DOSSIER N°5
Enoncé
Mr L., 61 ans est admis pour prise en charge d’un choc septique.
Il a comme principaux antécédents une cirrhose type NASH sans épisode de décompensation
et une hypertension portale avec VO grade I - II, une insuffisance rénale chronique non
dialysée (créatinémie de base 230 μmol/L), une ACFA sous AVK, un diabète insulino-
dépendant et une HTA. On ne note pas d'intoxication alcoolo-tabagique.
Son traitement consiste en : furosémide (Lasilix® 40mg) 1.5-0-0, lercanidipine (Lercan®
10mg) 1cp/j, acénocoumarol (Sintrom®), sertraline (Zoloft® 50mg) 1 cP/j, ésoméprazole
(Inexium® 40mg) 1 cp/j, insuline glargine (Lantus® 78 U), insuline lispro (Humalog® 50mg)
*3/j, darbépoiétine (Aranesp®) 100 µg/mois.
Mr L. a été hospitalisé le mois précédent en réanimation médicale pour une septicémie à
Staphylocoque doré méti-S, sans point de départ retrouvé. Il a été traité par oxacilline et
gentamycine et est rentré au domicile après 6 jours d’hospitalisation.
Mr L. est admis aux urgences la veille de son arrivée en réanimation pour dyspnée fébrile et
asthénie majeure. Au TDM thoracique, aucun argument pour une pneumopathie n'est
retrouvé. Une ascite péri hépatique sur foie dysmorphique est également mise en évidence
avec ponction d’ascite stérile.
Mr L. doit être transféré en réanimation médicale pour hypotension et troubles de la
conscience. La PAS est à 90mmHg après un remplissage de 3L. Le laboratoire vous
communique les résultats des hémocultures réalisées dans la nuit : cocci gram plus en amas.
A l’arrivée : PA: 98/43mmHg; FC: 81/min; T°: 37.4°C; SpO2: 97%; Glasgow: 15/15 ;
glycémie capillaire: 11.6mmol/L; FR à 21/mn avec SaO2 à 96% sous 3l d'O2. Il est anurique
sans marbrures ni augmentation du temps de recoloration cutanée ; bruits du cœur non
perçus ; mollets souples et indolores ; pouls périphériques perçus aux quatre membres ;
œdèmes des membres inférieurs et des fosses lombaires ; ictère cutanéo-muqueux ; signes
d’encéphalopathie sans déficit sensitivomoteur.
Au bilan biologique à l’arrivée : urée 17.8 mmol/L ; créatinine 418µmol/L, Na+ 125mmol/L,
K+ = 4.3mmol/L ; CRP 144mg/L ; leucocytes 15,5.10^9/L ; Hb 9.5g/dL ; ASAT=49UI/L,
ALAT=16 UI/L ; bilirubine totale 32mg/L (dont conjuguée 18mg/L) ; TP=11%, INR = 7.3 ;
facteur V = 27%, albumine = 22.8%.
Gaz du sang : pH=7.26 ; PaCO2=31 ; HCO3-=13 ; PaO2=104 ; lactate 3.5 mmol/L.
L’échographie cardiaque transthoracique montre chez un patient peu échogène une fonction
cardiaque systolique conservée avec insuffisance aortique non connue.
Q1/ Quelles sont les principales complications de l’hypotension artérielle ?
Q2/ Quel diagnostic étiologique devez-vous suspecter en urgence ? Pourquoi ? Quels
éléments recherchez-vous pour l’étayer ?
Q3/ Avant l’obtention de l’antibiogramme, quelle antibiothérapie initieriez-vous ?
Q4/ Votre externe vous fait remarquer le caractère peu sévère et irrégulier de la fièvre
chez votre patient. Indiquez-lui les terrains possiblement infectés mais non ou peu
fébriles.
Q5/ Quels sont les critères de qualité d’une hémoculture ?