Morbidité de la prostatectomie radicale pour cancer

Progrès en Urologie (1994), 4, 228-233
Morbidité de la prostatectomie radicale
pour cancer localisé de la prostate
Denis LANGE
Clinique Tivoli, Bordeaux
MALADES ET METHODES
RESUME
Du le r j ui n 1985 au 31 décem bre 1992, 173
patients ont ét é opérés par le même chirurg i e n
selon la même technique.
L’auteur rapporte la morbidité de 173 interventions personnell es de prostatectomie radicale
effectuées par le même chirurgien entre le ler
juin 1985 et le 31 décembre 1992.
L’âge moyen des patients était de 63 ans (48 à 71
ans).
Les stades cliniques ont été sous-estimés dans 30%
des cas car le stade Cl avec micro-invasion capsulaire s’est avéré beaucoup plus fréquent que prévu.
La mortalité globale a été de 1,7% mais elle a
été nulle dans les 70 dernières observations.
La morbidité précoce a été négligeable.
Il y a eu, par contre, une bonne appréciation du statut gangli onnaire grâ ce à l a quali té du bi lan
d’extension pré-opératoire.
La morbidité éloignée a été marquée par une
seule incontinence totale (0,5 %).
La sexualité s’est détériorée à mesure que la
qualité de l’hémostase opératoire augmentait.
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie
générale associée à une anesthésie péridurale mise
en place avant le début de l’intervention.
Mots clés : Prostate, cancer, prostatectomie radicale.
Progrès en Urologie (1994), 4, 228-233
La prostatectomie radicale a été effectuée par voie
rétro-pubienne dans tous les cas, sauf deux effectuées par voie périnéale.
La prostatectomie radicale est le plus souvent préférée à l’irradiation dans le traitement curatif d’un
adénocarcinome prostatique localisé chez un sujet
dont l’espérance de vie est supérieure a dix ans.
La techni que ut ilisée combi ne la t echnique de
SKINNER et de WALSH qui est effectuée chaque fois
que cela s'est avéré possible sans critères carcinologiques de conservation des bandelettes vasculonerveuses.
Par contre, la discussion reste vive sur la nécessité
d’un traitement immédiat ou différé lorsque l’adénocarcinome prostatique est réellement diagnostiqué à un stade de début, sans notion de progression
de la tumeur.
Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral,
sans examen histologique extemporané (grâce à la
qualité du bilan d’extension) est systématiquement
effectué en début d’intervention.
Aussi, il nous est apparu important de réévaluer la
morbidité et les résultats de 173 prostatectomies
radicales consécutives personnelles opérées entre
juin 1985 et décembre 1992.
Manuscrit reçu le 2 octobre 1993
A dre ss e p ou r cor res po nd anc e : D r. D . La ng e, Cab inet
d 'Uro log ie, Clinique Tiv oli, 2 20, ru e M andron , B.P. 11 4 ,
33030 Bordeaux Cedex.
228
La section de l’urètre est faite sous contrôle de la
vue en terminant la diss ecti on avec reprise de
l’hémostas e du li gament veineux dors al de la
verge. Le col vésical n'a jamais été conservé.
La vessie est refermée à la demande et la muqueuse éversée est ourlée par des points de P.D.S. 4/0.
Des sondes urétérales sont mises en place systématiquement avant l a section du col vési cal et
extériorisées par la paroi vésicale pour être laissées quatre à cinq jours afin de faciliter les suites
immédiates.
L’anastomose urétro-vésicale comporte en moyenne quatre points postérieurs, deux points latéraux
et quatre points antérieurs. Le plan postérieur est
passé d’emblée et serré plus ou moins facilement
selon la morphologie du patient.
Là réside une des difficultés majeures de l’intervention : certains points supplémentaires du plan
postérieur ont dû être repass és quand l’accoll ement n’était pas parfait.
La durée opératoire moyenne a été de 2h30 avec
des extrêmes allant de 2 à 3 heures.
