Formulaire de financement d`étude de faisabilité technique 1 Cette
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1 Formulaire de financement d’étude de faisabilité technique Formulaire de demande de financement pour une étude de faisabilité technique Cette aide permet de recourir à un organisme extérieur - centre de recherche collective agréé, organisme public de recherche, unité de recherche universitaire ou de Haute Ecole pour la réalisation de prestations techniques (analyses, mesures, essais, ...) s’inscrivant dans une démarche préalable à des activités de recherche industrielle, de développement expérimental d’un produit ou d’un procédé nouveau Le présent document tient compte des dispositions prévues par le décret du Parlement wallon du 03.07.2008 relatif au soutien de la recherche, du développement et par l’innovation en Wallonie. Afin de permettre une évaluation rapide de votre demande, il est indispensable que les données demandées soient communiquées avec précision et dans leur intégralité. La fiche descriptive de l’aide est accessible sur : http://recherche-technologie.wallonie.be/go/eft L’étude de faisabilité technique ne peut être réalisée que par un centre de recherche, une université ou une Haute Ecole spécialisée dans le domaine concerné. Condition d’éligibilité : Ne pas être en difficulté financière au sens de la Directive européenne et avoir au moins un siège d’exploitation en Wallonie. Critères d’évaluation : Caractère innovant : contribution au progrès scientifique en termes d’acquisition de connaissances nouvelles. L’intérêt de l’étude de faisabilité technique dans le cadre de la stratégie de développement de l’entreprise et des besoins technico-économiques de la Wallonie. Le nouveau produit, service ou procédé doit déboucher sur une activité valorisable du point de vue économique et du point de vue de l’emploi. L’impact environnemental de la recherche : doit être favorable ou nul. Le degré de risque : doit être évident. La possibilité de trouver les financements correspondant aux besoins actuels et prévisibles du projet DGO6 : DIRECTION GÉNÉRALE OPÉRATIONNELLE DE L'ÉCONOMIE, DE L'EMPLOI ET DE LA RECHERCHE Département du Développement Technologique Direction de l’Accompagnement de la Recherche Janvier 2013 2 Formulaire de financement d’étude de faisabilité technique 1. 1.1. RENSEIGNEMENTS GENERAUX Coordonnées de l’entreprise Dénomination sociale : Adresse : Tél : Fax : Courriel : / / @ Numéro d’entreprise à la B.C.E : Numéro de compte bancaire : IBAN BE : BIC : Personne légalement autorisée à engager l’entreprise : Fonction : Personne de contact pour le traitement du dossier : Fonction : Tél : / Courriel : @ 1.2. Organigramme de l’entreprise 1.3. Description des activités de l’entreprise et bref historique Il s’agit de décrire : l’évolution de l’entreprise en mentionnant les événements marquants de la vie de la société, ses activités industrielles et/ou de services, les produits (gamme de produits) et/ou les services proposés à la clientèle ainsi que les procédés de fabrication et la mise en œuvre (succinctement), le type de clientèle, les marchés niches. Si l’entreprise fait partie d’un groupe, mentionner de quel groupe il s’agit et décrire l’ensemble des activités du groupe. Date de fondation de l’entreprise : Nombre de personnes employées : Nombre de personnes affectées à la recherche : DGO6 : DIRECTION GÉNÉRALE OPÉRATIONNELLE DE L'ÉCONOMIE, DE L'EMPLOI ET DE LA RECHERCHE Département du Développement Technologique Direction de l’Accompagnement de la Recherche Janvier 2013 3 Formulaire de financement d’étude de faisabilité technique 1.4. Taille de l’entreprise (si le test PME ne peut être rempli) Indiquer l’évolution des données financières pour les 3 dernières années. 