Projet Filière NeuroSphinx

Projet Filière NeuroSphinx
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Intitulé de la filière de santé maladies rares : Complications neurologiques et sphinctériennes des
malformations pelviennes et médullaires rares.
Acronyme : NeuroSphinx : Gut, Bladder and Spine (GBS)
Champ des maladies rares couvert par la filière :
- Malformations anorectales isolées et syndromiques (malformations cloacales comprises)
- Maladies de Hirschsprung, toutes formes anatomiques
- Exstrophies vésicales
- Exstrophies cloacales
- Dysraphismes spinaux ouverts et fermés
- Moelles basses fixées
- Syringomyélies foraminales et non foraminales
- Syringomyélies post-traumatiques
- Malformations de Chiari
- Invaginations basilaires
- Arachnoïdites primitives et secondaires
- Fentes intramédullaires
- Brides arachnoïdiennes
- Kystes de Tarlov neurologiques
- Reliquat de canal centro-épendymaire
- Os odontoidium, assimilation de l'atlas
- Autres troubles de la continence d’origine malformative
Personne responsable de l’animation de la filière et établissement destinataire du budget :
Dr C. Crétolle, Centre Hospitalier Universitaire Necker-Enfants Malades, Paris.
Le centre de référence maladies rares (CRMR) MAREP a pour vocation initiale d’améliorer la prise en charge
des patients porteurs de malformations anorectales (MAR) ou d’un complexe épispade-exstrophie vésicale.
Ceci a conduit, entre autre, à la mise en place d’un parcours de soins pluridisciplinaire permettant aux patients
de rencontrer le même jour, les intervenants médicaux (chirurgiens pédiatres : viscéral, urologue,
orthopédiste, neurochirurgien, pédiatres spécialisés dans l’évaluation et le suivi des troubles de la
continence…) et para-médicaux (stomathérapeute, diététicien, kinésithérapeute, psychologue) impliqués dans
leur prise en charge. Cette structure a permis le déploiement d’un plateau d’évaluation et de rééducation
périnéo-sphinctérienne dédié à l’enfant et la création d’un réseau de professionnels de proximité formés à ces
pratiques en pédiatrie.
Cette offre de soins coordonnée a été naturellement ouverte à d’autres pathologies rares conduisant aux
mêmes troubles de la continence et à une prise en charge similaire, notamment digestive et urinaire. Ont été
ainsi pris en charge des enfants porteurs de séquelles de maladie de Hirschsprung dans sa forme
rectosigmoidienne mais aussi dans des formes plus étendues, en collaboration avec le CRMR MaRDi (Maladies
Rares Digestives, Coordonnateur : Pr O.Goulet).
De plus, le service de chirurgie pédiatrique a développé depuis de nombreuses années une expertise
pluridisciplinaire sur la prise en charge des enfants porteurs de spina bifida ou d’autres dysraphismes, en
1. Informations générales
2. Historique et rationnel de la constitution de la filière de santé maladies rares
Projet de Filière de Santé Maladies Rares
NeuroSphinx - GBS
Syringomyélie

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étroite collaboration avec les équipes de neurochirurgie et d’orthopédie du site Necker. Les dispositifs mis en
place dans le centre MAREP ont pu bénéficier également à cette population d’enfants.
Le CRMR Spina Bifida, de son coté, a sollicité les CRMR MAREP et Syringomyélie pour la rédaction de son
Protocole National de Diagnostic et Soins (PNDS). En effet, l’expertise développée par le CRMR Syringomyélie,
notamment sur les aspects neuro-orthopédiques et neuro-sphinctériens, constituaient un apport évident à
l’élaboration du document. Les équipes ont travaillé ensemble depuis 2011 sur des fiches communes
concernant notamment la prise en charge de l’incontinence fécale, les lavements, les cathétérismes
intermittents de vessie….Des collaborations étroites se sont ainsi nouées entre le CRMR MAREP et Spina
Bifida, consolidées par l’élaboration de programmes d’Education thérapeutique (ETP) sur la base de réflexions
menées conjointement entre les trois CRMR, avec pour objectif un partage entre les différents centres
collaborateurs et un portage au niveau national.