La t rans fus ion s anguine per-opérat oi re a été
cons idérablement réduite avec l’habitude chirurgicale : 3 patients n'ont reçu aucune transfusion,
10 patients ont bénéficié d'une aut otransfusi on,
160 patients ont été transfusés avec du sang hétérologue. Nous ne prévoyons plus de sang systématique en dehors des aut o-trans fusi ons et la
perte sanguine est exceptionnellement supérieure
à 600 ml chez un sujet normalement corpulent.
La sonde urétrale est laissée en moyenne quatorze
jours et n’a jamais été retirée avant le douzième jour.
L’antibiothérapie par aminosides ou quinolones est
systématique tant que la sonde est en place.
La rééducation du patient commence dès son lever
avec une kinésithérapie périnéale, et les exercices
mictionnels à l’ablation de la sonde sont complétés
par une électro-stimulation sphinctérienne.
La sortie n’est autorisée que lorsque la reprise de la
continence est en bonne voie, sinon parfaite.
RESULTATS
La mortalité
Trois décès par embolie pulmonaire massive sont
survenus entre le 3ème et le 4ème jour malgré une
prophylaxie classique sous forme d’héparine à
faible poids moléculaire.
Sur ces trois patients, un seul comportait des facteurs de risque emboligènes.
Ce pourcentage de mortalité (1,7%) est plus élevé
que cel ui des di fférent es s éries publiées [1, 3]
allant de 0 à 1%.
La fréquence élevée des décès nous a incités à augmenter les posologies d’héparine à faible poids
moléculaire et leur rythme d’administration. Cinq
malades à risque ont eu un filtre cave préventivement.
Ces précautions ont permis de n'obs erver aucun
décès chez les 70 derniers patients.
La morbidité précoce
Elle est résumée dans le Tableau 1.
L’augmentation des doses et du nombre d’injections des anti-coagulant s expli que la survenue
d'hématomes post-opératoires retardés qui ont dû
être drainés cinq fois chi rurgicalement entre le
6ème et le 10ème jour par simple évacuation avec
mise en place d’une lame de drainage.
Les hématomes peu importants ont régressé spontanément et ont di sparu en quelques semaines
comme l’ont montré les échographies de contrôle.
Deux plaies rectales sont su rvenues lors de la
libération postérieure de l’apex prostatique : le rectum a été ouvert après la section urétrale lors de la
libération terminale de la pièce opératoire. La plaie
immédiatement reconnue a été suturée en deux plans
de fils non résorbables, sans aucun drainage susjacen t. Il n’y a eu aucun pro blème ultérieur : ni
infection, ni fistule. Il nous a paru inutile de faire
une colostomie de dérivation compte tenu du caractère strictement s ous-péritonéal et localisé de la
lésion immédiatement suturée [6].
Deux lymphocèles importantes se sont progressivement développées dans les semaines suivant la
sortie du malade et ont été évacuées à titre ambulatoire par ponction sans récidive ultérieure.
Une fistule urinaire survenue à l'ablation de la
sonde a guéri progre ss iveme nt s ous sonde à
demeure. Elle est survenue dans un contexte infectieux urinaire avec pyélonéphrite aiguë.
229
Tableau 1. Morbidité précoce.
Série
Nb cas
Phlébite
(%)
Embolie
pulmonaire (%)
Cochin [1]
1992
100
7
Toulouse [6]
1992
620
Lange
1993
173
Hématome
(%)
Plaie
rectale (%)
Lymphocèle
(%)
Fistule urinaire
(%)
2
1
2
9?
2,26
0,8
0,48
2,2
0,3
0,5
2,3
1,1
1,1
0,5
2,8
Tableau 2. Morbidité tardive.
