Prostatectomie radicale : comparaison de la voie

ARTICLES ORIGINAUX
Progrès en Urologie (1994), 4, 33-39
Prostatectomie radicale : comparaison de la voie périnéale et
de la voie rétropubienne (40 patients). Résultats préliminaires
Jean-Dominique DOUBLET, Louis LAGRANGE, Calin CIOFU,
Philippe THIBAULT, Bernard GATTEGNO
Service d'Urologie, Hôpital Tenon, Paris
des cas. Bien que le nombre de patients dont la
continence était imparfaite soit plus élevé dans
le groupe 1, la diff é rence observée n’est pas
significative. La voie périnéale permet de réaliser la prostatectomie dans des conditions carcinologiques comparables à la voie rétropubienne
en réduisant la perte sanguine per-opératoire.
La fréquence des complications per-opératoires
devrait décroître avec la pratique et l’habitude
de l’anatomie périnéale.
RESUME
La prostatectomie radicale par voie périnéale,
décrite au début du siècle pour le traitement du
cancer prostatique est actuellement reconsidérée à la suite du développement de techniques
chirurgicales permettant la dissection des ganglions iliaques externes s ous-veineux par une
voie d’abord réduite. Vi n g t - q u a t re patients
(groupe 1 ) ont subi une prostatectomie par voie
pér inéal e et 16 (groupe 2) par voi e r étro pubienne. Le choix de la voie d’abord a été laissé à l’opérateur. Nous avons comparé de manière rétrospecti ve les d eux groupes . Tous les
patients avaient un cancer prostatique histologiquement prouvé et cliniquement l imité à la
prostate. La durée de l’intervention, la survenue de complications, la différence entre hémoglobinémie pré et post-opératoire, le nombre de
patients transfusés et la quantité de culots sanguins transfusés, la continence urinaire à trois
moi s et l es résul tats de l’examen anatomopathologique ont été étudiés. Trois patients opérés par voie périnéale et un patient opéré par
voie rétro-pubienne ont eu une plaie rectale peropératoire. Le nombre de patients transfusés
(12,5% dans le groupe 1 et 37,5% dans le groupe 2) était significativement différent de même
que la différence entre hémoglobinémie pré et
post-opératoire pour les patients non transfusés
(2,9 g/100 ml en moyenne dans le groupe 1 et 4,6
g/100 ml dans le groupe 2). Il n’y avait pas de
différence significative entre les deux groupes
quant à l’envahissement capsulaire ou séminal.
Au total, seuls 16 patients sur 40 avaient une
tumeur réellement intra-prostatique, soit une
sous-estimation du stade du cancer dans 60%
Mots clés : Prostatectomie radicale, cancer prostatique,
voie périnéale, coeliochirurgie.
Progrès en Urologie (1994), 4, 33-39.
INTRODUCTION
La prostatectomie radicale par voie périnéale a été
décrite au début du siècle pour le traitement du
cancer prostatique [9]. Cette voie, qui permet un
abord anatomique direct et donc moins traumatisant pour le patient a l’avantage de dispenser de la
ligature du plexus de Santorini et devrait théoriquement permettre de réduire la perte sanguine. La
nécessité de connaître l’état anatomo-pathologique
des ganglions iliaques externes sous-veineux, afin
de préciser les indications de cette intervention à
visée curatrice, en a réduit la pratique au profit de
la voie rétro-pubienne. Le développement récent
de techniques chirurgicales permettant la dissection des ganglions iliaques externes sous-veineux
par une voie d’abord réduite a permis de reconsidérer la voie périnéale pour le traitement du cancer
prostatique. Afin d’éval uer les avantages et les
Manuscrit reçu le 15 novembre 1993
Adres se po ur corresp ond ance : Dr. J . D . Do ublet, Serv ice
d'Urologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.
33
Tableau 1. Caractéristiques des patients.
Groupe 1
24 patients
Groupe 2
16 patients
Age moyen (extrêmes)
68 (63-75)
66 (59-72)
Patients obèses
13 (54%)
5 (31%)
Patients ayant des antécédents
d'adénomectomie (endo. ou chir.)
