Faculté de Philosophie Sciences Humaines et Sociales

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D O S S I E R D E C A N D I D A T U R E
Année Universitaire 201 - 201
Diplôme d’Université
« ENSEIGNEMENT THEORIQUES ET PRATIQUES DES METHODES
D’EPURATION EXTRA-RENALE ET PLASMATIQUE »
ETAT CIVIL DU CANDIDAT
Nom patronymique ………………………………………..Prénom ……………………………….
Nom d'usage (marital) ..................................... Sexe M O F O
Date de naissance …………………Ville de naissance………… ………. Département………
Nationalité (*) ...................................................
N° de la carte d'Etudiant .................................. Situation de famille :
Marié(e) O Célibataire O veuf (ve) O divorcé (e) O pacsé (e) O
Adresse personnelle ............................................................................................................
Code Postal .............. Ville ...................................  ............................................................
Port ……………………………e.mail………………………………………………… (lisible)
SITUATION DU CANDIDAT
Salarié O
Demandeur d'emploi O
Autres O (précisez)……………
Qualification professionnelle……………………………………………………………………
Photo
d'identité

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Situation du candidat salarié
Profession actuelle ...............................................................................................................
Activité :
- Chef d'entreprise ou travailleur indépendant O - Cadre ou profession libérale O
- Technicien, agent de maître O - Autres professions intermédiaires O
- Employé, ouvrier O
Employeur (raison sociale) ...................................................................................................
Adresse de votre employeur ................................................................................................
Code postal ..................... Ville ..................................  ......................................................
Télécopie........................ ......................................................................................................
Situation du candidat demandeur d'emploi
Sans emploi depuis le …………………………date d'inscription au pôle emploi…………………..
Dernier emploi occupé ……………………………………………………………………………………
Activité antérieure :
- Chef d'entreprise ou travailleur indépendant O - Cadre ou profession libérale O
- Technicien, agent de maître O - Autres professions intermédiaires O
- Employé, ouvrier O
Etes- vous bénéficiaire du RSA : oui O non O
Pouvez-vous bénéficier de l'allocation de retour à l'emploi : oui O non O
Fin de l’allocation prévue le : …………………………………………………………………………
Percevez-vous des indemnités ASSEDIC ? oui O non O

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FINANCEMENT ENVISAGE POUR LA FORMATION
Qui prend en charge les frais de Formation ?
Personnel O Votre employeur O Autres O précisez…………………….
Relevez-vous d'un dispositif de Formation professionnelle ?
Salarié : Plan de formation O Congé individuel de formation O Autres O
- Précisez : ..........................................................................................................................
Nom et Adresse de l'organisme qui prendra en charge le coût de la formation
………………………………………………………………………………………………………….
Code postal ............................................ Ville .....................................................................
 ............................................................ Télécopie ............................................................
Nom de la personne à contacter : ........................................................................................
ETUDES ANTERIEURES
Baccalauréat :
Intitulé ……………………………………année…………………………
Diplôme(s) présenté(s) pour l'entrée en formation
Bac +2 O licence O maîtrise- master O autres O
Intitulé exact du diplôme ……….…………………………………………………………………
Niveau : I O (master/DESS) II O (licence maitrise master)
III O (BTS/DUT/DEUG/ DE AS- DE INFIRMIERE – DE EDUC.SPE)
Année………………………lieu d'obtention……………………………………………………………
Autre (s) formation(s) en relation avec la candidature………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans le présent
dossier
Nom - Prénom : ..……………………………
Date : signature :

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COMMENT AVEZ-VOUS DECOUVERT L'EXISTENCE DE LA DEP OU DE
LA FORMATION ?
O Publicité O relation O Internet O organisme (lequel)…………………………...
O autres (précisez)…………………………………………………………………………………………….
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
1. Une lettre de motivation précisant les raisons pour lesquelles vous sollicitez une inscription au
diplôme de …………………………...…………………………………………………………………….
2. Copie des diplômes qui vous permettent de candidater à la formation
3. Attestation(s) de stage de formation accompagnée(s) du programme en relation avec la
formation
4. Un curriculum vitae
5. Copie de la carte nationale d'identité ou passeport
6. 2 photos d'identité au format standard
7. 4 enveloppes timbrées (22,9 x 16,2)
8. Attestation de prise en charge par l’employeur dûment complétée et signée (imprimé joint au
dossier)
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DOSSIER DE CANDIDATURE A RETOURNER A :
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
DIRECTION DE L'EDUCATION PERMANENTE
à l’attention d’Annie TASEV – (ligne directe 03 22 80 42 32)
Pôle santé social
10 rue Frédéric Petit - 80048 AMIENS CEDEX 1
 03 22 80 81 39 - Fax : [phone]
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
DECISION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE :
Visa du Responsable pédagogique :
Visa de l'Ingénieur d'études :
AVIS : O favorable O défavorable DATE ……………………………….
Dossier reçu le

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Direction de l’Education Permanente
10 rue Frédéric Petit
80048 AMIENS cedex 1
Tél : [phone]
Fax : [phone]
[e-mail]
www.u-picardie.fr/dep
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Le soussigné :…………………………………………………………………………………………………………………………...
Qualité : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Etablissement : …………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de SIRET : ……………………………………………………………………………………………………………………
ACCEPTE la prise en charge totale du coût de la préparation au Diplôme d’Université
« ENSEIGNEMENT THEORIQUE DES METHODES D’EPURATION EXTRA-RENALE ET PLASMATIQUE »
De Mme, Melle, Mr : ……………………………………………………………………………………………………......................
S’élevant à : 760.00 euros (comprenant le coût de la formation et les droits d’inscription administrative à l’Université de
Picardie Jules Verne)
FINANCEUR si différent employeur :
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de SIRET :
………………………………………………………………………………………………………………….....................................
Date de facture souhaitée : ……………………………………………………………………………………………………………
Ou
Date (s) des échéances :
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
En cas d’abandon, la totalité du coût reste du, aucun remboursement ne sera effectué.
Fait à ……………………………………………, le…………………………………………………………………………………….
Signature et cachet (de l’entreprise qui prend en charge la formation)
La convention de formation et la facture devront être adressées à :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….