2011 2010 2009 Capitaux propres Chiffre d’affaires Personnel ETP Bilan Le capital social est de …………………. € Structure de l’actionnariat : celle-ci doit comprendre les éléments suivants : nom(s) et catégorie(s) (public, privé) des actionnaires : pourcentage des parts détenues pour chaque actionnaire : Actionnaires % Si des parts ou actions de la société sont détenues par d’autres sociétés à plus de 25 % ou si l’entreprise possède des parts ou actions dans d’autres sociétés, veuillez joindre en annexe pour chacune d’elles : la dénomination complète, adresse du siège social et numéro de TVA le chiffre d’affaires et total du bilan du dernier exercice les emplois en équivalents temps plein l’actionnariat En cas de création récente d’entreprise, joindre un plan financier. 2. 2.1. PRÉSENTATION DU PROJET D’ÉTUDE DE FAISABILITÉ TECHNIQUE Insertion du projet dans la stratégie de l’entreprise Décrire les objectifs principaux de l’étude dans le développement des activités de l’entreprise. 2.2. Titre de l’étude de faisabilité technique Indiquer le titre complet de l’étude (expliciter en cas d’acronyme) DGO6 : DIRECTION GÉNÉRALE OPÉRATIONNELLE DE L'ÉCONOMIE, DE L'EMPLOI ET DE LA RECHERCHE Département du Développement Technologique Direction de l’Accompagnement de la Recherche Janvier 2013 4 Formulaire de financement d’étude de faisabilité technique 2.3. Description de l’étude Ce point reprend le devis du sous-traitant (à joindre en annexe). Le devis doit comprendre la stratégie générale adoptée pour la réalisation de l’étude ainsi que le programme de travail en détaillant chaque étape sous forme de Work Package. Préciser, pour chaque Work Package : 2.4. les connaissances et les résultats scientifiques et/ou techniques souhaitant être obtenus les méthodes d’évaluation utilisées le risque et les difficultés scientifiques ou technologiques à prévoir et la manière dont ils pourront être surmontés Budget Cette rubrique concerne le devis détaillé du sous-traitant (à joindre en annexe). 3. IMPACT SUR L’ENVIRONNEMENT L’impact sur l’environnement désigne l’ensemble des modifications qualitatives et quantitatives de l’environnement, nulles et/ou positives, engendrées par le projet. 4. EVALUATION DU RISQUE Evaluer les coûts du projet par rapport au chiffre d’affaires, le temps de la mise au point du nouveau produit, procédé ou service, les bénéfices escomptés par rapport au coût du projet ou la possibilité d’échec. 5. RENTABILITÉ DU PROJET Décrire le potentiel de valorisation économique des résultats envisagés et préciser les retombées espérées pour l’entreprise. DGO6 : DIRECTION GÉNÉRALE OPÉRATIONNELLE DE L'ÉCONOMIE, DE L'EMPLOI ET DE LA RECHERCHE Département du Développement Technologique Direction de l’Accompagnement de la Recherche Janvier 2013 5 Formulaire de financement d’étude de faisabilité technique 6. DOCUMENTS A ANNEXER o o o o o 7. L’organigramme du personnel Le test PME (http://testpme.wallonie.be) Le devis du sous-traitant Si nécessaire, les renseignements concernant l’actionnariat et/ou les participations Autres : PROCEDURE D’INTRODUCTION DE L’AIDE Vous êtes invités à introduire votre dossier via ce formulaire par courrier électronique au gestionnaire de l’aide et par courrier postal à l’adresse suivante : A l’attention de Monsieur Marc DEBRUXELLES, Ir. Directeur Service Public de Wallonie DGO6 Direction de l’Accompagnement de la Recherche Place de Wallonie 1 – bât III 5100 Jambes Tél : 081/ 33 44 84 et 081/33 44 80 Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel : "Conformément à la Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous nous adressez en complétant un formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Ministre de la Région wallonne et pourront être transmises aux services du Gouvernement wallon. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit (d'accès et ou de rectification) auprès du service auquel vous adressez ce formulaire." Médiateur de la Région wallonne : "Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire le concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du médiateur de la Région wallonne". DGO6 : DIRECTION GÉNÉRALE OPÉRATIONNELLE DE L'ÉCONOMIE, DE L'EMPLOI ET DE LA RECHERCHE Département du Développement Technologique Direction de l’Accompagnement de la Recherche Janvier 2013