10 (42%)
3 (19%)
A
12
6
B1
10
7
B2
1
3
C
1
0
22,5 (0,6-137)
26 (4-80)
6 (4-8)
6 (4-87)
(poids idéal = taille-100-0,25 x [taille-150]). Tous
les patients avaient subi un examen tomo-densitométrique abdomino-pelvien (TDM) et une scintigraphie osseuse. Toutes les scintigraphies osseuses
étaient considérées commes normales.
Antécédents prostatiques
Un patient avait été traité par radiothérapie externe
cinq ans auparavant pour adénocarcinome prostatique
et présentait une récidive. Treize patients avaient subi
une résection endoscopique de prostate et un patient
avait subi une adénomectomie chirurgicale.
Stade clinique
PSA sérique moyen -ng/ml
(extrêmes)
Score de Gleason médian
(extrêmes)
Les deux groupes étaient comparables pour les
paramètres étudiés.
La prostatectomie radicale a été pratiquée lors de
la même anesthésie que le curage ganglionnaire
pour quatre patients (après examen extemporané
des ganglions). Les 36 autres patients ont subi la
prostatectomie radicale lors d’une seconde anesthés ie, après examen hist ologi que compl et de
l’ensemble des ganglions. Les patients n’ont pas
reçu de préparation intestinale .
inconvénients de cette voie d’abord, nous avons
comparé de manière rétrospective deux groupes de
patients opérés par l’une ou l’autre voie, après
curage ganglionnaire par voie “minimale".
Critères d’évaluation
La durée de l’intervention, la survenue de complications, la différence entre hémoglobinémie pré et
post-opératoire, le nombre de patients transfusés et
le nombre de culots sanguins transfusés, la continence urinaire à trois mois (évaluée par le chirurgien, par examen clinique et interrogatoire) et les
résultats de l’examen anatomo-pathologique ont
été étudiés dans les deux groupes.
MATERIEL ET METHODES
Quarante patients ont subi une prostatectomie radicale après curage lymphatique par cœliochirurgie
(39 patients) ou par pelvioscopie simplifiée [3] (un
patient) pour un cancer prostatique entre novembre
1991 et juillet 1993. Vingt-quatre patients (groupe
1) ont subi une prostatectomie par voie périnéale et
16 (groupe 2) par voie rétro-pubienne. Le choix de
la voie d’abord n’a pas été randomisé. Tous les
patients avaient un cancer prostatique histologiquement prouvé par biopsie transrectale echo-guidée
ou par résection endoscopique préalable.
RESULTATS
Les résultats dans les deux groupes de patients sont
résumés dans les Tableaux 2, 3 et 4.
Complications per et post-opératoires
L’âge moyen des patients, leurs caractéris tiques
morphologiques, le grade selon Gleason et le stade
clinique pré-opératoire du cancer prostatique, la
valeur moyenne du PSA sérique (n≤ 3 ng/ml) des
patients des deux groupes s ont résumés sur le
Tableau 1. On a considéré que les patients étaient
obèses quand leur poids corporel excédait de plus
de 15% le poids idéal en kilos calculé d’après la
taille en centimètres selon la formule de Lorentz
Plaies rectales per-opératoires
Trois patients opérés par voie périnéale ont eu une
plaie rectale per-opératoire, qui a été suturée en
deux plans, sans colostomie et a guéri sans complication. Un patient opéré par voie rétro-pubienne a
eu une plaie rectale qui a nécessité une suture en
un plan et une colostomie de dérivation, la fistule
34
Tableau 2. Résultats post-opératoires.
Tableau 3. Résultats anatomo-pathologiques.
Groupe 1
Groupe 2
Durée intervention moyenne ± d.s. 143 ± 41
(extrêmes) mn.
(90-360)
154 ± 67 *
(90-212)
Plaies rectales
Patients transfusés
Nombre moyen d'unités
transfusées par patient transfusé
Différence hémoglobinémie pré et
post-opératoire
(patients non transfusés)
3 (12,5%)
3 (12,5%)
1 (6,2%) *
6 (37,5%) **
5,3
3,8 *
Groupe 1
(n=24)
Groupe 2
(n=16)
n envahissement capsulaire
15 (63%)
7 (44%)
n envahissement séminal
9 (37%)
5 (31%)
Tableau 4. Résultats sur la continence à 3 mois.
