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JEURAC Jeunesse Rurale Active Jeunesse Camerounaise – Road to Durban Processus préparatoire conjoint à la participation de la jeunesse Camerounaise à la conférence – COY7 - relative à la conférence des parties - COP17 - sur les changements climatiques et à la conférence des nations unies sur le développement durable Rio+20 FORMULAIRE DE PARTICIPATION PARTIE I INFORMATION PERSONNELLE Prénom (s) :…………………………………………………………………………………… Nom(s) :……………………………………………………………………………………. Genre : Masculin Féminin Âge Date et lieu de Naissance :…………………………………………………………………... Courrier Électronique :……………………………………………………………………….. Téléphone fixe :……………………………………………………………………………………............. Portable :………………………………………………………………………………………. Numéro de Carte National d’Identité :………………………………………………………………………. Quelle est votre position au sein de votre organisation Nom et adresse de votre supérieur hiérarchique Langue de communication Anglais Langue maternelle haut moyen basique haut moyen basique Français Langue maternelle INFORMATION GÉNÉRALE Avez-vous une certaine invalidité physique?................................................................. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Avez-vous un régime alimentaire spécial?................................................................... ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. INFORMATION DE L'ORGANISATION QUE TU REPRÉSENTES Nom de votre Organisation ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Brève description votre organisation ……………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. Adresse complète BP :……………………………………………………………………………………………. Téléphone :…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Site Web ………………………………………………………………………................... Courrier électronique de votre organisation…………………………………………….. Nombre d’année d’existence :………………………………………………………………. Les programmes de votre organisation ont un impact sur les jeunes de quelle tranche d’age……………………………………………………………………………………………. Secteurs prioritaire d’intervention de votre organisation Développement Durable Tourisme durable Biodiversité Transport durable Agriculture durable, Economie sociale et solidaire Changement Climatique Adaptation Atténuation Protection Environnementale Gestion & recyclage des déchets Gestion de l’eau et assainissement Education Environnementale Protection/promotion de la diversité culturelle Efficacité énergétique & énergies renouvelables 1. Politiques publiques en liens avec une thématique cités plus haut Autre…………………………………………………………………………………………… Zone d’intervention votre organisation National régionale Internationale communautaire Autre ……………………………………………………………………………………… PARTIE II REDACTION AUX FINS DE SELECTION 1-En 300 mots au maximum, présentez l’action que votre organisation a menée ou mène en relation avec les thématiques suivantes Développement Durable Changement Climatique Protection Environnementale Education Environnementale Energie renouvelable Politiques publiques en liens avec une thématique cités plus haut 2-En 100 mots au maximum, précisez en quoi votre participation à cette session de formation vous sera utile ainsi qu’à votre organisation. 3-En 100 mots au maximum, dites comment vous voyez l’animation d’un groupe de travail sur les différentes thématiques .Bien vouloir précisez ce que vous pouvez faire pour le rendre effectif et dynamique 4-En quelques mots, quelles sont vos attentes vis à vis de la formation Bien vouloir faire parvenir ce formulaire au comité d’organisation avant le 15 mai 2011 Adresses suivantes : téléphone : 237 75 71 81 35 96 25 72 14 Courriel : [email protected] Vérifier les données d'orthographe et complète