Série
Cochin [1]
1992
Nb cas
(%)
Lithiase
(%)
100
173
Walsh [10]
1991
593
Rétrécissement
de l'urètre (%)
11
Toulouse [6]
1992
620
Lange
1993
Sclérose col
(%)
0,48
1,7
1,7
1,1
Aucune infection pos t-opératoire sévère (en
dehors d'une pyélonéphrite aiguë) n’a été observée
malgré la prolongation de la sonde à demeure parfois au-delà de quatorze jours.
Eventration
(%)
Incontinence
(%)
Totale
Effort
2
3
7
0,32
0
5
1,1
0,5
4
0,3
6
pénétré à l’intérieur de l’anastomose et qui ont eu
des suites favorables après lithotritie.
Trois patients ont présenté une dysurie progressive
un an après l’intervent ion qui relevait d’une
hypertonie du col vésical manifeste à l’examen
endoscopique. L’électros ection endoscopique a
permis un excellent résultat dans deux cas. Mais
ell e s’est accompagnée d’incrustations à urine
alcaline et de récidive dans le troisième cas qui a
nécessité, à six mois d’intervalle, deux autres cervicotomies avec un bon résultat provisoire.
Aucune épididymite n’es t intervenue ultérieurement.
Par contre, un discret suintement de la partie inférieure de la cicatrice est fréquent, parfois purulent
(staphylocoque) mais a toujours été résolu simplement sous antibiothérapie prolongée et soins locaux.
Les rétrécissements de l'urètre ont concerné deux
malad es irrad iés, l’un cin q ans, l’au tre deux ans
avant l’intervention.
Une éventration de la cicatrice médiane sous-ombilicale a nécessité deux fois une réintervention.
La morbidité tardive
Elle est résumée dans le Tableau 2.
Parmi les complications plus éloignées de l’intervention ; il faut signaler trois lithiases dont l’une
était une incrustation à urine alcaline de la totalité
de la loge urétro-trigonale qui a cédé après lithotritie à des irrigations d’acide lactique et à un traitement acidifiant.
La continence post-opératoire n’a posé aucun
problème dans l’immense majorité des cas.
Tous les malades ont commencé une rééducation
mictionnelle la sonde en place et le délai de sonde
à demeure a été progressivement réduit de vingt à
quatorze jours actuellement.
Les deux autres présentaient des lithiases peut-être
développées sur des clips d’hémostase qui avaient
230
Tous les sujets toniques à bon sphincter anal et à
bonne musculation périnéale ont récupéré rapidement une continence satisfaisante.
Dix patients présentaient une incontinence urinaire
totale dans les 2 mois postopératoires. Cette incontinence totale a disparu chez 9 patients au 6ème
mois postopératoire mais est restée inchangée chez
un patient
Tous ont été soumis avec succès à l' Imipramine à
doses parfois importantes.
Huit patients signalent la perte de quelques gouttes,
de temps à autre en se relevant d’une positi on
accroupie.
La sexualité a été appréciée cliniquement par rapport a la sexualité pré-opératoire.
La conservation des nerfs érecteurs selon la technique de WALSH a été réalisée chaque fois que cela
a paru possible avec un résultat tout a fait aléatoire.
Le pourcentage de retour à une sexualité normale a,
en effet, diminué au fur et a mesure que l’hémostase du champ opératoire était améliorée. Alors que
dans les 50 premières observations [5] 73% des
patients conservaient une sexualité satisfaisante, on
n’en note plus que 30% dans les cinquante dernières observations.
Pour l’ensemble des 173 observations, le pourcentage de conservation des érections est de 50%.
La reprise hémostatique de la base des lames sacrorecto-génit o-pubiennes par des point s en X de
vicryl et l’hémostase de la face postérieure de la
section urétrale et de la loge prostatique est probablement responsable de cette évolution.
DISCUSSION
Les facteurs de la continence après prostatectomie
radicale ont bien été étudiés par ADJIMAN [1] et par
STEINER et WALSH [10].
L’urodynamique montre une longueur fonctionnelle de l'urètre très diminuée mais il n’y a aucune
corrélation entre les signes cliniques et les constatations urodynamiques.