2,6 ± 1,4
Groupe 1
(n=24)
Groupe 2
(n=16)
Continence parfaite
11 (52%)
10 (71%)
Incontinence d'effort
7 (33%)
4 (29%)
Fuites non permanentes
1 (5%)
0
Incontinence
2 (10%)
0
4,5 ± 1,7 ***
* Différence non significative
** p=0,033
*** p=0,0036
uro-digestive diagnostiquée lors de la cystographie
au 12 ème jour a guéri après prolongation du sondage pendant 30 jours.
La différence entre hémoglobinémie pré et postopératoire pour l es patients non transfusés (2,9
g/100 ml en moyenne dans l e groupe 1 et 4,6
g/100 ml dans le groupe 2) était significativement
différente (p=0,0036 test t de Student).
Complications urétérales
Un uretère a été sectionné lors d’une prostatectomie par voie périnéale, et a été réimplanté par cette
voi e, sans complication ult érieure. Un patient
opéré par voie périnéale a eu une obstruction urétérale bilatérale (compression par la suture uréthrovésicale), qui a nécessité une réintervention immédiate pour réfection de la suture uréthro-vésicale,
par voie périnéale, sans complication ultérieure. Il
n’y avait pas de lésion des uretères eux-mêmes.
Résultats anatomo-pathologiques (Tableau 3)
Il n’y avait pas de différence significative entre les
deux groupes quant à l’envahissement capsulaire
ou sémi nal. Au total , seuls 16 patients sur 40
avaient une tumeur réellement intra-caps ulaire,
soit une sous-estimation du stade du cancer dans
60% des cas. La valeur de l’antigène spécifique de
prostate sérique (PSA) n’était pas liée à l’envahissement capsulaire (p=0,16- test t de Student), mais
il existait une relation entre la valeur du PSA et
l’envahi ss ement s émi nal (p=0,045- tes t t de
Student). Pour les patient s dont la tumeur était
intra-capsulaire, la valeur moyenne du PSA était
de 15 ng/ml (intervalle 0,6 à 62 ng/ml), et pour les
patients dont la tumeur envahissait les vésicules
séminales, elle était de 33 ng/ml (intervalle 2 à 137
ng/ ml). L’absence d’encrage sys tématique des
pièces opératoi res n’a pas permi s une analyse
exhaustive des marges chirurgicales.
Infections urinaires
Onze patients avaient un examen cyto-bactériologique des urines post-opératoire positif, sept dans
le groupe 1 et quatre dans le groupe 2, sans signes
cliniques.
Nous n’avons observé de complications au niveau
de l’incision dans aucun des deux groupes.
Les antécédents de curage cœlioscopique n’ont pas
entraîné de morbidité spécifique lors des prostatectomie radicale par voie rétro-pubienne, et nous
n’avons pas constaté d’allongement du temps opératoire de la prostatectomie radicale.
Saignement per-opératoire et transfusion sanguine (Tableau 2)
Continence au troisième mois post-opératoire
(Tableau 4)
Le nombre de patients transfusés (3 sur 24 dans le
groupe 1 et 6 sur 16 dans le groupe 2 était significativement différent ( p=0,03 -Chi 2).
Bien que le nombre de patients dont la continence
était imparfaite était plus élevé dans le groupe 1, la
35
différence observée n’etait pas significative. Un des
patients opéré par voie périnéale, incontinent au
troisième mois, avait subi une prostatectomie de
sauvetage après échec de la radiothérapie; il était
encore atteint d’une incontinence d’effort sévère
après 6 mois.
exceptionnelle et ne semble pas dépendre de la voie
d’abord. En cas de plaie rectale, la voie périnéale
offre une excellente exposition pour la suture, et la
faible surface des espaces disséqués contribue à
limiter les phénomènes septiques.
Influence de la voie opératoire sur le saignement
per-opératoire
L’autre patient incontinent à trois mois était continent à 6 mois.
La différence observée quant à la perte sanguine et
à la nécess ité d’une transfusion avai t déjà été
constatée par FRAZIER et coll. [4]. Les patients opérés par voie périnéale avaient en moyenne perdu
565 cc de sang (de 150 à 1850) et reçu 0 culot
(médiane) contre 2000 cc (de 600 à 10 000 cc) et 3
culots (médiane) pour les patients opérés par voie
rétropubienne.
