GUICHET UNIQUE DE LA RECHERCHE RAPPORT D’EFFETS INDÉSIRABLES survenus à l’extérieur du CSSS Alphonse-Desjardins 1. Titre et numéro de la recherche : 2. Nom du chercheur : 3. Date de la présentation des effets indésirables : 4. Étendue des effets indésirables rapportés : pour l’étude susmentionnée uniquement pour toutes les études du promoteur sur ce médicament 5. Détails des effets indésirables ayant un lien certain, probable, possible ou inconnu avec la médication : Numéro de participant 6. Initial Follow-up Effets indésirables Effets indésirables n’ayant aucun lien de causalité avec la médication Numéro de participant Initial Follow-up Effets indésirables J’atteste que la liste est complète, que j’ai revu les rapports et, qu’à mon avis, ceux-ci n’entraînent pas de changement au protocole et n’influencent pas la poursuite de l’étude. Je conserve les rapports selon les exigences légales en vigueur et, à la demande du comité d’éthique de la recherche du CSSS Alphonse-Desjardins, je lui fournirai ces rapports dans les meilleurs délais. Révision 2015 GUICHET UNIQUE DE LA RECHERCHE Signature du chercheur Révision 2015 Date