De plus, le centre Syringomyélie possède une expertise en neurochirurgie et dans le domaine neuro-
urologique qui est au carrefour des thématiques des 2 autres centres. La prise en charge des syringomyélies
chez les patients porteurs de dysraphisme (avec ou sans anomalie du pôle caudal) est peu codifiée et
l’établissement de liens privilégiés avec le centre de référence syringomyélie doit permettre d’améliorer cette
expertise.
Une partie de la population de patients prise en charge par les CRMR MAREP, Spina Bifida et Syringomyélie a
donc en commun de présenter des anomalies rares de la moelle épinière et/ou du pôle caudal (filière digestive
et urinaire) conduisant à des symptômes neurologiques et/ou des troubles de la continence digestive et/ou
urinaire.
Les aspects communs des pathologies prises en charge dans les trois CRMR sont donc:
o d’être congénitales et de concerner aussi bien le fœtus, que l’enfant et l’adulte.
o d’être à l’origine de handicaps multidimensionnels, tant médicaux que psycho-sociaux, en particulier s’il
existe des troubles de la continence pour les urines et/ou des selles ou bien sûr des troubles moteurs.
o de concerner des patients atteints de dysraphisme spinal, qui peuvent présenter des troubles
sphinctériens d’origine neurologique, concernant la filière urinaire ou digestive, en particulier lorsqu’ils
s’associent à une syringomyélie congénitale ou acquise. De même, certaines malformations anorectales et
pelviennes (MAREP) comportent des anomalies médullaires (le syndrome de Currarino est exemplaire en
ce sens). Les méthodes d’exploration et les algorithmes de prise en charge des troubles de la continence
rencontrés dans ces situations, ainsi que les problématiques d’insertion socio-professionnelle lors du
passage à l’âge adulte, sont donc communes à l’ensemble de ces pathologies.
o d’être encore mal comprises en ce qui concerne l’étiologie de ces anomalies du développement du pôle
caudal et de la moelle épinière, alors que la fréquence de leur association laisse présumer des origines
communes dans les processus qui les gouvernent : si certaines rentrent dans un contexte d’anomalie
chromosomique ou de syndrome monogénique, la plupart ont une origine multigénique et/ou
multifactorielle résultant de l’interaction de facteurs génétiques et épigénétiques. La confrontation des
cohortes préexistantes dans les CRMR concernés permettra de mieux appréhender l’étiologie des deux
champs de ces anomalies de développement du pôle caudal et d’améliorer le conseil génétique des
familles.
En fonction des particularités de la population prise en charge, chaque CRMR a développé des expertises, a
structuré et mis l’accent sur des activités de recours et de recherche spécifiques créant les conditions pour une
complémentarité dans les actions engagées et le rationnel pour le regroupement de ces CRMR dans une même
filière.
Nous pensons que la constitution de cette filière peut clairement améliorer la prise en charge de ces patients
selon trois axes d’orientation majeurs :
o Transition enfant-adulte
o Partage et consolidation des réseaux de soins spécialisés, en particulier para-médicaux.
o Partage et homogénéisation des référentiels, des programmes et des outils d’ETP, ainsi que des données
épidémiologiques, avec un objectif de diffusion des informations à travers la mise en commun des
réseaux de compétences et de communication existants.

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 Décloisonner les acteurs :
- Transition enfant-adulte : il s’agit d’un axe prioritaire de la filière de santé. En effet, les CRMR Spina et
Syringomyélie ont essentiellement tourné leurs activités vers les patients adultes alors que MAREP a
centré l’ensemble de ses missions autour des problématiques pédiatriques. Malgré la forte implication de
son co-coordonnateur PA. Lehur, il a été difficile de mobiliser un réseau d’experts d’adultes. Nous
pensons que le rapprochement fonctionnel de ces trois CRMR dans la filière de santé facilitera la mise en
place d’un véritable programme de transition pour l’ensemble des patients de la filière. Ce volet est
essentiel car il constitue, de fait, un suivi de cohorte qui permet de mieux décrire l’histoire naturelle de la
pathologie (et donc le phénotype) et ses complications. Il ouvre des voies, non seulement à la recherche
génétique ou épigénétique sur ces malformations, mais constitue également une observation clinique
essentielle pour progresser sur la prévention des séquelles et ouvrir des perspectives d’innovation
thérapeutique.