DISCUSSION
Caractéri stiques de la population des deux
groupes
La comparaison des caractéristiques des patients et
des tumeurs n’a pas permis de mettre en évidence
de différence statistiquement significative entre les
deux groupes pour les paramètres étudiés. Le choix
de la voie d’abord n’a pas été randomisé, et a reposé sur les habitudes des opérateurs. Les patients du
groupe 2 ont été opérés par une technique que nous
employons depuis plusieurs années. En revanche,
nous avons commencé à utiliser la voie périnéale
pour les patients qui font l’objet de cet étude.
R AINWATER et coll. [7] ont calculé la perte sanguine
moyenne chez 316 patients opérés par voie retropubienne avec ligat ure du plexus de Santorini;
celle-ci était de 1020 cc (de 100 à 4320 cc). Dans la
série de 692 patients rapportée par IGEL [5], 50%
des patients ont reçu au moins deux culots et 26%
au moins troi s culot s, pour une pert e sangui ne
moyenne de 1018 cc (50 à 7000 cc). Ceci confirme
que le risque hémorragique et transfusionnel est
élevé lors de la prostatectomie radicale par voie
rétro-pubienne.
Complications
Les complications per et post-opératoires des deux
voies d’abord ont été comparées de manière rétrospective par F RAZIER et coll [4] dans une série de
173 patients porteurs de cancer prostatique stade A
ou B. Cent vingt deux patients ont été opérés par
voie périnéale et 51 par voie rétro-pubienne. L’incidence des complications per et post-opératoires
était similaire dans les deux groupes. Parmi les
patients opérés par voie périnéale, une fistule uréthro-rectale est apparue trois semaines après l’intervention, mais il n’y a eu aucune plaie rectale peropératoire dans la série. Dans notre série, la plus
grande fréquence des plaies rectales dans le groupe
1 refl ète en pa rtie l ’exis tence d’une période
d’apprentissage de la chirurgie par voie périnéale.
L’incidence des complications chez les patients de
notre série ayant subi une adénomectomie préalable
n’était pas supérieure à cell e constatée chez les
autres patients. Ceci avait déj a été montré par
ELDER et coll. [2]. Dans une série de 692 patients
opérés par voie rétro-pubienne rapportée par IGEL
[5], il y a eu neuf plaies rectales (1,3%), six fois
traitées par suture simple et trois fois par suture et
colostom ie. C et te compl ication n’est donc pas
Valeur carcinologique de l’exérès e prostatique
selon la voie d'abord.
La comparaison des résul tat s anatomo-pathologiques obtenus par les deux voies d’abord dans la
série de F RAZIER et coll [4] a montré qu’il n’y avait
pas de différence significative concernant la fréquence de l’envahiss ement capsulaire, séminal,
vési cal ou uréthral, ni la fréquence des marg e s
positives. Au total, 47% des patients opérés avaient
un envahissement capsulaire, ce qui est comparable
aux 60% observés dans notre série. C ATALONA et
coll. [1] ont rapporté une série de 250 patients porteurs de cancers prostatique de stade clinique inférieur ou égal à T2b parmi lesquels 100 patients
(40%) avaient en fait un stade pathologique supérieur avec envahissement séminal ou capsulaire. Il
ne semble donc pas y avoir de différence quant à la
qualité carci nol ogi que de la prostatectomie en
fonction de la voie d’abord.
Influence de la voie d’abord sur la continence
Dans la série rapportée par FRAZIER [4], le taux de
36
patients souffrant d’incontinence urinaire d’effort
est de 4% dans chaque groupe, mais le délai postopératoire n’est pas précisé. Plusieurs auteurs ont
analysé la continence urinaire après prostatectomie
radicale par voie rétropubienne.
transurethral resection of the prostate. J. Urol., 1984, 132,
55-57.
3. FRA NCANN ET P. , BOI TEU X J .P. , BERE TVAS M .,
GIRAUD B. Technique et résultats du curage ganglionnaire
par lymphadenoscopie pelvienne. Ann. Urol. (Paris) 1988,
22, 369-72 .
