Morbidité de la prostatectomie radicale pour cancer

RESUME
L’auteur rapporte la morbidité de 173 interven-
tions personnelles de prostatectomie radicale
e ffectuées par le même chirurgien entre le ler
juin 1985 et le 31 décembre 1992.
La mortalité globale a été de 1,7% mais elle a
été nulle dans les 70 dernières observations.
La morbidité précoce a été négligeable.
La morbidité éloignée a été marquée par une
seule incontinence totale (0,5 %).
La sexualité s’est détériorée à mesure que la
qualité de l’hémostase opératoire augmentait.
Mots clés : Prostate, cancer, prostatectomie radicale.
Progrès en Urologie (1994), 4, 228-233
La prostatectomie radicale est le plus souvent pré-
férée à l’irradiation dans le traitement curatif d’un
adénocarcinome prostatique localisé chez un sujet
dont l’espérance de vie est supérieure a dix ans.
Par contre, la discussion reste vive sur la nécessité
d’un traitement immédiat ou différé lorsque l’adé-
nocarcinome prostatique est réellement diagnosti-
qué à un stade de début, sans notion de progression
de la tumeur.
Aussi, il nous est apparu important de réévaluer la
morbidité et les résultats de 173 prostatectomies
radicales consécutives personnelles opérées entre
juin 1985 et décembre 1992.
MALADES ET METHODES
Du ler juin 1985 au 31 décembre 1992, 173
patients ont été opérés par le même chirurg i e n
selon la même technique.
L’âge moyen des patients était de 63 ans (48 à 71
ans).
Les stades cliniques ont été sous-estimés dans 30%
des cas car le stade Cl avec micro-invasion capsu-
laire s’est avéré beaucoup plus fréquent que prévu.
Il y a eu, par contre, une bonne appréciation du sta-
tut ganglionnaire grâce à la qualité du bilan
d’extension pré-opératoire.
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie
générale associée à une anesthésie péridurale mise
en place avant le début de l’intervention.
La prostatectomie radicale a été effectuée par voie
rétro-pubienne dans tous les cas, sauf deux effec-
tuées par voie périnéale.
La technique utilisée combine la technique de
SKINNER et de WALSH qui est effectuée chaque fois
que cela s'est avéré possible sans critères carcino-
logiques de conservation des bandelettes vasculo-
nerveuses.
Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral,
sans examen histologique extemporané (grâce à la
qualité du bilan d’extension) est systématiquement
effectué en début d’intervention.
Manuscrit reçu le 2 octobre 1993
Adre sse pour cor respondanc e : Dr. D . La nge, Cabinet
d'Urologie, Clinique Tivoli, 220, rue Mandron, B.P. 11 4 ,
33030 Bordeaux Cedex.
Progrès en Urologie (1994), 4, 228-233
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Morbidité de la prostatectomie radicale
pour cancer localisé de la prostate
Denis LANGE
Clinique Tivoli, Bordeaux

La section de l’urètre est faite sous contrôle de la
vue en terminant la dissection avec reprise de
l’hémostase du ligament veineux dorsal de la
verge. Le col vésical n'a jamais été conservé.
La vessie est refermée à la demande et la muqueu-
se éversée est ourlée par des points de P.D.S. 4/0.
Des sondes urétérales sont mises en place systé-
matiquement avant la section du col vésical et
extériorisées par la paroi vésicale pour être lais-
sées quatre à cinq jours afin de faciliter les suites
immédiates.
L’anastomose urétro-vésicale comporte en moyen-
ne quatre points postérieurs, deux points latéraux
et quatre points antérieurs. Le plan postérieur est
passé d’emblée et serré plus ou moins facilement
selon la morphologie du patient.
Là réside une des difficultés majeures de l’inter-
vention : certains points supplémentaires du plan
postérieur ont dû être repassés quand l’accolle-
ment n’était pas parfait.
La durée opératoire moyenne a été de 2h30 avec
des extrêmes allant de 2 à 3 heures.
La transfusion sanguine per-opératoire a été
considérablement réduite avec l’habitude chirur-
gicale : 3 patients n'ont reçu aucune transfusion,
10 patients ont bénéficié d'une autotransfusion,
160 patients ont été transfusés avec du sang hété-
rologue. Nous ne prévoyons plus de sang systé-
matique en dehors des auto-transfusions et la
perte sanguine est exceptionnellement supérieure
à 600 ml chez un sujet normalement corpulent.