Le temps est un facteur très important car aucune
amé li ora ti on s ponta née n’es t pos si bl e après
231
quelques mois et la précocité de la rééducation a
une influence primordiale.
L’expérience du chirurgien est relevée par tous
les auteurs.
Les difficultés opératoires liées au volume tumoral et liées, en particulier, à l’obésité du sujet et aux
difficultés de l’abaissement vésical n’ont absolument aucun rapport avec la continence.
La qualité de la préparation et de la confection
de l’anastomose urétro-vésicale avec l’éversement
de la muqueuse vésicale est certainement un excellent facteur technique sur lequel insistent la plupart
des auteurs [9]. La tubulisation de l’urètre à partir
du col vésical a été récemment proposée [11].
La fistule urinaire, facteur de sclérose pelvienne
responsable de 30 a 50% d’incontinence généralement sévère [9] n'a été relevée que dans 1 cas dans
notre série et n’a entraîné aucune incontinence à
distance de l’intervention.
L’irradiation pré-opératoire est un facteur classique d’incontinence.
S TEINER et WALSH [10] ont méthodiquement étudié
l’influence des facteurs suivants : âge des patients,
poids de la prostate, exis tence d’une résection
endoscopique antérieure, stade pathologique, préservation des bandelettes neuro-vasculaires. Aucun
facteur n’a eu d’influence décisive sur la continenc e pos t - opér at o ir e c om m e l ’o nt c onf i rm é
C ATALONA et BASLER [2].
Ils concluent néanmoins qu’une dissection aus si
anatomique que pos sible et l’incorporation du
sphincter strié urétral dans l’anastomose, voire du
fascia périnéal postérieur facilite le retour rapide de
la continence.
W EIN [12] insiste sur l’importance de la longueur
urétrale disponible pour l’anastomose et la préservation de l’innervation du sphincter strié.
Comme PAULSON [8] qui cite les études urodynamiques de H E L L S T R O M [3] après prostatect omie
radicale et conclue a la nécessité de préserver le
sphincter strié urétral.
O'DONNELL [7] montre lui aussi l’importance de la
préservation nerveuse pour la reprise de continence.
Ainsi, aucun facteur n’est déterminant, plusieurs
jouent certainement un rôle.
Après une intervention anatom ique préservant
l'urètre, le facteur principal de la continence postopératoire nous paraît résider dans l'âge du sujet; il
n’y a eu aucun problème de continence parmi les
42 patients opérés qui avaient moins de 60 ans.
10. STEINER M.S., MORTON R.A., WALSH P.C. Impact of
anatomical radical pros tatectomy on urinary continence. J.
Urol., 1991, 145, 512-515.
11. STEINER M.S., BURNETT A.L., BROOKS J.D., BRENDLER C.B., STUTZMAN R.E., CARTER H.B. Tubularized
neourethra following radical retro-pubic prostatectomy. J.
Urol., 1993, 150, 407-410.
Notre pourcentage d’incontinence totale (0,5 %)
est conforme à ceux de la lit térature dont l es
c h i ffres vari ent de 0% à 2,03% [10] avec une
moyenne de 1% des cas.
12. WEIN A.J. Editorial comment (3), J. Urol., 1991, 145-514.
___________________
SUMMARY
Mor bidit y of r adical p rostate ctomy f or loc alised
prostatic cancer.
CONCLUSION
The author reports the morbidity of 173 personal radical
prostatectomy operations performed by the same surgeon
between 1st June 1985 and 31st December 1992. The
early morbidity was negligible. The late morbidity was
marked by a single case of complete incontinence (0.5%).
Sexual function deteriorated in proportion to the increa sing quality of operative haemostatis.
La mortalité post-opératoire peut être diminuée
grâce à l'ensemble des précautions post-opératoires
La morbidité pos t-opératoire dans cette série est
faible compte tenu de l'importance de l'intervention
et, en particulier, seule une incontinence majeure a
été observée.
