fiche de déclaration au format WORD

FICHE DE DECLARATION D’ERREUR ET DE RISQUE D’ERREUR
DESTINEE AUX PHARMACIENS D’OFFICINE
COORDONNEES DE L’OFFICINE
Nom :
Adresse :
Code Postale :
Tel :
Ville :
Fax :
Courriel :
PRODUITS CONCERNES
Nom
Laboratoire
Dosage
Voie
d’administration
Posologie
Numéro de
lot
Date de
péremption
CIP
CIP
ERREUR AVANT DISPENSATION
Evènement
Problème de prescription (rédaction, erreur de saisie...) (A préciser :
Problème de conditionnement (blister altéré…) (A préciser :
)
)
Problème de dénomination (confusion entre 2 noms de spécialités ou de génériques…)
Problème de dosage/posologie/durée de traitement (A préciser :
)
Prescription Hors AMM
CI Contre Indications (A préciser :
)
Interaction médicamenteuse
Autres (A préciser :
)
Date de survenue :
Survenue
Patient
Date :
Age :
ERREUR APRES DISPENSATION
Evènement
Confusion du patient (médicament du mari pris par sa femme…)
Problème d’observance du patient (prises multiples, oubli…)
Automédication déclarée par le patient
Erreur de voie d’administration
Lieu :
Sexe :
Féminin
Masculin
Formes galéniques inadaptées (comprimé difficilement sécable, ampoule difficilement cassable...)
Non-respect des conditions de conservation
Abus
Effets Indésirables (A préciser :
Erreur de délivrance (A préciser :
Autres (A préciser :
)
)
)
Description des faits et mesures prises :
CHU POITIERS
Service de Pharmacologie Clinique – Centre Régional de Pharmacovigilance et de Renseignement sur les Médicaments
René LE BLAYE Nord - Rue de la Milétrie - B.P.577 - 86021 POITIERS CEDEX – Tél 05 49 44 39 38 / Fax 05 49 44 38 45