La sonde urétrale est laissée en moyenne quatorze
jours et n’a jamais été retirée avant le douzième jour.
L’antibiothérapie par aminosides ou quinolones est
systématique tant que la sonde est en place.
La rééducation du patient commence dès son lever
avec une kinésithérapie périnéale, et les exercices
mictionnels à l’ablation de la sonde sont complétés
par une électro-stimulation sphinctérienne.
La sortie n’est autorisée que lorsque la reprise de la
continence est en bonne voie, sinon parfaite.
RESULTATS
La mortalité
Trois décès par embolie pulmonaire massive sont
survenus entre le 3ème et le 4ème jour malgré une
prophylaxie classique sous forme d’héparine à
faible poids moléculaire.
Sur ces trois patients, un seul comportait des fac-
teurs de risque emboligènes.
Ce pourcentage de mortalité (1,7%) est plus élevé
que celui des différentes séries publiées [1, 3]
allant de 0 à 1%.
La fréquence élevée des décès nous a incités à aug-
menter les posologies d’héparine à faible poids
moléculaire et leur rythme d’administration. Cinq
malades à risque ont eu un filtre cave préventive-
ment.
Ces précautions ont permis de n'observer aucun
décès chez les 70 derniers patients.
La morbidité précoce
Elle est résumée dans le Tableau 1.
L’augmentation des doses et du nombre d’injec-
tions des anti-coagulants explique la survenue
d'hématomes post-opératoires retardés qui ont dû
être drainés cinq fois chirurgicalement entre le
6ème et le 10ème jour par simple évacuation avec
mise en place d’une lame de drainage.
Les hématomes peu importants ont régressé spon-
tanément et ont disparu en quelques semaines
comme l’ont montré les échographies de contrôle.
Deux plaies rectales sont survenues lors de la
libération postérieure de l’apex prostatique : le rec-
tum a été ouvert après la section urétrale lors de la
libération terminale de la pièce opératoire. La plaie
immédiatement reconnue a été suturée en deux plans
de fils non résorbables, sans aucun drainage sus-
jacent. Il n’y a eu aucun problème ultérieur : ni
infection, ni fistule. Il nous a paru inutile de faire
une colostomie de dérivation compte tenu du carac-
tère strictement sous-péritonéal et localisé de la
lésion immédiatement suturée [6].
Deux lymphocèles importantes se sont progres-
sivement développées dans les semaines suivant la
sortie du malade et ont été évacuées à titre ambula-
toire par ponction sans récidive ultérieure.
Une fistule urinaire survenue à l'ablation de la
sonde a guéri progressivement sous sonde à
demeure. Elle est survenue dans un contexte infec-
tieux urinaire avec pyélonéphrite aiguë.
229

Aucune infection post-opératoire sévère ( e n
dehors d'une pyélonéphrite aiguë) n’a été observée
malgré la prolongation de la sonde à demeure par-
fois au-delà de quatorze jours.
Aucune épididymite n’est intervenue ultérieure-
ment.
Par contre, un discret suintement de la partie infé-
rieure de la cicatrice est fréquent, parfois purulent
(staphylocoque) mais a toujours été résolu simple-
ment sous antibiothérapie prolongée et soins locaux.
La morbidité tardive
Elle est résumée dans le Tableau 2.
Parmi les complications plus éloignées de l’inter-
vention ; il faut signaler trois lithiases dont l’une
était une incrustation à urine alcaline de la totalité
de la loge urétro-trigonale qui a cédé après lithotri-
tie à des irrigations d’acide lactique et à un traite-
ment acidifiant.
Les deux autres présentaient des lithiases peut-être
développées sur des clips d’hémostase qui avaient
pénétré à l’intérieur de l’anastomose et qui ont eu
des suites favorables après lithotritie.
Trois patients ont présenté une dysurie progressive
un an après l’intervention qui relevait d’une
h y p e rtonie du col vésical manifeste à l’examen
endoscopique. L’électrosection endoscopique a
permis un excellent résultat dans deux cas. Mais
elle s’est accompagnée d’incrustations à urine
alcaline et de récidive dans le troisième cas qui a
nécessité, à six mois d’intervalle, deux autres cer-
vicotomies avec un bon résultat provisoire.
