Capacités

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Capacités. Incapacités
Excepté quelques rares cas, la locomotion ne pose pas de problèmes. L'évaluation porte sur le
contrôle des changements de position, les transferts : sont analysées les capacités du sujet à les
réaliser, mais aussi à comprendre et appliquer les consignes de protection du rachis.
Il faut aussi rechercher par l'interrogatoire les difficultés que le sujet peut rencontrer dans la vie
quotidienne. Pour cela, il est possible d'utiliser des questions fermées ou des questions ouvertes.
Ces dernières sont souvent riches d'enseignement (« Quelles sont les difficultés principales que
vous rencontrez actuellement ? »).
Désavantages
Les désavantages résiduels concernant l'activité professionnelle, la scolarité ou les loisirs, le sport,
ne peuvent pas être évalués à cette période. À cette phase, la plupart des patients ont en revanche
pu regagner leur domicile et bénéficient d'une rééducation ambulatoire en situation d'autonomie.
Démarche diagnostique pour la massokinésithérapie
Les douleurs éventuelles sont essentiellement dues à une sursollicitation, le plus souvent du fait du
patient, lorsque les consignes ne sont pas parfaitement respectées. Elles peuvent aussi apparaître
après la séance de rééducation. Dans ce cas, la plus grande vigilance est de mise.
Concernant les mobilités, les déficiences au niveau du rachis peuvent ne se révéler qu'au cours de
la phase elle-même et ne sont véritablement évaluées qu'à la fin de celle-ci. Aux ceintures, les
restrictions de mobilité sont le plus souvent d'origine musculaire ou proprioceptive.
Une baisse de force musculaire, notamment des spinaux, est généralement observée, voire
mesurée. Elle est due à l'immobilisation éventuelle mais aussi à un phénomène d'inhibition lié à
l'appréhension de la douleur.
Sur le plan des incapacités, une certaine désadaptation aux activités quotidiennes est souvent
présente. La crainte de bouger en est à l'origine. Le traumatisme psychique, important dans tout
accident touchant le rachis, n'a souvent pas encore totalement disparu à ce stade.
Objectifs
Ils varient en fonction du diagnostic kinésithérapique. Les objectifs principaux sont :
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rassurer le patient ;
récupérer la mobilité de part et d'autre du foyer de fracture ;
renforcer les muscles, en particulier les spinaux ;
réadapter le patient aux transferts, aux changements de position.
Principes
Le premier principe est la non-douleur. Les douleurs servent de guide à la rééducation et
permettent d'en doser l'intensité.
Un autre principe est le contrôle des contraintes imposées par la rééducation. Elles doivent être
minimales au niveau du segment rachidien lésé.
Moyens de rééducation
Conseils à donner aux patients
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Respecter le verrouillage rachidien dans les activités de la vie quotidienne.
Éviter les sièges bas. En cas de fracture lombaire basse, utiliser des sièges hauts ou de
type siège-selle.
Éviter les positions assises prolongées, réduire à leur minimum les trajets en automobile ou
les fractionner.
S'interdire tout port de charge, toute contrainte sur l'axe rachidien, tout sport à risque,
jusqu'au feu vert médicochirurgical.
Récupération des mobilités
Pendant la plus grande partie de cette phase, on s'intéresse surtout à la mobilité des zones situées
à distance des lésions, soit de manière « descendante » à partir du rachis cervical et de la ceinture
scapulaire, soit de manière « ascendante », à partir du bassin [9].
La mobilisation à partir du rachis cervical est prudente en cas de fracture thoracique haute et
moyenne ; de même pour la mobilisation à partir du bassin en cas de fracture dans la zone de
transition thoracolombaire. Elle est interdite en cas de fracture lombaire basse.
Ces mouvements ne sont jamais réalisés seuls par le patient, mais toujours en présence du MK qui
contrôle l'absence de mobilisation de la zone périfracturaire. Les mouvements sont actifs et réalisés
de façon lente. À aucun moment, ils ne doivent provoquer de douleurs.
