Formulaire de demande

MATÉRIEL CELLULAIRE HUMAIN

Nom du chercheur :

Centre de recherche :

Courriel :

Téléphone :

Télécopieur :

 TITRE DU PROJET :

Joindre un abrégé scientifique détaillé du projet (une page minimum). Ce document sera soumis au

comité scientifique de la BCLQ. Ce document doit être en version Word. Le chercheur et ses

collaborateurs doivent être bien identifiés.

 ORGANISME SUBVENTIONNAIRE :

No du grant :

Début et fin :

Montant total de la subvention : $

 NOMBRE ET TYPE D’ÉCHANTILLONS DEMANDÉS :

Type de cancer hématologique :

Nombre d’échantillons : DMSO : Trizol :

 PROJET APPROUVÉ PAR VOTRE COMITÉ D’ÉTHIQUE : *

* L’approbation de ce projet utilisant les cellules de la BCLQ par le comité d’éthique du chercheur est obligatoire

pour l’année en cours. Le certificat éthique doit être envoyé avec la demande.

* Le chercheur devra signer une entente de transfert de matériel cellulaire.

* Tous les documents doivent être identifiés (nom du chercheur, date, titre du document) et envoyés par courriel

à M. Claude Rondeau, coordonnateur de la BCLQ, [email protected]

SIGNATURE DU CHERCHEUR Date

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