Les rétrécissements de l'urètreont concerné deux
malades irradiés, l’un cinq ans, l’autre deux ans
avant l’intervention.
Une é v e n t r a t i o n de la cicatrice médiane sous-ombili-
cale a nécessité deux fois une réintervention.
La continence post-opératoire n’a posé aucun
problème dans l’immense majorité des cas.
Tous les malades ont commencé une rééducation
mictionnelle la sonde en place et le délai de sonde
à demeure a été progressivement réduit de vingt à
quatorze jours actuellement.
230
Tableau 1. Morbidité précoce.
Série Nb cas Phlébite Embolie Hématome Plaie Lymphocèle Fistule urinaire
(%) pulmonaire (%) (%) rectale (%) (%) (%)
Cochin [1]
1992 100 7 2 1 2 9?
Toulouse [6]
1992 620 2,26 0,8 0,48 2,2 0,3
Lange
1993 173 0,5 2,3 2,8 1,1 1,1 0,5
Tableau 2. Morbidité tardive.
Série Nb cas Lithiase Sclérose col Rétrécissement Eventration Incontinence
(%) (%) (%) de l'urètre (%) (%) (%)
Totale Effort
Cochin [1]
1992 100 11 2 3 7
Toulouse [6]
1992 620 0,48 0,32 0 5
Lange
1993 173 1,7 1,7 1,1 1,1 0,5 4
Walsh [10]
1991 593 0,3 6

Tous les sujets toniques à bon sphincter anal et à
bonne musculation périnéale ont récupéré rapide-
ment une continence satisfaisante.
Dix patients présentaient une incontinence urinaire
totale dans les 2 mois postopératoires.Cette incon-
tinence totale a disparu chez 9 patients au 6ème
mois postopératoire mais est restée inchangée chez
un patient
Tous ont été soumis avec succès à l' Imipramine à
doses parfois importantes.
Huit patients signalent la perte de quelques gouttes,
de temps à autre en se relevant d’une position
accroupie.
La sexualité a été appréciée cliniquement par rap-
port a la sexualité pré-opératoire.
La conservation des nerfs érecteurs selon la tech-
nique de W ALSH a été réalisée chaque fois que cela
a paru possible avec un résultat tout a fait aléatoi-
re.
Le pourcentage de retour à une sexualité normale a,
en effet, diminué au fur et a mesure que l’hémosta-
se du champ opératoire était améliorée. Alors que
dans les 50 premières observations [5] 73% des
patients conservaient une sexualité satisfaisante, on
n’en note plus que 30% dans les cinquante der-
nières observations.
Pour l’ensemble des 173 observations, le pourcen-
tage de conservation des érections est de 50%.
La reprise hémostatique de la base des lames sacro-
recto-génito-pubiennes par des points en X de
vicryl et l’hémostase de la face postérieure de la
section urétrale et de la loge prostatique est proba-
blement responsable de cette évolution.
DISCUSSION
Les facteurs de la continence après prostatectomie
radicale ont bien été étudiés par ADJIMAN [1] et par
STEINER et WALSH [10].
L’urodynamique montre une longueur fonction-
nelle de l'urètre très diminuée mais il n’y a aucune
corrélation entre les signes cliniques et les constata-
tions urodynamiques.
Le temps est un facteur très important car aucune
amélioration spontanée n’est possible après
quelques mois et la précocité de la rééducation a
une influence primordiale.
L’expérience du chirurgien est relevée par tous
les auteurs.
Les difficultés opératoires liées au volume tumo-
ral et liées, en particulier, à l’obésité du sujet et aux
d i fficultés de l’abaissement vésical n’ont absolu-
ment aucun rapport avec la continence.
La qualité de la préparation et de la confection
de l’anastomose urétro-vésicale avec l’éversement
de la muqueuse vésicale est certainement un excel-
lent facteur technique sur lequel insistent la plupart
des auteurs [9]. La tubulisation de l’urètre à partir
du col vésical a été récemment proposée [11].
La fistule urinaire, facteur de sclérose pelvienne
responsable de 30 a 50% d’incontinence générale-
ment sévère [9] n'a été relevée que dans 1 cas dans
notre série et n’a entraîné aucune incontinence à
distance de l’intervention.
