Licence joueur Jeune - Ligue de Football de la Wilaya d`Alger

‫االتحاد الجزائري لكرة القدم‬
FEDERATION ALGERIENNE DE
FOOTBALL
LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER
DEMANDE DE LICENCE JOUEUR SAISON 2012-2013
-
Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge
EUNES (U.17 – U.15 ET U.13)
CATEGORIE : …………………………..……………………
P H O T O
GROUPE SANGUIN : ………………………………................
N° DE LICENCE : …………………………………………………
Nom : …………………………………………Prénom : …………………………………...........
Date et Lieu de Naissance : ……………………..…………………………………………
Fils de : ………………………………… et de : ……………………………………………
Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………
N° Téléphone du Joueur: (Obligatoire) : Portable :…………………………………

M’engage en qualité de Joueur de Football au sein du Club :………………………………
Pour le compte de la saison 2012-2013.
Je m’engage à respecter :
Les lois du Jeu, Les règlements Généraux de la FAF, L’éthique et la morale sportives.
AUTORISATION PATERNELLE
Je Soussigne : ……………………………………………………………………………………
Adresse Personnelle : ………………………………..………………………………………
Autorise mon fils ……………..………………………..…… A pratiquer le Football.
Au sein du Club : ……………………………………………………. Saison 2012/2013
SIGNATURE DU JOUEUR
PRESIDENT
SCEAU DU CLUB
GRIFFE DU
DU C.S.A ET SIGNATURE
LEGALISEE
Joindre :
1.
2.
3.
4.
5.
Extrait de naissance.
Dossier médical (ECG commenté, certificat médical, carte de groupage).
U.17 et U.15 : Photocopie CNI légalisée.
Deux (02) Photos d’identité sur fond Blanc.
Passeport du Joueur.