- Entre les différents spécialistes : l’identification grâce à la filière des collaborations nouées par chacun des
CRMR avec les différents spécialistes (cliniciens, chercheurs, labos, imagerie …) devrait permettre
d’imaginer de nouveaux projets de recherche clinique, voire plus fondamentaux. De façon plus
pragmatique, il est proposé de consolider ces échanges lors de :
o séminaires transversaux annuels, réunissant les différentes disciplines autour d’une thématique
commune (diagnostic prénatal, vessie neurologique, la transition enfant-adulte, génétique des
anomalies du pôle caudal, intégration scolaire et sociale des patients incontinents...). Ces réunions
seront organisées alternativement par chacun des centres.
o réunions de concertation pluridisciplinaire en visio-conférence deux fois par an entre les trois centres
pour la discussion des dossiers « difficiles » (auxquelles pourraient participer les centres de
compétences respectifs). Une de ces RCP aura lieu le jour de la réunion plénière annuelle de la filière,
l’autre sera organisée en visio-conférence.
o échanges mensuels en visioconférence sur un créneau d’une heure entre les experts concernés pour
discussion de problèmes ponctuels ne relevant pas nécessairement d’une prise en charge
multidisciplinaire large.
 Améliorer l’offre de soins et sa lisibilité en facilitant le repérage et l’orientation des patients et des
médecins traitants dans le système de prise en charge par (voir aussi Annexe 1):
o le recensement des pathologies, des réseaux de soins, des spécialistes de type imagerie, anatomo-
pathologie, génétique, plateforme de biologie…
o le recensement des centres d’expertise partenaires et le développement des relations avec d’autres
centres.
o la diffusion via un site internet permettant de lier les différentes composantes de la filière.
o la diffusion de l’organisation de la filière par le réseau des sociétés savantes qui sont communes à ces
CRMR (SFP, SFCP, SFU, SFUP, SFNC, SOFMER, SIFUD etc..).
o l’organisation d’un séminaire annuel avec les associations de patients sur des thématiques communes
de prise en charge.
 Partager les réseaux médicaux et paramédicaux.
Chacun des CRMR a identifié des centres de compétences qui ont été officialisés au cours du PNMR1 pour
Spina Bifida, mais qui n’ont pas pu l’être pour MAREP et Syringomyélie. Néanmoins, ces centres collaborateurs
sont souvent les mêmes, en particulier dans le domaine de la pédiatrie, puisque les services de chirurgie
pédiatrique investis dans les pathologies du pôle caudal sont aussi ceux qui prennent en charge les enfants
porteurs de spina bifida pour leurs composantes urinaire et/ou digestive. Ces centres de compétences
participent activement à l’élaboration des recommandations et des programmes d’ETP. La constitution de la
filière permettra d’officialiser l’expertise et de ces centres, de valoriser ainsi leur activité tout en permettant
aux familles de mieux se repérer dans l’offre de soins. Avec l’appui et les conseils de l’équipe de la BNDMR, la
mise en place d’un dossier informatisé du patient partagé entre les différents intervenants pourrait se faire au
sein de la filière, dans la prolongation de ce qui est déjà fait par le CRMR Spina Bifida.
Depuis leur création, chacun des centres a développé un réseau de spécialistes médicaux et paramédicaux dont
le partage va contribuer au développement d’un réseau de proximité pour l’ensemble des patients de la filière.
3. Le projet de filière en réponse aux missions et objectifs opérationnels définis dans le
cahier des charges

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En effet, les réseaux développés par les trois CRMR présentent une complémentarité qui va permettre
d’améliorer la qualité de l’expertise des réseaux et l’offre de soins (ex : Spina Bifida a développé un réseau de
médecins de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) qui a été peu sollicité par MAREP, MAREP a développé
une expertise dans la gestion de l’incontinence digestive de l’enfant par l’irrigation transanale, technique déjà
utilisée par Spina Bifida chez l’adulte).
La filière de santé se met pour objectif de recenser les centres de soins de suite, les structures médico-sociales
et plus généralement les facilitateurs de la prise en charge globale des patients des trois CRMR dont un grand
nombre sont aussi probablement communs. Ce sera un outil précieux pour chacun des CRMR et leurs centres
de compétences pour faciliter le parcours de soins et le parcours de vie des patients atteints de maladie rare en
améliorant le volet médico-social de leur prise en charge : l’accès aux droits MDPH, l’accès aux aménagements
scolaires (PAI, PPS, AVS, etc), l’accès à des orientations éducatives et rééducatives adaptées.
 Faciliter l’élaboration de recommandations et de programmes d’ETP, les partager et les
diffuser.
