douleurs abdominales

DOULEURS ABDOMINALES
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Physiopathologie
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Etude clinique
Douleurs selon l’origine
Physiopathologie
Douleur viscérale
Système des nerfs sympathiques

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innerve le péritoine des organes intra abdominaux
Va emprunter plusieurs voies:

Nocicepteurs mécaniques

Récepteurs chimiques

Nocicepteurs silencieux

Nerf vague > inconfort, somnolence, sensation de lourdeur etc..
lors d’une distension des organes creux
ils potentialisent également ces nocicepteurs mécaniques

Emprunte une seule voie:

SNC
Douleur pariétal
Etude clinique
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Interrogatoire

Examen physique
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Examens complémentaires
Interrogatoire

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Antécédents
Caractères sémiologiques de la douleur

Type de douleur (viscérale ou pariétale)
La douleur viscérale peut être a type de crampe, de brulure, de lourdeur, elle peut
irradier, et n’est pas aggravée par le mouvement
La douleur pariétale est plutôt localisée, en général juste au niveau de la zone
d’irritation du péritoine, la douleur est aggravée par l’extension ou la mobilisation
du péritoine.

Irradiation
Selon le côté de l’irradiation etc… on peut penser à différentes atteintes des organes.

Facteurs d’exacerbation
Marche, toux, mouvements etc…

Facteurs qui la soulagent
Position antalgique …

Signes d’accompagnements
Hématémèse, rectorrhagie, méléna, nausées, vomissements
Examen physique
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Inspection


Aspect général, teint, gros/maigre, ventre tendu/détendu, cicatrices
(adhérences postopératoires, etc.)
Palpation





Avant tout mettre le patient dans une position confortable
On commence par les zones dont ne se plaint pas le patient, on va ENSUITE
au siège de la douleur.
Y’a-t-il concordance entre la douleur décrite par le patient et celle
déclenchée a la palpation
Etudier la diffusion de la douleur
On va déterminer s’il y a ou non une atteinte pariétale:



Auscultation



Contraction reflexe douloureuse de la musculature de la paroi abdominale > si le
patient se relâche lorsqu’on retire les mains alors c’est une simple défense, si
« ventre de bois » qui ne se relâche pas, alors plutôt situation d’urgence (chez les
enfants notamment avec les appendicites)
On va appuyer profondément et doucement puis relâcher brutalement dans le
cadran opposé à la douleur. Si douleur déclenchée, alors atteinte du péritoine >
atteinte pariétale.
Pouls aortique
Bruits hydroaériques et leur rythme
Touchers pelviens


TR, TV qui sont des examens complémentaires selon les atteintes.
La douleur provoquée au doigt lors du toucher pelvien traduit une atteinte
du péritoine.
Examens complémentaires
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NFS
Lipasémie
signe important d’atteinte pancréatique
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Radiographie abdominale sans préparation
(ASP)
intéressant si on suspecte une péritonite > pneumopéritoine
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Échographie
TDM
Endoscopie
Douleurs selon l’origine
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D. d’origine gastro-duodénale
D. d’origine pancréatique
D. d’origine biliaire
D. d’origine hépatique
D. d’origine colique
D. de l’intestin grêle
D. d’origine appendiculaire
D. d’origine vasculaire
D. d’origine rénale
D. d’origine gynécologique
D. d’origine endocrine et métabolique
Douleurs projetées
Douleur d’origine gastro-duodénale

Siège

Périodicité
Plutôt épigastrique
Irradiation postérieure possible
Intensité variable
Périodes douloureuses suivies de phases d’accalmies
 Facteurs d’exacerbation
Ulcere gastro-duo:
Douleur 4 a 5h après le repas
Calmée par la prise d’aliments
Gastrite:
Pendant ou juste apres le repas
Aliments épicés, acides ou sucrée réactivent la douleur.
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Facteurs qui soulagent
Douleur d’origine pancréatique

Siège et irradiation

Attitude antalgique

Horaire
Plutôt épigastrique, mais peut avoir douleurs droite et gauche également
Irradiation postérieure, plutôt transfictiante, ascendante vers l’épaule
gauche.
Intensité variable
Recherche la position: thorax sur l’abdomen> assis au bord du lit, ou chien
de fusil.
Plus ou moins pendant les repas
Pas calmé par la prise d’aliments