Les techniques de stretching sont très utiles à cette phase. Elles permettent de redonner de la
souplesse aux muscles et aux fascias. Elles sont également très riches sur le plan proprioceptif et
facilitent une meilleure perception du corps [35]. Les exercices sont choisis de façon à ne pas
entraîner de mobilités sur la zone fracturaire. Les muscles concernés sont ceux en relation avec le
tronc et les ceintures (fig 23, 24). Quand les exercices sont parfaitement réalisés, ils peuvent être
pratiqués par le patient seul, en dehors des séances de rééducation.
Des techniques sollicitant les chaînes musculaires sont également mises en oeuvre. Elles
intéressent l'ensemble du corps (tronc + membres). Leur application s'appuie sur un bilan précis
basé sur l'observation. L'objectif est de rééquilibrer des chaînes antagonistes : étirer ou diminuer la
tonicité de certaines, tonifier les autres. La plupart des exercices répondent à ce double objectif.
On s'intéresse tout particulièrement à la chaîne statique postérieure, comme par exemple dans les
techniques proposées par Mézières, et aux chaînes croisées, en particulier les chaînes croisées
antérieures.
Vers la fin de cette phase, et sans tarder dans le cas du traitement orthopédique, les mobilisations
globales du rachis sont envisagées. Les mobilisations vers l'extension sont les plus précoces, dans
la mesure où elles diminuent les contraintes sur la partie antérieure des vertèbres.
Dans tous les cas, ces mobilisations globales sont effectuées dans des conditions telles que les
contraintes liées à la pesanteur ne s'exercent pas ou peu sur le rachis. Ces mobilisations globales
sont actives, réalisées de façon lente, et avec un respect absolu de la douleur.
Quelques propositions d'exercices.
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Exercices en quadrupédie de type Klapp. La position plus ou moins inclinée permet de
centrer la mobilité de façon plus spécifique sur une zone du rachis.
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Exercices sur ballon de Klein-Vögelbach [23], [28]. Ceux-ci sont réalisés le tronc dans une
position horizontale. Concernant les positions à plat ventre, le ballon doit être d'un diamètre
suffisamment élevé, de façon à ce que la flexion du rachis reste modérée.
Balnéothérapie. Elle constitue sans doute le meilleur moyen pour récupérer la mobilité
rachidienne en toute sécurité (cf fig 28). En effet, l'action de la pesanteur est pratiquement
nulle dans le milieu aquatique. De plus, l'immersion dans l'eau chaude a une action sédative et
antalgique. Le massage au jet permet de traiter les éventuelles contractures musculaires.
Renforcement musculaire
Ses objectifs sont de rendre plus efficace la protection du rachis et d'améliorer la fonction dans la
vie quotidienne. Au rachis, les exercices sont réalisés en isométrique, en position
d'autograndissement. Les muscles sont entraînés sur le mode aérobie (exercices répétés avec une
intensité non maximale). En effet, ce sont les fibres lentes qui sont les plus touchées par
l'immobilisation, même si celle-ci est souvent relative. De plus, ce type de fibres est majoritaire
dans les muscles spinaux.
Les moyens résistants sont l'opposition manuelle du kinésithérapeute et/ou le propre poids du
sujet. En piscine, la résistance hydrodynamique, la poussée d'Archimède s'exerçant sur des objets
flottants, peuvent aussi être utilisées (fig 25, 26).
Les sollicitations musculaires sont le plus souvent globales. Elles s'intéressent à des chaînes
musculaires : antérieures, postérieures, croisées antérieures et postérieures, latérales, rotatoires.
En ce qui concerne la région lombaire, les exercices de « gainage » (fig 27, 28) sont
particulièrement utiles. Ils consistent à renforcer de façon conjointe tous les muscles entourant la
région lombaire : paravertébraux, carrés des lombes, obliques et grands droits de l'abdomen,
transverse. Le but est de former un corset naturel, capable de résister à des contraintes élevées
[16]
.
