ROSTAM Massy et BELAALA Malik Vendredi 08 Octobre 2010

ROSTAM Massy et BELAALA Malik
Vendredi 08 Octobre 2010
Sémiologie, Gastroentérologie, PR BRETAGNE
Diaporama disponible prochainement
GASTROENTEROLOGIE
LES GRANDS SYMPTOMES (suite)
IV- Hémorragie digestives (suite)
E- Conduite D’urgence
1ere préoccupation: Apprécier l’abondance qui se juge selon les retentissements anémiques (pâleur,
dyspnée) ou hémodynamiques (accélération du pouls, chute de PA, extrémités froides).
Hospitalisation d’urgence : pose d’une voie d’abord veineuse, examens biologique (Gpe sanguin,
hématocrite, coagulation)
Examens à visés étiologique : fibroscopie, anuscopie et coloscopie courte, coloscopie totale, vidéo
capsule du grêle, scanner ou angioscanner (permet de localiser la source du saignement)
Techniques d’hémostase :
- Hémostase endoscopique : ruptures de varices œsophagiennes, ligature élastique.
- Hémostase radiologique : embolisation par voie artérielle
- Hémostase chirurgical (en dernier recours car risquer)
F- Surveillance
La poursuite de l’hémorragie se juge sur :
- Extériorisation (interprétation plus difficile pour le méléna que pour l’hématémèse ou la rectoragie)
- Constantes hémodynamiques
NB : bon marqueur de l’abondance de l’hémorragie à la phase initiale. Ce n’est qu’au bout de 24-48
heures, après la correction de la masse plasmatique perdue, que le taux d’hématocrite sera le reflet de
l’abondance de l’hémorragie. La chute du taux d’hématocrite sur les premiers jours n’a donc pas toujours
valeur de poursuite du saignement. L’évolutivité de l’hémorragie est mieux jugée sur l’extériorisation du
saignement et les constantes hémodynamiques.
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V- Douleurs abdominales
Devant toute douleur abdominale, les objectifs sont de :
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Ecarter, surtout s’il s’agit d’une douleur aiguë, une affection chirurgicale telle qu’une appendicite
aiguë, une occlusion, une péritonite par exemple.
Etablir un diagnostic d’organe : estomac, pancréas, côlon par exemple
Savoir différencier, surtout devant une douleur chronique, une pathologie fonctionnelle d’une
pathologie organique.
A- Interrogatoire
1- Siège et irradiation
Siège : La douleur abdominale est par définition, ressentie au niveau de l’un ou de plusieurs des 9
segments de l’abdomen. Le siège est un élément d’orientation diagnostique important, mais insuffisant en
soi, car plusieurs viscères peuvent donner lieu à une douleur de même siège. Ainsi, dans le creux
épigastrique, peuvent se projeter les douleurs d’origine gastrique, mais aussi œsophagienne, pancréatique,
biliaire, ou encore colique. Inversement, un viscère peut donner des douleurs de siège variable. Ainsi, les
douleurs d’origine colique peuvent être localisées dans le flanc droit, le flanc gauche ou être plus diffuses.
Il est important de refaire préciser au moment de l’examen clinique, par le malade dévêtu, le siège exact
de la douleur. On peut ainsi comprendre que l’on a parfois mal interprété les dires du patient au moment
de l’interrogatoire, et cela constitue aussi une aide pour différencier une douleur très précise d’une
douleur assez vague et diffuse.
Irradiations : aide importante pour le diagnostic quand elles sont caractéristiques.
Peut être un piège quand l’irradiation est prédominante ou exclusive.
Ex : Si douleur épigastrique à irradiation : - basse = colon
- dans le dos = pancréas
- intercostal = œsophage
- au niveau de la fosse iliaque G = rein
- au niveau di l’hypocondre D, scapula et épaule = douleur
biliaire
2- Type et intensité
Type : - Brûlures épigastrique = Refus Gastro-oesophagien et non de gastrite
- Crampes = estomac (dyspepsie pseudo-ulcéreuse)
- Dyspepsie d’allure motrice : lourdeur épigastrique, lenteur de la digestion, satiété précoce,
nausée, vomissement
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- Colique : est une douleur variable dans le temps et l’espace, caractérisée par des paroxysmes
suivis d’accalmies. Les coliques dues à un rétrécissement situé au niveau de l’intestin grêle portent le nom
de syndrome de Koenig. Les douleurs surviennent en période postprandiale ; elles se dirigent d’un point à
un autre de l’abdomen.
- Syndrome solaire : douleur épigastrique à irradiation dorsale= pancréas
3- Evaluation
Mode de début : Il est brutal ou progressif, plus facile à préciser pour une douleur récente qu’ancienne.
L’ancienneté des symptômes est souvent sous-estimée par les patients, et il faut s’aider de dates repères
pour bien évaluer ce paramètre.
Evaluation dans la journée :
- repas : rythmicité importante (ex : si repas calme la douleur =
ulcère)
- transit intestinal : si douleur se calme par gaz ou selles = atteinte du
colon
NB : Rappelons que le caractère nocturne d’une douleur constitue un argument en faveur d’une maladie
organique.
Evolution dans l’année : périodicité importante.
EX : l’évolution dans l’année peut être erratique ou périodique. Les douleurs périodiques sont rares et
caractéristiques du syndrome ulcéreux : classiquement, les douleurs sont quotidiennes pendant la poussée
ulcéreuse (quelques semaines en l’absence de traitement) et laissent place à des intervalles libres assez
longs où le patient est totalement asymptomatique.
4- Facteurs modifiant la douleur
Facteurs calmants :
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aliments : cas du syndrome ulcéreux
médicaments :
o antiacides (douleurs oeso-gastriques)
o antispasmodiques (colique hépatique, douleur d’origine intestinale)
o aspirine (douleur pancréatique),
vomissements : stase gastrique, occlusion haute
selles et gaz : douleur d’origine intestinale
position antalgique : antéflexion (douleur pancréatique)
loisirs : troubles fonctionnels digestifs
Facteurs aggravants :
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aliments : alcool, vinaigre, jus de fruits (reflux, gastrite)
toux et inspiration profonde (colique hépatique)
stress : troubles fonctionnels digestifs
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5- Signes associés
- Digestif : vomissements, dysphagie
- Extra digestif : urinaire, gynécologique, articulaires, dermatologiques…
- Généraux : fièvre, amaigrissement
NB : recherche de signes d’alarme : dysphagie, hémorragie importantes, symptômes nocturnes
B- Diagnostique d’organes
Douleurs gastrique : syndrome ulcéreux
Colique hépatique : début brutale, irradie vers le dos et l’épaule, inhibée par inspiration profonde
Douleur pancréatique : début brutale, épigastrique, transfixiante, calmée en position fœtale
Douleur colique : Epigastre ou en cadre, les fosses iliaques, ou hypogastre, descend le long du cadre
colique.
C- Différencier
fonctionnelle
entre
douleur
organique
et
En faveur de l’organicité :
- Age > 50 piges
- Existence de signes d’alarme
- Sobriété de la description des symptômes
- Symptômes récentes ou modification récente des symptômes
En faveur de troubles fonctionnels :
- Ancienneté des symptômes
- Richesse de signes d’alarme
- Absence de signes d’alarme
- Influence négative de stress, bénéfique du repos
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