Dans une série de 192 patients, 98% des patients
étaient continents à 6 mois [1]. Dans une série de
399 patients suivis à intervalles réguliers, 47% des
patients étaient continents à 3 mois, 75% à 6 mois,
82% à 9 mois, 89% à 1 an et 92% à 2 ans [8]. Les
antécédents d’adénomectomie n’influaient pas sur
ce résultat. Dans la série de 692 patients rapportée
par IGEL [5], 50% des patients étaient continents à
6 mois, 42% avaient une incontinence urinaire
d’effort et 8% étaient incontinents. Avec un recul
supérieur non précis é, 34 patients (5%) restaient
incontinents et 140 (21%) avaient une incontinence
d’effort. Dans une série de 60 patients rapportée
par KLEIN [6], 88% étaient continents, 10% avaient
une incontinence urinaire d’effort et 2% étaient
totalement incontinents à 4 mois. L’appréciation de
la continence définitive nécessite donc du recul,
mais le taux d’incontinence post-opératoire précoce après prostatectomie radicale par voie rétropubienne n’est pas négligeable. Les résultats obtenus dans notre série de patients devront donc être
précisés avec un recul supérieur, mais se comparent avec ceux obtenus par d’autres équipes.
4. FRAZ IER H. A., ROBERT SO N J. E. , PA ULSON D.F.
Radical prostatectomy: pros and cons of perineal versus
retropubic approach. J. Urol., 1992, 147: 888-90.
5. IGEL T.D., BARRETT D.M ., SEGURA J.W., BENSON
R.C.Jr, RIFE C.C. Perioperative and postoperative complications from bilateral pelvic lymphadenectomy and radical
retropubic prostatectomy. J. Urol., 1987, 137, 1189-1191.
6. KLEIN E.A. Early continence after radical prostatectomy. J.
Urol, 1992, 148,92-95.
7. RAINWATER L.M., SEGURA J.W. Technical considerations in rad ical retop ubic prostatectomy: blood loss after
lig atio n of dors al venous complex. J. Urol., 1990 , 143,
1163-1165.
8. STEINER M.S., MORTON R.A., WALSH P.C. Impact of
anatomical radical prostatectomy on urinary continence. J.
Urol., 1991, 145, 512-515.
9. YOUNG H.H. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate: being a study of 40 cases and presentation of a radical operation which was carried out in four
cases. Bull. Johns Hopkins Hosp, 1905,16:315.
____________________
SUMMARY
Comparison of transperineal and retrop ubic radical
prostatectomy in a series of 40 patients. Preliminary
results.
CONCLUSION
Transpe rine al radical prostatectomy, described at the
beginning of the century for the treatment of prostatic
c a n c e r, is currently being re appraised follow ing the
development of surgical techniques allowing the dissec tion of subvenous external iliac nodes via a limited inci sion. Twenty four patients (group 1) underwent transpe rineal prostatectomy and 16 (group 2) underwent retro pubic prostatectomy. The choice of surgical approach
was left to the operator. We retrospectively compared the
two groups. All patients had histologically proven pros tatic cancer, clinically confined to the prostate. The ope rating time, the development of complications, the preo perative-postoperative haemoglobin difference, the num ber of patients transfused ant the number of units trans fused, urinary continence at three months and the histo logical results were studied. Three patients operated via
the perineal approach and one patient operated via the
retropubic approach suffered an operative rectal injury.
The number of transfused patie nts (12.5% in group 1
Le curage par cœliochirurgie préalable a permis de
réactualiser la voie périnéale. Celle-ci permet de
réaliser la prostatectomie dans des conditions carcinologiques comparables à la voie retropubienne
en réduisant la perte sanguine per-opératoire. La
fréquence des com plica tions per- o p é r a t o i r e s
devrait décroitre avec la pratique et l’habitude de
l’anatomie périnéale. Notre prochain objectif est de
comparer ces deux voies d’abord de manière prospective.
REFERENCES
1. CATALONA W.J., BIGG S.W. Nerve-sparing radical prostatecto my: evaluation of res ults after 25 0 patients. J. Urol.,
1990,143, 538-544 .