Plus tard dans cette phase, une activité musculaire globale peut être également induite par la
pratique d'un sport-réadaptation. La nage sur le dos, qui sollicite le rachis dans le sens de
l'extension, est la plus aisée à mettre en oeuvre. Les mouvements symétriques des membres sont
d'abord pratiqués. Le dos crawlé est utilisé dans un second temps. En effet, les mouvements
asymétriques des membres entraînent un peu de torsion au niveau du rachis. Cette torsion est
toutefois de faible amplitude.
En complément de ces techniques globales, un renforcement analytique des membres inférieurs,
en particulier des quadriceps et des triceps suraux, peut être pratiqué.
Contrôle neuromoteur
Dans la plupart des exercices proposés précédemment, le contrôle neuromoteur intervient de façon
plus ou moins importante. Des exercices plus spécifiques peuvent cependant être proposés. Leur
objectif est, dans un premier temps, de donner la capacité aux patients de stabiliser le rachis dans
toutes les positions et toutes les circonstances, puis dans un deuxième temps de permettre le
contrôle de la mobilité.
Tout d'abord, il est demandé au sujet de résister à des déséquilibres tout en maintenant une
position droite du rachis, en autograndissement. Les matériels utilisés sont, entre autres, les
plateaux de Freeman, le plan de Zador, le ballon de Klein-Vögelbach. Les déséquilibres peuvent
être induits par le patient lui-même (par l'intermédiaire de mouvements des membres) ou par le
kinésithérapeute (par des poussées exercées sur le patient ou sur l'objet). La vigilance, le temps de
réaction, peuvent être travaillés grâce à des poussées, relâchées brusquement par le
kinésithérapeute. Ce type de rééducation peut aussi être pratiqué en piscine, en utilisant par
exemple des planches sur lesquelles le patient vient s'asseoir.
Plus avant dans la phase, la cinétique est intégrée dans les exercices. Ceux-ci, par exemple sur un
ballon de Klein-Vögelbach, consistent en une mobilisation du rachis induite par le kinésithérapeute
ou par le sujet lui-même. Dans ces exercices, la tête est fixe, le regard du sujet devant se porter
sur un élément de l'environnement.
Incapacités
L'objectif est d'apporter au sujet les moyens physiques pour effectuer l'ensemble des activités de la
vie quotidienne, excepté les ports de charge, en exerçant des contraintes minimales sur le rachis.
Cela concerne notamment les transferts, le ramassage d'objets au sol, l'habillage, la toilette.
Phase de réadaptation et de reconditionnement
À ce stade, le rachis est libre de tout interdit. Les bilans vont donc explorer les amplitudes
maximales dans tous les plans et aussi évaluer les capacités musculaires maximales du sujet. Ces
bilans se rapprochent de ceux préconisés dans la RFR [44]. Cependant, contrairement à la RFR où la
douleur n'est pas prise en compte prioritairement, ici, en revanche, elle est notoirement surveillée.
Bilans
Déficiences
Déficiences articulaires
Deux mesures doivent être réalisées.
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Mesure globale.C'est la distance doigts-sol (classiquement de 5 à 6 cm chez l'homme et
nulle chez la femme).
Mesure segmentaire.On peut utiliser l'inclinométrie avec, pour le rachis lombaire, la mesure
de la flexion-extension, ainsi que des inclinaisons latérales. Pour le rachis thoracique, il faut
rajouter la mesure des rotations. La rachimétrie (Badelon, Mansard) se donne pour objet entre
autres de dissocier la mobilité rachidienne de celle des secteurs pelviens antérieurs et
postérieurs.
Déficiences musculaires
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Tests quantitatifs.Les tests précédemment décrits (Ito, Biering-Sorensen) sont poursuivis.
Certaines équipes ont réalisé des tests isocinétiques au sixième mois et retrouvé une
insuffisance des rotateurs et/ou une perturbation du rapport fléchisseurs sur extenseurs. Des
travaux en cours visent à évaluer les possibilités excentriques des muscles spinaux, qui
correspondent à un de leurs modes de fonctionnement.