Signe d’accompagnement
Palpation

Causes

On peut rechercher une défense épigastrique, ou sous costale gauche
Signe de MALLET Guy : patient en latérocubitus droit, on va palper
l’espace sous costal gauche pour voir si déclenche la douleur.
Pancréatite aigue / chronique
Cancer du pancréas
Douleur d’origine biliaire

Cause le plus fréquente

Siège et irradiation

Durée

Caractéristique

Palpation
Colique hépatique > distension du canal cystique par une
lithiase biliaire
Parasite
Hémobilie
Douleur épigastrique, plutôt hypochondre droit
Irradie souvent vers la pointe de l’omoplate droite, voire toute
l’épaule droite.
Brutalement en début de nuit, dure de 2 à 4h > quand ça dure au
dela on pense plutôt à une cholécystite ou pancréatite
Aggravée par l’inspiration > signe de MURPHY (opposé
du MALLET Guy) > on va palper et demander au patient
d’inspirer > voir si déclenche la douleur, si inhibition
respiratoire
lithiases
Douleur d’origine hépatique
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Hépatalgie du foie cardiaque
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Abcès hépatique

Cancer du foie
Douleur épigastrique sous costale droite
Douleur plus sourde, comme un étau, constrictrice
Survient surtout à la marche, oblige le patient à s’arrêter.
Le TTT sera cardiaque.
Douleur plutôt pulsatile, comme une écrasement
Irradie vers l’épaule droite et dans la région lombaire
droite.
La percussion sur l’abcès provoque un ébranlement et
provoque ainsi la douleur.
Douleur pas du tout typiques,
Dégradation de l’état général
Ce sont les examens complémentaires qui feront le
diagnostic.
Abcès hépatique
Douleur d’origine colique
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Siège et irradiation

Caractéristiques

Causes
Peut suivre tout le trajet: fosse iliaque, hypogastre etc… on
appelle ça une « douleur en cadre »
Douleurs paroxystiques
Début brutal
Calmée par l’émission de selles ou de gaz
Bruits hydroaériques
Simple trouble colique
Maladie de Krhon
etc…
Sigmoïdite diverticulaire
Douleur de l’intestin grêle

Siège
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Caractéristique
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Syndrome de Koenig
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Causes
Para ombilicale ou hypogastrique
Par crises successives, d’intensité croissante.
Peuvent s’accompagner de vomissement.
Rétrécissement du grêle
Douleur intense, accompagnée de phénomènes sonores
Hyper péristaltisme (contractions intestinales plus intenses)
Débâcle diarrhéique et gazeuse
Tumeurs bénignes et malignes
Maladie de Krohn
Parasite
Douleur appendiculaire
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Siège
Fosse iliaque droite, et péri ombilicale
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Caractéristique
Douleur augmentée par le mouvement et l’extension
de la hanche
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Signes d’accompagnement
Nausée, vomissements, anorexie, fièvre.
Douleur d’origine vasculaire
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Angor mésentérique
Au niveau de l’ombilic
Surtout après le repas (augmentation du flux
sanguin pour la digestion)
Donc souvent anorexie et perte de poids.

Rupture d’anévrysme
Douleur très intense
Irradiation postérieure dans la région sacrée, les
flancs et les organes génitaux.
Anévrysme de l’aorte en 3D
Douleur d’origine rénale
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Siège et irradiation
Douleur lombaire qui irradie vers l’avant, vers
l’abdomen, l’aine, région pubienne
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Durée
En général se déclenche la nuit
Peut durer plusieurs heures
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Signes d’accompagnement
Signes urinaires: pollakiurie, dysurie, hématurie …

Causes
Coliques néphrétiques
Douleur d’origine gynécologique
Hypogastriques ou inguinales (si atteinte ovarienne)
Examen de référence: ECHOGRAPHIE
Douleur d’origine endocrine et
métabolique
Discordance entre intensité de la douleur et normalité de l’examen
Dans ce cas, examen clinique+ bilan biologique car peut être du à
hypercalcémie, acidocétose, insuffisance surrénalienne… etc.
Douleurs projetées
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Infarctus du myocarde
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Douleur d’origine vertébrale
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Différences
Douleurs qui font penser à une douleur surrénalienne.
A surveiller chez les patients stressés, fumeurs etc.
A l’inverse d’une irradiation de la douleur au niveau du
dos, une douleur vertébrale peut aussi engendrer des
maux de ventre etc…
Les douleurs d’origines digestives, intestinales persistent
aux deux temps de la respiration, alors que dans les
douleurs irradiées (origine vertébrale ou autres) celles-ci
peuvent être calmées au cours de l’inspiration.