annexe 1 - Ville de Poitiers

DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE
ANNEE 2013
ASSOCIATION ……………………………………………………………………………………
(Nom complet et sigle) :
………...……………………………………………………………………………………………
OBJET : ……………………………………………………………………………………………
ADRESSE DUSIEGE SOCIAL : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
CODE SIRET : (*) ………………………………………CODE A.P.E : ……………………………
TELEPHONE : …………………… FAX : …………………… MAIL : ………………………..
N° ENREGISTREMENT PREFECTURE : ……………………………………………………….
ADRESSE OU ENVOYER LA CORRESPONDANCE SI ELLE EST DIFFERENTE DU SIEGE :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………...
CONTACT :
NOM ………………………… PRENOM …………………………….
TEL : ………………………… PORTABLE : …………………………
MAIL : …………………………
COMPOSITION DU BUREAU :
PRESIDENT
SECRETAIRE
TRESORIER
Nom
Prénom
Tel
Mail
Adresse
Montant sollicité :…………………………..€
Nombre d’adhérents :……………………………………………………………………………
Affiliation :………………………………………………………………………………………..

OBJET DE LA DEMANDE (joindre tout document utile pour développer les renseignements ci-dessous)
- Présentation des activités de l’association : (ex : bulletin d’inscription et document de présentation des
activités de l’association remis aux adhérents)
- Public(s) visé :
- Territoire d’intervention : (quartier, commune)
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
Le budget prévisionnel du projet
(Modèle annexe 1)
Le budget prévisionnel de votre association s’il n’a pas déjà été fourni
(Modèle annexe 2)
En cas de reconduction de projet, fournir le bilan de l’exercice précédent
REMARQUES IMPORTANTES :
(*) Pour recevoir une subvention, vous devez disposer d'un numéro SIRET. Si vous n'en avez pas, il vous faut en faire la
demande écrite auprès de la direction régionale de l'INSEE (33 rue Saget, 33 000 BORDEAUX, Tel. [phone]) en y
joignant une copie de vos statuts et du journal officiel portant publication de la création de votre association. Cette démarche
est gratuite.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des subventions des
associations. Les destinataires des données sont la Direction Générale Adjointe Animation et Vie Locale ainsi que les
services financiers de la Ville de Poitiers. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit
et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DGA Animation et Vie Locale
chargée du droit d'accès (05 49 41 92 83).
1 – S’il s’agit d’une première demande ou si des changements statutaires sont intervenus au cours de l’année précédente,
fournir obligatoirement les statuts de l’association, copie du récépissé de déclaration en Préfecture et date de parution au
Journal Officiel.
2 - Indiquer tout changement dans le titre, le siège social ou le compte bancaire ou postal de l’Association et composition du
bureau.
3 – Le dossier de demande de subvention doit être adressé en simple exemplaire à Monsieur le Maire de Poitiers - Hôtel de
Ville – BP 569 86021 POITIERS CEDEX accompagné d’un courrier signé par le Président de l’association ou par courrier
électronique à l’adresse : [e-mail].
4 - Les comptes de résultat et le rapport moral doivent être transmis au service concerné dès que les comptes sont
définitivement arrêtés et approuvés en Assemblée Générale et en tout état de cause avant le 30 juin de l’année en cours. En
l’absence de comptes normalisés, les éléments comptables et financier de l’année antérieure doivent être joints (modèle en
annexe 2).
5 - Indépendamment des renseignements devant figurer sur le présent imprimé, l’association a la faculté de joindre toutes
justifications à l’appui de sa demande de subvention.

ANNEXE 1
BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION PROPOSEE
Nom de l’association Année :
CHARGES
€
PRODUITS
€
1. ACHATS
Prestations de services
Matière et fourniture
1. RESSOURCES PROPRES
2. SERVICES EXTERIEURS
Location
Entretien
Assurances
2. SUBVENTIONS DEMANDEES
Ville
Etat
Autres Collectivités locales
3. AUTRES SERVICES EXTERIEURS
Honoraires
Publicité
Déplacements, missions
3. AUTRES PRODUITS
4. CHARGES DE PERSONNEL
Salaires et charges
Frais généraux (diffusion, production)
5. AUTRES CHARGES
TOTAL
TOTAL

ANNEXE 2
Eléments comptables et financiers de l’association de l’année antérieure
Nom de l’Association : Année :
En l’absence de comptes sociaux normalisés, les informations ci-dessous doivent être renseignées par
l’association.
Date de début de l’exercice : Date de fin de l’exercice :
L’exercice comptable, période sur laquelle sont établis les comptes sociaux, dure en principe 12 mois.
Montant de la trésorerie à la fin de l’exercice :
Le montant de la trésorerie s’établit en additionnant le montant de la caisse, les soldes débiteurs ou
créditeurs des comptes bancaires, des comptes sur livret ainsi que le montant des valeurs mobilières de
placement à la date de la fin de l’exercice.
Montant des créances à la fin de l’exercice :
Le montant des créances s’établit en additionnant les factures établies par l’association pour des
prestations se rattachant à l’exercice mais non encore recouvertes, les cotisations et les subventions
rattachées à l’exercice que l’association va recevoir de façon certaine.
Montant des dettes à la fin de l’exercice :
Le montant des dettes s’établit en additionnant les emprunts (bancaires ou autres) non encore remboursés,
les factures occasionnées par l’activité de l’association lors de l’exercice non encore acquittées ou
encaissées, les dettes sociales et fiscales.
Total des produits :
Ensemble des recettes de l’association rattachées à l’exercice.
Montant des ressources propres :
Cotisations, chiffre d’affaires, adhésions, produits financiers….
Montant des dons, subventions privées, mécénat, parrainage :
Montant des subventions publiques (les lister en les détaillant Etat, Région, Conseil Général, …)
Dont montant subvention de Poitiers :
Total des charges : (dont salaires)
Ensemble des dépenses de l’association rattachées à l’exercice
Résultat de l’exercice :
Le résultat est la différence entre le total des produits et le total des charges
L’association bénéficie-t’elle d’aide non financière de la Ville
(matériel, personnel, autres…) oui  non 
dont occupation d’un local municipal oui  non 

NOM DE L’ASSOCIATION
Comptes de résultat 2012
Produits d'exploitation
2o12
2o11
70
vente de marchandises
production vendue
prestations de services
74
Subventions
ministère (à préciser)
Université
Direction Régionale des Affaires Culturelles (Etat)
Conseil Régional
Conseil Général (Département)
Ville de Poitiers (préciser si plusieurs services sont concernés)
autres subventions (préciser)
75
Cotisations
autres produits de gestion
1 - total des produits d'exploitation
Charges d'exploitation
60
achats de marchandises & fournitures
achats matières & fournitures (eau, électricité, carburants…)
61
locations immobilières et mobilières
Assurances
62
rémunération du personnel extérieur à l'association
publicité, publications
déplacements, réception
affranchissements, téléphone
63
impôts et taxes
64
rémunération personnel de l'association
charges sociales S / salaires
65
autres charges de gestion
2 - total des charges d'exploitation
3 – Résultat d'exploitation (1 – 2)