Guichet unique de la recherche rapport d`effets indésirables s

GUICHET UNIQUE DE LA RECHERCHE
Révision 2015
RAPPORT D’EFFETS INDÉSIRABLES
survenus à l’extérieur du CSSS Alphonse-Desjardins
1. Titre et numéro de la recherche :
2. Nom du chercheur :
3. Date de la présentation des effets indésirables :
4. Étendue des effets indésirables rapportés :
pour l’étude susmentionnée uniquement
pour toutes les études du promoteur sur ce médicament
5. Détails des effets indésirables ayant un lien certain, probable, possible ou inconnu avec la
médication :
Numéro de participant
Initial
Follow-up
Effets indésirables
6. Effets indésirables n’ayant aucun lien de causalité avec la médication
Numéro de participant
Initial
Follow-up
Effets indésirables
J’atteste que la liste est complète, que j’ai revu les rapports et, qu’à mon avis, ceux-ci n’entraînent pas de
changement au protocole et n’influencent pas la poursuite de l’étude. Je conserve les rapports selon les exigences
légales en vigueur et, à la demande du comité d’éthique de la recherche du CSSS Alphonse-Desjardins, je lui
fournirai ces rapports dans les meilleurs délais.

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Signature du chercheur Date