Key words : Prostate, cancer, radical prostatectomy.
Le retour à une sexualité normale paraît aléatoire.
____________________
ZUSAMMENFASSUNG
Morbidität der radikalen Prostatektomie bei organbegrenzte m Prostatakar zinom. Eine Un tersuch ung
von 173 Fällen.
REFERENCES
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(Paris), 1992, 98, 2, 73-77.
2. CATALONA W.J., BASLER J.W. Return of erections and
urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 1993, 150, 905-907.
3. H ELLST ROM P., LUKKA RIN EN O. , KON TTURI M .
Urody namics in rad ical pros tatectomy. S c a n d . J . U r o l .
Neurol., 1989, 23, 21.
4. KLEIN E.A. Early continence after radical prostatectomy. J.
Urol., 1992, 148, 92-95.
Der Autor berichtet über die Morbidität von 173 radika len Prostatektomien, die er persönlich im Zeitraum zwi schen dem 1. Juno 1985 und dem 31. Dezember 1992
durchgeführt hat. Die Morbidität betrug 1,7% war jedo c h b e i d e n le t z te n 7 0 Ei n gr if f e n 0% . D i e
Fr üh mo rm o rb id it ät i s t v e rn ac h lä s si gb ar. A l s
Spätmorbidität kam es bei einem Patienten zu einer tota len I nkontinenz (0,5%). Die Sexualität ist umso mehr
besc häd igt, a ls di e Qualitä t de r intraop era tiv en
Hämostase zunahm.
____________________
5. LANGE D., BRUCE W., GRELLIER Ph. Les éléments du diagnostic précoce et du bilan d'extension du cancer prostatique.
Résultats fonctionnels de l'intervention radicale. A propos de
50 prostatectomies totales. Ann. Urol., 1990, 24, 103-108.
RESUMEN
Morbididad de la prostatectomia radical por cancer
localizado de la prostata. A proposito de 173 casos.
El autor informa sobre la morbididad de 173 interven ciones personales de prostatectomia radical efecutadas
por el mismo cirujano entre el 1 de junio de 1985 y el 31
de diciembre de 1992. La mortalidad fue de 1,7% pero
nula e n las 70 ùltimas observac ione s. La morbididad
precoz fue despreciable. La morbididad alejada se vio
marcada por una sola incontinencia total (0,5%). La
se xualidad se deterioro a medida que aumentaba la
calidad de la hemostasia operatoria.
6. LEANDRI P., ROSSIGNOL G., GAUTIER J.R., RAMON J.
Radical retropubic prostatectomy. Morbidity and quality of
life. Experience with 620 consecutive cases. J. Urol., 1992,
147, 883-887.
7. O'DONNELL P.D., FINAN B.F. Continence foll owing nerve
sparing radical prostatectomy. J. Urol., 1989, 142, 1227-1229.
8. PAULSON D.F. Editorial comment (3), J. Urol., 1991, 145-515.
9. PRESTI J.C., SCHMIDT R.A., NARAYAN P.A., CARROLL
P.R., TANAGHO E.A. Pathophysi ol ogy of urinary incontinence after radical prostat ectomy. J. Urol., 1990, 143, 975-978.
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RIASSUNTO
Morbilit à della prostatec tomia radicale a causa di
cancro localizz ato della prostata. A proposito di 173
casi.
L'autore riferisce la morbilità di 173 interventi persona li di prostatectomia radicale effettuati dallo stesso chi rurgo tra il 1° Giugno 1985 e il 31 Dicembre 1992. La
mortalit) è stata di 1,7%, ma è stata uguale a zero nelle
ultime 70 osservazioni. La morbilità precoce è trascura bile. La morbilità lontana è stata segnata da una sola
incontinenza totale (0,5%). La sessualità si è déteriorata
a misura che la qualità dell'emostasi operatoria aumen tava.
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