Formulaire de financement d`étude de conseil en vue d`un transfert

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Formulaire de financement d’étude de conseil en vue d’un transfert de technologie
Formulaire de demande de financement
pour une étude de conseil en vue d’un transfert de technologie
Cette aide permet de recourir à des conseils extérieurs en vue de préparer un transfert de
technologie. Ceux-ci portent sur :
• l’évaluation de la technologie
• le positionnement sur le marché (benchmarking)
• l’estimation du potentiel de valorisation par l’entreprise
• la définition des enjeux stratégiques de la société
• l’identification des besoins de formation
• l’assistance juridique pour la négociation du contrat
Le présent document tient compte des dispositions prévues par le décret du Parlement wallon
du 03.07.2008 relatif au soutien de la recherche, du développement et par l’innovation en
Wallonie.
Afin de permettre une évaluation rapide de votre demande, il est indispensable que les données
demandées soient communiquées avec précision et dans leur intégralité.
La fiche descriptive de l’aide est accessible sur :
http://recherche-technologie.wallonie.be/go/ctt
L’étude de conseil en vue d’un transfert de technologie est réalisée par un consultant choisi
suite à un appel d’offres restreint adressé à au moins trois consultants.
Condition d’éligibilité : Ne pas être en difficulté financière au sens de la Directive européenne et
avoir au moins un siège d’exploitation en Wallonie.
Critères d’évaluation :
 Caractère innovant : contribution au progrès scientifique en termes d’acquisition de
connaissances nouvelles.
 L’intérêt de l’étude de conseil en vue d’un transfert de technologie dans le cadre de la
stratégie de développement de l’entreprise et des besoins technico-économiques de la
Wallonie.
 Le nouveau produit, service ou procédé doit déboucher sur une activité valorisable du
point de vue économique et du point de vue de l’emploi.
 L’impact environnemental de la recherche : doit être favorable ou nul.
 Le degré de risque : doit être évident.
 La possibilité de trouver les financements correspondant aux besoins actuels et
prévisibles du projet
 démontrer que le nouveau produit, service ou procédé débouchera sur une activité
économiquement rentable en Wallonie
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Formulaire de financement d’étude de conseil en vue d’un transfert de technologie
1.
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
1.1. Coordonnées de l’entreprise
Dénomination sociale :
Adresse :
Tél :
Fax :
Courriel :
/
/
@
Numéro d’entreprise à la B.C.E :
Numéro de compte bancaire : IBAN BE :
BIC :
Personne légalement autorisée à engager l’entreprise :
Fonction :
Personne de contact pour le traitement du dossier :
Fonction :
Tél :
/
Courriel :
@
1.2.
Organigramme de l’entreprise
1.3.
Description des activités de l’entreprise et bref historique
Il s’agit de décrire : l’évolution de l’entreprise en mentionnant les événements marquants de la
vie de la société, ses activités industrielles et/ou de services, les produits (gamme de produits)
et/ou les services proposés à la clientèle ainsi que les procédés de fabrication et la mise en œuvre
(succinctement), le type de clientèle, les marchés niches.
Si l’entreprise fait partie d’un groupe, mentionner de quel groupe il s’agit et décrire l’ensemble
des activités du groupe.
Date de fondation de l’entreprise :
Nombre de personnes employées :
Nombre de personnes affectées à la recherche :
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1.4.
Taille de l’entreprise (si le test PME ne peut être rempli)
Indiquer l’évolution des données financières pour les 3 dernières années.
2011
2010
2009
Capitaux propres
Chiffre d’affaires
Personnel ETP
Bilan
Le capital social est de …………………. €
Structure de l’actionnariat : celle-ci doit comprendre les éléments suivants :

nom(s) et catégorie(s) (public, privé) des actionnaires :
 pourcentage des parts détenues pour chaque actionnaire :
Actionnaires
%
Si des parts ou actions de la société sont détenues par d’autres sociétés à plus de
25 % ou si l’entreprise possède des parts ou actions dans d’autres sociétés, veuillez
joindre en annexe pour chacune d’elles :




la dénomination complète, adresse du siège social et numéro de TVA
le chiffre d’affaires et total du bilan du dernier exercice
les emplois en équivalents temps plein
l’actionnariat
En cas de création récente d’entreprise, joindre un plan financier.
2.
PRÉSENTATION DU PROJET D’ÉTUDE DE CONSEIL EN VUE D’UN TRANSFERT DE
TECHNOLOGIE
2.1. Insertion du projet dans la stratégie de l’entreprise
Décrire les objectifs principaux de l’étude dans le développement des activités de
l’entreprise.
2.2. Titre de l’étude de conseil en vue d’une transfert de technologie
Indiquer le titre complet de l’étude (expliciter en cas d’acronyme)
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2.3.
Description de l’étude
Ce point reprend le cahier des charges.
2.4.
Sous traitants
Identification des 3 consultants spécialisés dans le domaine (si l’entreprise souhaite les
proposer):
Personne de contact :
Tél :
/
Gsm :
Courriel :
@
Adresse :
Personne de contact :
Tél :
/
Gsm :
Courriel :
@
Adresse :
Personne de contact :
Tél :
/
Gsm :
Courriel :
@
Adresse :
3.
IMPACT SUR L’ENVIRONNEMENT
L’impact sur l’environnement désigne l’ensemble des modifications qualitatives et
quantitatives de l’environnement, nulles et/ou positives, engendrées par le projet.
4.
EVALUATION DU RISQUE
Evaluer les coûts du projet par rapport au chiffre d’affaires, le temps de la mise au point
de la nouvelle technologie, les bénéfices escomptés par rapport au coût du projet ou la
possibilité d’échec.
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5.
RENTABILITÉ DU PROJET
Décrire le potentiel de valorisation économique des résultats envisagés et préciser les
retombées espérées pour l’entreprise.
6. DOCUMENTS A ANNEXER
o
o
o
o
L’organigramme du personnel
Le test PME (http://testpme.wallonie.be)
Si nécessaire, les renseignements concernant l’actionnariat et/ou les participations
Autres :
7. PROCEDURE D’INTRODUCTION DE L’AIDE
Vous êtes invités à introduire votre dossier via ce formulaire par courrier électronique au
gestionnaire de l’aide et par courrier postal à l’adresse suivante :
A l’attention de Monsieur Marc DEBRUXELLES, Ir. Directeur
Service Public de Wallonie
DGO6
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Place de Wallonie 1 – bât III
5100 Jambes
Tél : 081/ 33 44 84 et 081/33 44 80
Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel :
"Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère
personnel, les données que vous nous adressez en complétant un formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du
Ministre de la Région wallonne et pourront être transmises aux services du Gouvernement wallon. Vous pouvez avoir accès à vos données
ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit (d'accès et ou de rectification) auprès du service auquel vous adressez ce
formulaire."
Médiateur de la Région wallonne :
"Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire le concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne
n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur
place, auprès du médiateur de la Région wallonne".
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