dossier de candidature - Université de Picardie Jules Verne

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D O S S I E R D E C A N D I D A T U R E
Année Universitaire 201 - 201
DIPLOME UNIVERSITAIRE
EVALUATION ET PRISES EN CHARGE DES TROUBLES COGNITIFS
ETAT CIVIL DU CANDIDAT
Nom patronymique ………………………………………..Prénom ……………………………….
Nom d'usage (marital) .....................................
Port ……………………………e.mail………………………………………………… (lisible)
SITUATION DU CANDIDAT
Salarié O
Demandeur d'emploi O
Autres O (précisez)……………
Qualification professionnelle……………………………………………………………………
Photo
d'identité

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Situation du candidat salarié
Profession actuelle ...............................................................................................................
Activité :
- Chef d'entreprise ou travailleur indépendant O - Cadre ou profession libérale O
- Technicien, agent de maître O - Autres professions intermédiaires O
- Employé, ouvrier O
Employeur (raison sociale) ...................................................................................................
Adresse de votre employeur ................................................................................................
Code postal ..................... Ville ..................................  ......................................................
Télécopie........................ ......................................................................................................
Situation du candidat demandeur d'emploi
Sans emploi depuis le …………………………date d'inscription au pôle emploi…………………..
Dernier emploi occupé ……………………………………………………………………………………
Activité antérieure :
- Chef d'entreprise ou travailleur indépendant O - Cadre ou profession libérale O
- Technicien, agent de maître O - Autres professions intermédiaires O
- Employé, ouvrier O
Etes- vous bénéficiaire du RSA : oui O non O
Pouvez-vous bénéficier de l'allocation de retour à l'emploi : oui O non O
Fin de l’allocation prévue le : …………………………………………………………………………
Percevez-vous des indemnités ASSEDIC ? oui O non O

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FINANCEMENT ENVISAGE POUR LA FORMATION
Qui prend en charge les frais de Formation ?
Personnel O Votre employeur O Autres O précisez…………………….
Relevez-vous d'un dispositif de Formation professionnelle ?
Salarié : Plan de formation O Congé individuel de formation O Autres O
- Précisez : ..........................................................................................................................
Nom et Adresse de l'organisme qui prendra en charge le coût de la formation
………………………………………………………………………………………………………….
Code postal ............................................ Ville .....................................................................
 ............................................................ Télécopie ............................................................
Nom de la personne à contacter : ........................................................................................
ETUDES ANTERIEURES
Baccalauréat :
Intitulé ……………………………………année…………………………
Diplôme(s) présenté(s) pour l'entrée en formation
Bac +2 O licence O maîtrise- master O autres O
Intitulé exact du diplôme ……….…………………………………………………………………
Niveau : I O (master/DESS) II O (licence maitrise master)
III O (BTS/DUT/DEUG/ DE AS- DE INFIRMIERE – DE EDUC.SPE)
Année………………………lieu d'obtention……………………………………………………………
Autre (s) formation(s) en relation avec la candidature………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans le présent
dossier
Nom - Prénom : ..……………………………
Date : signature :

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COMMENT AVEZ-VOUS DECOUVERT L'EXISTENCE DE LA DEP OU DE
LA FORMATION ?
O Publicité O relation O Internet O organisme (lequel)…………………………...
O autres (précisez)…………………………………………………………………………………………….
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
1. Une lettre de motivation précisant les raisons pour lesquelles vous sollicitez une inscription au
diplôme de …………………………...…………………………………………………………………….
2. Copie des diplômes qui vous permettent de candidater à la formation
3. Un curriculum vitae
4. Copie de la carte nationale d'identité ou passeport
5. 2 photos d'identité au format standard
6. 4 enveloppes timbrées (22,9 x 16,2)
7. Attestation de prise en charge par l’employeur dûment complétée et signée (imprimé joint au
dossier)
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DOSSIER DE CANDIDATURE A RETOURNER A :
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
SUFTLV
à l’attention de Widad BOUDJERADA – (ligne directe 03 22 80 69 20)
10 rue Frédéric Petit - 80048 AMIENS CEDEX 1
 03 22 80 81 39 - Fax : [phone]
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
DECISION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE :
Visa du Responsable pédagogique :
Visa de l'Ingénieur d'études :
AVIS : O favorable O défavorable DATE ……………………………….
SUFTLV
Dossier reçu le

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10, rue Frédéric Petit
80048 AMIENS cedex 1
Tél : [phone]
Fax : [phone]
[e-mail]
www.u-picardie.fr/suftlv
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE
Le soussigné :…………………………………………………………………………………………………………………………...
Qualité :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Etablissement : …………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de SIRET :……………………………………………………………………………………………………………………
ACCEPTE la prise en charge totale du coût de la préparation au Diplôme d’Université « EVALUATION ET PRISES EN
CHARGE DES TROUBLES COGNITIFS »
De Mme, Melle, Mr : ……………………………………………………………………………………………………………………
S’élevant à : 1600 euros (comprenant le coût de la formation et les droits d’inscription administrative à l’Université de
Picardie Jules Verne)
FINANCEUR si différent employeur :
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de SIRET :……………………………………………………………………………………………………………………
Date de facture souhaitée :……………………………………………………………………………………………………………
Ou
Date (s) des échéances :
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-……………………………………………………………………………………………………………………………………………
En cas d’abandon, la totalité du coût reste dû, aucun remboursement ne sera effectué.
Fait à ……………………………………………….., le………………………………………………………………………………..
Signature et cachet (de l’entreprise qui prend en charge de formation)
La convention de formation et la facture devront être adressées à :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….