Inscription

Jeunesse Camerounaise – Road to Durban
Processus préparatoire conjoint à la participation de la jeunesse
Camerounaise à la conférence – COY7 - relative à la conférence
des parties - COP17 - sur les changements climatiques et à la
conférence des nations unies sur le développement durable Rio+20
FORMULAIRE DE PARTICIPATION
PARTIE I
INFORMATION PERSONNELLE
Prénom (s) :……………………………………………………………………………………
Nom(s) :…………………………………………………………………………………….
Genre :
Masculin Féminin
Âge
Date et lieu de Naissance :…………………………………………………………………...
Courrier Électronique :………………………………………………………………………..
Téléphone
fixe :…………………………………………………………………………………….............
Portable :……………………………………………………………………………………….
JEURAC
Jeunesse Rurale Active

Numéro de Carte National
d’Identité :……………………………………………………………………….
Quelle est votre position au sein de votre organisation
Nom et adresse de votre supérieur hiérarchique
Langue de communication
Anglais
Langue maternelle haut moyen basique
Français
Langue maternelle haut moyen basique
INFORMATION GÉNÉRALE
Avez-vous une certaine invalidité physique?.................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Avez-vous un régime alimentaire spécial?...................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
INFORMATION DE L'ORGANISATION QUE TU REPRÉSENTES
Nom de votre Organisation ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Brève description votre organisation ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

Adresse complète
BP :…………………………………………………………………………………………….
Téléphone :……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Site Web ………………………………………………………………………...................
Courrier électronique de votre organisation……………………………………………..
Nombre d’année d’existence :……………………………………………………………….
Les programmes de votre organisation ont un impact sur les jeunes de quelle tranche
d’age…………………………………………………………………………………………….
Secteurs prioritaire d’intervention de votre organisation
Développement Durable
Tourisme durable
Biodiversité
Transport durable
Agriculture durable, Economie sociale et solidaire
Changement Climatique
Adaptation
Atténuation
Protection Environnementale
Gestion & recyclage des déchets
Gestion de l’eau et assainissement

Education Environnementale
Protection/promotion de la diversité culturelle
Efficacité énergétique & énergies renouvelables
1.
Politiques publiques en liens avec une thématique cités plus haut
Autre……………………………………………………………………………………………
Zone d’intervention votre organisation
National régionale communautaire
Internationale
Autre ………………………………………………………………………………………
PARTIE II
REDACTION AUX FINS DE SELECTION
1-En 300 mots au maximum, présentez l’action que votre organisation a menée ou
mène en relation avec les thématiques suivantes
Développement Durable
Changement Climatique
Protection Environnementale
Education Environnementale
Energie renouvelable
Politiques publiques en liens avec une thématique cités plus haut
2-En 100 mots au maximum, précisez en quoi votre participation à cette session de
formation vous sera utile ainsi qu’à votre organisation.
3-En 100 mots au maximum, dites comment vous voyez l’animation d’un groupe de
travail sur les différentes thématiques .Bien vouloir précisez ce que vous pouvez faire
pour le rendre effectif et dynamique
4-En quelques mots, quelles sont vos attentes vis à vis de la formation

Bien vouloir faire parvenir ce formulaire au comité d’organisation avant le 15
mai 2011
Adresses suivantes :
téléphone :
237 75 71 81 35
96 25 72 14
Courriel : [email protected] Vérifier les données d'orthographe et complète