Depuis 2011 le CRMR Spina Bifida s’est engagé dans une démarche de rédaction de PNDS selon le guide
méthodologique diffusé par la HAS en 2012. Du fait de la complexité du polyhandicap généré par le spina
bifida, le choix a été d’élaborer plusieurs PNDS dans chacune des spécialités concernées par cette maladie rare
(MPR, gastroentérologie, urologie, gynécologie, neurochirurgie …). Le CRMR MAREP a ainsi participé à la
rédaction de fiches communes concernant notamment la gestion de l’incontinence et la génétique du pôle
caudal et est en train de finaliser son PNDS. Nous souhaitons articuler ces deux PNDS afin de s’assurer de leur
cohérence en vue d’une diffusion au sein de la filière, des sociétés savantes et de tous soignants amenés à
prendre en charge ces patients au cours de leur parcours de santé.
Dans une volonté commune de mutualiser les outils de communication et d’ETP, il a été mis en place depuis
deux ans un groupe de travail réunissant des diététiciennes, des kinésithérapeutes, de psychologues, MPRs,
ergothérapeutes, psychomotriciens, chirurgiens. Ce groupe est constitué de sous-groupes qui travaillent
séparément avec une réunion annuelle plénière. L’objectif est d’élaborer un ensemble de programmes d’ETP à
l’échelon national, pour la prise en charge de l’incontinence de l’enfant à l’adulte. Chacun des sites participants
(CRMR et leurs centres de compétences) pourra s’approprier un ou des programmes en fonction de ses besoins
qui pourront également être partagés avec d’autres filières qui comporteraient des patients avec troubles de la
continence.
Un des problèmes majeurs de nos patients est l’insertion dans leur milieu social, éducatif et professionnel.
Chacun des centres a identifié les points de rupture dans la prise en charge, parfois leurs causes, ainsi que
l’impact sur la vie quotidienne et sur l’adhésion du patient et de sa famille au projet thérapeutique. Le
problème de l’incontinence et parfois du polyhandicap étant commun aux trois centres, il sera possible
d’élaborer des recommandations communes pour améliorer le parcours de vie du patient et donc sa qualité de
vie. Ces recommandations serviront de base de travail pour les acteurs médico-sociaux et les différentes
structures d’accueil de proximité.
 Actions de Formation et d’information commune et transversale
Chacun des CRMR réalise des actions de formation vers les professionnels de santé médicaux et para-
médicaux. Ceux-ci se font dans le cadre d’enseignements plus généraux ou de manière informelle au sein
même des CRMR. L’organisation en filière permet aujourd’hui d’envisager :
o la création d’une association avec agrément de formation continue pour enrichir l’offre de formation
aux soignants hospitaliers et de ville et sa visibilité.
o des prises de contact auprès des responsables du Diplôme Inter-Universitaire de Neuro-urologie,
Explorations urodynamiques et périnéales, en vue de proposer une intégration plus visible de la prise
en charge des pathologies du pôle caudal en particulier, au programme d’enseignement.
o le partage des réseaux para médicaux de chaque centre
o des missions auprès des médecins scolaires et des enseignants dans le cadre de réunions
d’informations dédiées. Il sera en effet plus facile de mobiliser ce corps de métier sur un programme
d’information centré sur les symptômes, leur gestion en milieu scolaire et donc les adaptations
requises pour la scolarité, plutôt que sur une information large sur une seule maladie (ex. qu’est-ce
qu’une colostomie au quotidien ? Incontinence urinaire et cathétérisme de vessie à l’école ….).
 Base de données, Recherche clinique et Fondamentale
L’origine génétique des dysraphismes au sens large, reste mal comprise: si certaines formes s’intègrent dans un
contexte d’anomalie chromosomique identifiée ou de syndrome d’origine monogénique, la plupart ont une
origine multigénique ou multifactorielle résultant de l’interaction de facteurs génétiques avec des facteurs de
risques environnementaux. En ce qui concerne les anomalies du pôle caudal, et plus spécifiquement de la

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sphère ano-rectale, il y a des cadres génétiques bien identifiés mais une absence de corrélation génotype-
phénotype dans une grande majorité des cas. Ceci rend difficile le conseil génétique. De plus, les MAR isolées
ainsi que le complexe exstrophie-épispade n’ont à ce jour pas d’origine génétique connue. De façon
intéressante, nombre de ces patients présentent des anomalies médullaires associées (près de 30% des cas
dans les MAR complexes) dont l’origine n’est pas claire.