2. ELDER J.S., GIBBONS R.P., CORREA R.J.,Jr, BRANNEN
G.E. Morbidity of radical perineal prostatectomy following
37
and 37.5% in group 2) and the preoperative-postopera tive haemoglobin difference for non-transfused patients
(me an of 2.9 g/100 ml in group 1 vs 4.6 g/100 ml in
group 2) were significantly different. No significant dif ference was observed between the two groups in terms
of invasion of the prostatic capsule or seminal vesicles.
Overall, only 106 out of 40 patients had a truly intra prostatic tumour, corresponding to understaging of the
cancer in 60% of cases. Although the number of patients
with imperfe ct continence was higher in group 1, the
difference observed was not significant. The transperi neal approach allows prostate ctomy to be performed
under similar oncological conditions to those of retropu bic prostatectomy, while decreasing the operative blood
loss. The incidenc e of operative complications should
decline with increasing experience of perineal anatomy.
tatisc h ge wachse ne K arzinom, so dass somit e ine
Unte rsc hätzung des Tumorstadiums in 60% v orlag.
Auc h w e nn die Anz ah l d e r P ati e nte n mi t e i ne r
Ink ontine nz in de r G ruppe 1 h öher w ar, w ar de r
Unterschied nich signifikant. Der perineale Zugangsweg
erlaubt eine Prostate kt omie unter ve rg l e i c h b a re n
Bedingungen wie die retropubische Prostatektomie und
v e rr i n g e rt de n intr aop er ativ e n B lut ve rl ust. D i e
Häufigkeit der intraoperativen Komplikationen müsste
mit zun eh me nde r Erf ahru ng be i d er pe ri ne ale n
Anatomie geringer werden.
____________________
RESUMEN
Prostatectomia radical : comparacion de la via perineal y de la via retropubiana (40 pacientes).
Key words : Radical prostatectomy, prostate cancer, per ineal approach, retropubic prostatectomy.
La prostatectomia radical por v ia perineal, desc rita a
principios de siglo para el tratamiento del càncer de la
prostata, se toma de nue vo en consideracion a conse cuencia del de sarrollo actual de té cnicas quirùrgicas
que permiten la diseccion de los ganglios iliacos exter nos subvenosos por una via de acceso estrecha. Fueron
objeto veinticuatro pacientes (grupo 1) de prostatecto mia por via perineal y 16 (grupo 2) por via retropubia na. La eleccion de la via de acceso se dejo a la discre cion del operador. Hemos c omparado restrospectiva mente los dos grupos. Todos los pacientes tenian un càn cer prostàtico probado histologicamente y clinicamente
limitado a la prostata. Se han estudiado la duracion de
la intervencion, la aparicion de complicaciones, la dife rencia entre la hemoglobunemia pre y post operatopria,
el nùmero de pacientes objeto de transfusion y la canti dad de bolsas de sangre utilizadas en las transfusiones,
la continencia a los tres meses y los resultados del exa men anatomopatologico. Tres pacientes operados por la
via perineal y un paciente operado por la via retropu biana presentaron una herida rectal peroperatoria. El
nùmero de pacientes que recibieron transfusion (12,5%
en el grupo 1 y 37,5% en el grupo 2) era significativa mente diferente asi como la diferencia entre la hemoglo binemia pre y post operatoria para los paciente s no
transfundidos (2,9 h/100 ml por termino medio en e l
grupo 1 y 4,6 g/100 ml en el grupo 2). No hubo diferen cia significativa entre los dos grupos en lo que respecta
a la invasion capsular o seminal. En total, solamente 16
pacientes de los 40 tenian un tumor realmente intra prostàtico, es decir una subestimacion del estadio del
càncer ennun 60% de los casos. Aùn cuando el nùmero
de pacientes cuya continencia era imperfecta fuese màs
elevado en el grupo 1, la diferencia obse rvada no era
____________________
ZUSAMMENFASSUNG
Radik ale Prostat ektomie : Vergle ich der per ineale n
mit d er r e t rop ub isc h e n Pro sta te k tom ie b ei 40
Patienten. Vorläufige Ergebnisse.
