de marchandises production vendue prestations de services 74 Subventions ministère (à préciser) Université Direction Régionale des Affaires Culturelles (Etat) Conseil Régional Conseil Général (Département) Ville de Poitiers (préciser si plusieurs services sont concernés) autres subventions (préciser) 75 Cotisations autres produits de gestion 1 - total des produits d'exploitation Charges d'exploitation 60 achats de marchandises & fournitures achats matières & fournitures (eau, électricité, carburants…) 61 locations immobilières et mobilières Assurances 62 rémunération du personnel extérieur à l'association publicité, publications déplacements, réception affranchissements, téléphone 63 impôts et taxes 64 rémunération personnel de l'association charges sociales S / salaires 65 autres charges de gestion 2 - total des charges d'exploitation 3 – Résultat d'exploitation (1 – 2) 2o12 2o11 76 Produits financiers 2o12 intérêts et produits assimilés 4 - total des produits financiers 66 charges financières intérêts des emprunts autres charges financières 5 - total des charges financières 77 à 6 – Résultat courant (3 + 4 - 5) Produits exceptionnels S / opérations de gestion ou capital 79 reprise S / amortissements, provisions transferts de charges (Cnaséa …) 7 - total des produits exceptionnels 67 à charges exceptionnelles S / opérations de gestion ou capital 77 dotations aux amortissements, provisions 689 – engagement à réaliser sur subvention 8 - total des charges exceptionnelles + total des produits (1 + 4 + 7) - total des charges (2 + 5 + 8 ) = résultat de l'exercice report à nouveau = (résultats des exercices précédents cumulés) résultat de l’exercice + report à nouveau (résultats cumulés <> report à nouveau l’année d’après) évaluation contributions volontaires à remplir facultativement et seulement si renseignements fiables évaluation du bénévolat par référence au coût réel d’un poste équivalent évaluation mises à dispo.. par référence au coût réel des locaux, matériel Produits bénévolat prestations en nature Charges mises à disposition personnel mise à disposition locaux, matériel personnel bénévole 2o11