L’irradiation pré-opératoire est un facteur clas-
sique d’incontinence.
STEINER et WALSH [10] ont méthodiquement étudié
l’influence des facteurs suivants : âge des patients,
poids de la prostate, existence d’une résection
endoscopique antérieure, stade pathologique, pré-
servation des bandelettes neuro-vasculaires. Aucun
facteur n’a eu d’influence décisive sur la continen-
ce post-opér ato ir e comme l’o nt confirmé
CATALONA et BASLER [2].
Ils concluent néanmoins qu’une dissection aussi
anatomique que possible et l’incorporation du
sphincter strié urétral dans l’anastomose, voire du
fascia périnéal postérieur facilite le retour rapide de
la continence.
WE I N [12] insiste sur l’importance de la longueur
urétrale disponible pour l’anastomose et la préser-
vation de l’innervation du sphincter strié.
Comme PA U L S O N [8] qui cite les études urodyna-
miques de HE L L S T R O M [3] après prostatectomie
radicale et conclue a la nécessité de préserver le
sphincter strié urétral.
O ' D O N N E L L [7] montre lui aussi l’importance de la
préservation nerveuse pour la reprise de continence .
Ainsi, aucun facteur n’est déterminant, plusieurs
jouent certainement un rôle.
231

Après une intervention anatomique préservant
l'urètre, le facteur principal de la continence post-
opératoire nous paraît résider dans l'âge du sujet; il
n’y a eu aucun problème de continence parmi les
42 patients opérés qui avaient moins de 60 ans.
Notre pourcentage d’incontinence totale (0,5 %)
est conforme à ceux de la littérature dont les
c h i ffres varient de 0% à 2,03% [10] avec une
moyenne de 1% des cas.
CONCLUSION
La mortalité post-opératoire peut être diminuée
grâce à l'ensemble des précautions post-opératoires
La morbidité post-opératoire dans cette série est
faible compte tenu de l'importance de l'intervention
et, en particulier, seule une incontinence majeure a
été observée.
Le retour à une sexualité normale paraît aléatoire.
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neourethra following radical retro-pubic prostatectomy. J .
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12. WEIN A.J. Editorial comment (3), J.Urol., 1991, 145-514.
___________________
SUMMARY
Morbidity of radical prostatectomy for localised
prostatic cancer.
The author reports the morbidity of 173 personal radical
prostatectomy operations performed by the same surgeon
between 1st June 1985 and 31st December 1992. T h e
early morbidity was negligible. The late morbidity was
marked by a single case of complete incontinence (0.5%).
Sexual function deteriorated in proportion to the increa -
sing quality of operative haemostatis.
Key words : Prostate, cancer, radical prostatectomy.
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ZUSAMMENFASSUNG
Morbidität der radikalen Prostatektomie bei organ-
b e g renztem Pro s t a t a k a rz i n o m . Eine Untersuchung
von 173 Fällen.
Der Autor berichtet über die Morbidität von 173 radika -
len Prostatektomien, die er persönlich im Zeitraum zwi -
schen dem 1. Juno 1985 und dem 31. Dezember 1992
durchgeführt hat. Die Morbidität betrug 1,7% war jedo -
ch bei d en let zten 7 0 Eingriffen 0%. D i e
Fr üh mormorbidit ät i st v ern achlässigbar. A l s
Spätmorbidität kam es bei einem Patienten zu einer tota -
len Inkontinenz (0,5%). Die Sexualität ist umso mehr
beschädigt, a ls die Qualität der intraoperativen
Hämostase zunahm.
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RESUMEN
Morbididad de la prostatectomia radical por cancer
localizado de la prostata. A proposito de 173 casos.
El autor informa sobre la morbididad de 173 interven -
ciones personales de prostatectomia radical efecutadas
por el mismo cirujano entre el 1 de junio de 1985 y el 31
de diciembre de 1992. La mortalidad fue de 1,7% pero
nula en las 70 ùltimas observaciones. La morbididad
p recoz fue despreciable. La morbididad alejada se vio
m a rcada por una sola incontinencia total (0,5%). La
sexualidad se deterioro a medida que aumentaba la
calidad de la hemostasia operatoria.
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