Faculté de Philosophie Sciences Humaines et Sociales
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Photo d'identité DOSSIER DE CANDIDATURE Année Universitaire 201 - 201 Diplôme d’Université « DEUILS ET ENDEUILLES » ETAT CIVIL DU CANDIDAT Nom patronymique ………………………………………..Prénom ………………………………. Nom d'usage (marital) ..................................... Sexe M O F O Date de naissance …………………Ville de naissance………… ………. Département……… Nationalité (*) ................................................... N° de la carte d'Etudiant .................................. Situation de famille : Marié(e) O Célibataire O veuf (ve) O divorcé (e) O pacsé (e) O Adresse personnelle ............................................................................................................ Code Postal .............. Ville ................................... ............................................................ Port ……………………………e.mail………………………………………………… (lisible) SITUATION DU CANDIDAT Salarié O Demandeur d'emploi O Autres O (précisez)…………… Qualification professionnelle…………………………………………………………………… 1 Situation du candidat salarié Profession actuelle ............................................................................................................... Activité : - Chef d'entreprise ou travailleur indépendant O - Technicien, agent de maître O - Employé, ouvrier O - Cadre ou profession libérale O - Autres professions intermédiaires O Employeur (raison sociale) ................................................................................................... Adresse de votre employeur ................................................................................................ Code postal ..................... Ville .................................. ...................................................... Télécopie........................ ...................................................................................................... Situation du candidat demandeur d'emploi Sans emploi depuis le …………………………date d'inscription au pôle emploi………………….. Dernier emploi occupé …………………………………………………………………………………… Activité antérieure : - Chef d'entreprise ou travailleur indépendant O - Technicien, agent de maître O - Employé, ouvrier O Etes- vous bénéficiaire du RSA : oui O - Cadre ou profession libérale O - Autres professions intermédiaires O non O Pouvez-vous bénéficier de l'allocation de retour à l'emploi : oui O non O Fin de l’allocation prévue le : ………………………………………………………………………… Percevez-vous des indemnités ASSEDIC ? oui O non O 2 FINANCEMENT ENVISAGE POUR LA FORMATION Qui prend en charge les frais de Formation ? Personnel O Votre employeur O Autres O précisez……………………. Relevez-vous d'un dispositif de Formation professionnelle ? Salarié : Plan de formation O Congé individuel de formation O Autres O - Précisez : .......................................................................................................................... Nom et Adresse de l'organisme qui prendra en charge le coût de la formation …………………………………………………………………………………………………………. Code postal ............................................ Ville ..................................................................... ............................................................ Télécopie ............................................................ Nom de la personne à contacter : ........................................................................................ ETUDES ANTERIEURES Baccalauréat : Intitulé ……………………………………année………………………… Diplôme(s) présenté(s) pour l'entrée en formation Bac +2 O licence O maîtrise- master O autres O Intitulé exact du diplôme ……….………………………………………………………………… Niveau : I O (master/DESS) II O (licence maitrise master) III O (BTS/DUT/DEUG/ DE AS- DE INFIRMIERE – DE EDUC.SPE) Année………………………lieu d'obtention…………………………………………………………… Autre (s) formation(s) en relation avec la candidature……………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Je certifie sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans le présent dossier Nom - Prénom : ..…………………………… Date : signature : 3 COMMENT AVEZ -VOUS DECOUVERT L'EXISTENCE DE LA DEP OU DE LA FORMATION ? O Publicité O relation O Internet O organisme (lequel)…………………………... O autres (précisez)……………………………………………………………………………………………. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR 1. Une lettre de motivation précisant les raisons pour lesquelles vous sollicitez une inscription au diplôme de …………………………...……………………………………………………………………. 2. Copie des diplômes qui vous permettent de candidater à la formation 3. Attestation(s) de stage de formation accompagnée(s) du programme en relation avec la formation 4. Un curriculum vitae 5. Copie de la carte nationale d'identité ou passeport 6. 2 photos d'identité au format standard 7. 4 enveloppes timbrées (22,9 x 16,2) 8. Attestation de prise en charge par l’employeur dûment complétée et signée (imprimé joint au dossier) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dossier reçu le DOSSIER DE CAND IDATURE A RETOURNER A : UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE DIRECTION DE L'EDUCATION PERMANENTE à l’attention d’Annie TASEV – (ligne directe 03 22 80 42 32) Pôle santé social 10 rue Frédéric Petit - 80048 AMIENS CEDEX 1 03 22 80 81 39 - Fax : 03 22 80 84 11 CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION DECISION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE : Visa du Responsable pédagogique : Visa de l'Ingénieur d'études : AVIS : O favorable O défavorable DATE ………………………………. 4 Direction de l’Education Permanente 10, rue Frédéric Petit 80048 AMIENS cedex 1 Tél : 03 22 80 81 39 Fax : 03 22 80 84 11 [email protected] www.u-picardie.fr/dep ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE Le soussigné :…………………………………………………………………………………………………………………………... Qualité :………………………………………………………………………………………………………………………………….. Etablissement : ………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Numéro de SIRET :…………………………………………………………………………………………………………………… ACCEPTE la prise en charge totale du coût de la préparation au Diplôme d’Université « DEUILS ET ENDEUILLES » De Mme, Melle, Mr : …………………………………………………………………………………………………………………… S’élevant à : 890 euros (comprenant le coût de la formation et les droits d’inscription administrative à l’Université de Picardie Jules Verne) FINANCEUR si différent employeur : Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de SIRET :…………………………………………………………………………………………………………………… Date de facture souhaitée :…………………………………………………………………………………………………………… Ou Date (s) des échéances : -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… -…………………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas d’abandon, la totalité du coût reste dû, aucun remboursement ne sera effectué. Fait à ……………………………………………….., le……………………………………………………………………………….. Signature et cachet (de l’entreprise qui prend en charge de formation) La convention de formation et la facture devront être adressées à : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5
