formulaire d`inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
PRATIQUE DE LA PSYCHOLOGIE EN SANTE MENTALE
PROGRAMME DE FORMATION 2008-2009
Division de la psychologie
Hôpital général juif – Sir Mortimer B. Davis
Nom : ___________________________________________________________
Prénom
Adresse : ________________________________________________________
numéro
rue
app.
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ville
province
code postal
Téléphone : Résidence (
)________________ Travail (
)________________
Courriel : ________________________________________________________
Langue(s) :
Français__________
Anglais_____________
Études universitaires :
Diplôme
Année
Institution
Spécialisation
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Expérience professionnelle :
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Association(s) professionnelle(s) :
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Tarif :
550$ payable en deux versements :
275$ avant le 1er séminaire (24 octobre 08)
275$ avant le 4ème séminare (27 février 09)
Inscription :
Inclure au formulaire d’inscription un chèque au montant de 100$ (applicable au
montant du 1er versement) payable à l’ordre de Hôpital général Juif et
transmettre à :
Johanne Archambault
Division de la psychologie
Hôpital général juif – Sir Mortimer B. Davis
4333, chemin de la Côte-Ste-Catherine
Montréal H3T 1 E4
Avis d’acceptation au programme de formation:
Une confirmation de votre acceptation vous sera transmise par téléphone ou par
courriel. La direction du programme se réserve le droit de refuser un(e)
participant(e).Tous les séminaires se tiendront à l’Institut de psychiatrie
communautaire et familiale de l’Hôpital général juif au 4333, chemin de la Côte
Ste-Catherine (métro Côte Ste-Catherine).
Politique d’annulation de l’inscription :
Dans l’éventualité où le nombre d’inscriptions est insuffisant pour former un
groupe, le programme pourra être annulé au plus tard une (1) semaine avant le
premier séminaire (24 octobre 08) et la somme versée vous sera remboursée
intégralement.
Remboursement :
Les participants pourront transmettre un avis écrit d’abandon au moins dix (10)
jours avant le premier séminaire pour recevoir un remboursement intégral du
coût du programme moins 50$ de frais administratifs.
Signature :____________________________
Date :____________________