Tests qualitatifs.L'évaluation de l'extensibilité des muscles cités plus haut est poursuivie.
Capacités
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Quantitativement.La possibilité de soulever des charges par le test progressive isoinertial
lifting exercice (PILE) est mesurée. La norme habituellement retenue veut qu'un sujet puisse
soulever, dans ce test, entre 40 et 60 % de son poids corporel.
Qualitativement.Le thérapeute apprécie la gestuelle et les déplacements spontanés du sujet
lors de tâches répertoriées (entrée, sortie d'une voiture, ramassage d'un objet sous un
meuble...). L'enregistrement vidéo peut être ici d'un grand secours au plan pédagogique.
Désavantages
L'aptitude à reprendre la profession, le sport, les activités antérieures doit être évaluée. Certains
tests (type Échelle des incapacités fonctionnelles pour l'évaluation des lombalgies [EIFEL]),
habituellement utilisés pour les lombalgiques, peuvent trouver leur place ici.
Objectifs
Au mieux formalisés dans un plan d'intervention individualisé [7], ils visent le reconditionnement
physique (qualitatif et qualitatif) et l'éducation du patient dans le souci d'une prévention tertiaire.
La prise en compte des attentes et des projets du patient est ici primordiale, afin que la
rééducation cible les besoins reconnus. Ceci ne fait que renforcer la motivation du sujet.
Moyens de rééducation
Récupération des amplitudes maximales possibles sur l'ensemble du rachis et du corps entier
Les techniques globales sont privilégiées. Le stretching est intensifié. Certaines postures de hathayoga ou enchaînements de tai-chi-chuan peuvent trouver ici leur place. Les techniques
d'allongement des chaînes postérieures peuvent améliorer la souplesse en flexion antérieure. La
balnéothérapie chaude facilite les étirements, en jouant sur la viscosité musculaire.
Les techniques analytiques gardent leur intérêt. Les levers de tension, décrits par Kabat
(contractez-relâchez, tenez-relâchez), ou par Péninou, permettent de faire disparaître les
contractures résiduelles.
Renforcement musculaire
De façon analytique, il est envisagé dans toutes ses composantes :
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selon les trois filières énergétiques métaboliques ;
selon les trois modes : concentrique, statique, excentrique ;
selon les trois courses (interne, moyenne, externe) à charge constante et à vitesse
variable, et à vitesse constante et à charge variable (isocinétisme).
De façon globale et fonctionnelle, on peut mettre en place un entraînement de type aérobie (tapis
roulant, rameur, stepper...). Les activités physiques adaptées, le sport-réadaptation (tir à l'arc,
tennis de table, escalade...) constituent par ailleurs un complément naturel à la kinésithérapie à ce
stade, en termes d'alternatives ludiques et roboratives.
Éducation du patient
Le traitement rééducatif ne serait pas complet si le patient ne recevait pas des informations et des
conseils lors de l'arrêt de la prise en charge. Les informations traitent entre autres de l'éventuelle
possibilité de survenue de douleurs rachidiennes, voire de troubles radiculaires, non pas pour
alimenter une sinistrose larvée mais pour insister sur l'adéquation à obtenir entre les contraintes à
faire subir à la colonne et les capacités de celle-ci à y résister. Les conseils sont donc personnalisés
et peuvent prendre des directions diverses. Il est classique de dire que tout traumatisé du rachis
est condamné à la gymnastique à perpétuité ; il faut donc lui élaborer un programme d'entretien
physique adapté.
Dans certains cas, l'apprentissage aux méthodes de manutention des charges, ainsi qu'à
l'ergomotricité [18] doivent venir compléter une étude ergonomique d'un poste de travail
physiquement exigeant. Ailleurs, la station assise prolongée d'un poste sédentaire mérite le recours
à une ergothérapie de réadaptation visant la prévention des rachialgies posturales ou la
fréquentation temporaire d'une « école du dos ».