La constitution d’une base de données commune, reprenant les composantes phénotypique du champ
d’intérêt, et d’une DNAthèque (voire d’une tissu thèque) systématique permettra d’envisager des travaux de
recherche de plus grande envergure (étude extensive du génome, Next Generation Sequencing : exomes
sequencing….) avec la collaboration des équipes de recherche en génétique de chaque site.
Chacun des CRMR a une base de données sur des outils différents. La constitution en filière facilitera
l’homogénéisation de ces bases, en particulier sur le « data set minimum » pour l’intégration dans la BNDMR,
et pourra faciliter l’incrémentation des bases respectives en utilisant les ressources de Techniciens d’étude
clinque (TEC) locales dédiée à chaque centre.
Les projets de recherche développés par les deux sites comportent des similitudes et des complémentarités.
Des projets de recherche qui visent à tester l’impact de différentes procédures, le plus souvent de type PHRC
et/ou études multicentriques, sont en cours dans les deux CRMR (irrigation trans-anale, neuromodulation
sacrée..). S’il est difficile d’envisager des programmes d’étude clinique totalement communs, il sera en
revanche intéressant de partager les outils d’évaluation et les indicateurs mis en place pour les études en cours
(score de continence pédiatrique, questionnaires de qualité de vie...).
 Extension de la filière sur l’Europe
Le CRMR MAREP est membre fondateur du Consortium européen ARM-net (Ano Rectal Malformations
Network : http://www.arm-net.eu/), qui regroupe des experts chirurgiens, généticiens, épidémiologistes des
anomalies du pôle caudal d’Allemagne, de Hollande, d’Italie, d’Espagne et d’Ukraine. Ce réseau s’est donné
pour missions la mise en place d’une base de données européenne et l’homogénéisation des référentiels afin
d’améliorer la visibilité des MAR et leur prise en charge sur l’Europe. L’interaction de ce réseau européen avec
la filière de santé française centrée autour des différentes problématiques du pôle caudal pourrait être un
levier pour amorcer une réflexion sur la création d’un réseau européen de référence (RER) dédié à ces
pathologies rares pour lesquelles les troubles de la continence urinaire et/ou digestives sont souvent au
premier plan.
File active des centres
CRMR Spina Bifida : En décembre 2012 la file active des patients Spina suivis dans le centre étaient de 249
adultes et 19 enfants de moins de 14 ans (8% de la file active) dont la moitié résidants en Bretagne et régions
limitrophes.
CRMR MAREP : En 2012, la file active des patients était de 920 patients: 295 MAR isolées et 25 cloaques, 410
MAR syndromiques, 27 exstrophies-épispades, 163 maladies de Hirschsprung. Le Site associé Epispades-
Exstrophies de Nantes a une file active de 49 patients, soit 94 patients cumulés avec la file active de Necker.
CRMR Syringomyélie : 455 patients porteurs de syringomyélies foraminales sont actuellement suivis sur le site
de Bicêtre et 250 enfants sur le site Necker.
Coordonnateur de la filière : on propose une responsabilité alternée tous les 4 ans entre chacun des trois
CRMR, afin qu’un représentant de chaque centre puisse prendre une part active à la coordination de la filière.
Le coordonnateur aura pour principale mission de superviser les interactions au sein de la filière et veillera à la
cohérence des thématiques de réflexion des différents groupes de travail mis en place. Il organisera les
réunions du Comité de pilotage et la réunion plénière annuelle de la filière. Il assurera la synthèse et la
rédaction du rapport d’activité annuel. Il sera aider en cela par l’assistant de coordination de la filière recruté et
par les responsables des groupes de travail (cf ci-dessous).
Les décisions collégiales, ou le cas échéant soumises à un vote à la majorité des 2/3, seront validées par le
Comité de pilotage constitué par le coordonnateur de chaque CRMR, un représentant de chaque site associé,
deux représentants de l’ensemble des centres de compétences de chaque CRMR, un représentant para-
médical de chaque spécialité : kinésithérapeute, psychologue, diététicien, ergothérapeute, psychomotricien,
stomathérapeute, un représentant des laboratoires associés, un représentant des centres de soins de suite, un
4. Gouvernance et Fonctionnement