Die perineale radikale Prostatektomie, die zu Beginn
di e s e s J a h rh u n d e rt s zu r B e h an d lu ng d e s
Prostatakarzinoms besc hrieben wurde, wird derzeit als
Folge minimal inv asiv er Ope rationsve rfahrenn zur
Entfernung iliakale r Lymphknoten wieder von zuneh mender Bedeutung. Bei 24 patienten (Gruppe 1) erfolgte
eine perineale Prostatek tomie und bei 16 Patienten
(Grupe 2) eine retropubische Prostatektomie. Die Wahl
des Operatiionsverfahrens wurde dem Operateur über lassen. Wir haben retrospektiv beide Gruppen miteinan der berglichen. Alle patienten hatten e in histologisch
g e s i c h e rte s Prostatak arzinom, das k linisc h auf die
Prostata beschränkt war. Untersucht wurden die Dauer
des Eingriffe s, das Auftrete n v on Komplik ationen,
Blutungsverluste prä- und postoperativ, die Anzahl der
transfundierten Patienten, die Harninkontinenzen nach
drei Monaten und die Ergebnisse der histologischen
Untersuchung. Drei Patienten, die auf perinealem Weg
operiert wurden und ein Patient, der retropubisch ope riert wurde, hatten intraoperativ eine Rektumverletzung.
Signifikant unterschiedlich war die Anzahl der transfun dierten Patienten (12,5% in der Gruppe 1 und 37,5% in
de r Gruppe 2) . Kein signifikanter Unte rschied zeigte
sic h zw isc he n be id en Gr upp en hi nsic h tlic h de r
Infiltration der Prostatak apsel bzw. S a m e n b l a s e n .
Insgesamt hatten nur 16 der 40 Patienten ein intrapros -
38
significativa. La via perineal permite realizar prostatec tomias en condiciones carcinologicas comparables a las
de la via retropubiana al propio tiempo que reduce la
perdida sanguinea peroperatoria. La frecuencia de las
complicaciones peroperatorias deberia disminuir con la
pràctica y el acostumbramiento a la anatomia perineal.
____________________
RIASSUNTO
Prostatectomia radicale : paragone fra la via perineale
e la via retropubica (40 pazienti). Risultati preliminari.
La prostatectomia radicale per via perineale descritta
all'inizio del secolo per il trattamento del cancro prosta tico è attualmente riconsiderata a causa dello sviluppo
delle tecniche chirurgiche che permettono la dissezione
dei gangli iliaci esterni sotto venosi por una via d'acces so ridotta. Venti quattro pazienti (gruppo 1) hanno subito
una prostatectomia per via perineale e 16 (gruppo 2) per
via retro-pubica. La scelta della via d'accesso è stata las ciata al chiru rg o . Abbiamo paragonato in maniera
retrospettiva i due gruppi. Tutti i pazienti avevano un
cancro rpostatico istologicamente provato e clinicamente
limitato alla pro s t a t a . La durata dell'interve nto, la
sopravvenienza di complicazioni, la differenza fra emo globinemia pre e post operatoria, il numero dei pazienti
che hanno subito una trasfusione e la quantità di culots
di sangue utilizzati, la continenza urinaria su tre mesi ed
i risultati dell'esame anatomo-patologico son stati stu diati. Tre pazienti operati per via perineale ed un pazien te operato per via retro-pubica hanno avuto una piaga
rettale durante l' intervento. Il numero di pazienti che
hanno subito una trasfusione ( 12,5% nel gruppo 1 e
37,5% nel gruppo 2) era significativamente differente
come pure la differenza fra emoglobine mia pre e post
operatoria per i pazienti senza trasfusione (2.9 g/100ml
in media nel gruppo 1 e 4,66 g/100ml nel gruppo 2). Non
c'era differenza significativ a fra i due gruppi per cio'
che riguarda l'invasione capsulare o seminale. In totale
soltanto 16 pazienti su 40 avevano un tumore realmente
intraprostatico,, cio è una sottovalutazione dello stadio
del c ancro in 60% dei casi. Benc hè il numero de i
pazienti la cui continenza era imperfetta sia più alto nel
gruppo 1, la differenza osservata non è significativa. La
via perineale permette di realizzare la prostatectomia in
condizioni oncologiche paragonabili alla via retro-pubi ca, riducendo la perdita di sangue durante l'operazione.
La fre quenza delle complicazioni durante l'ope razione
d o v re bbe dimin uire c on la pra ctic a e l 'abit udine
dell'anatomia perineale.
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