Documentation - Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux
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Conseil du mardi 27 mai 2008 10 heures à 17 heures MEDITEL - Salle 1er étage 26 Bd Pasteur - 75015 Paris Précédé d'un Bureau Le lundi 26 mai de 17 heures à 19 heures 30 MEDITEL - Salle A rez-de-chaussée CONSEIL DU MARDI 18 MARS Ordre du jour Info : le nouveau site du SPH se trouve sur : http://www.sphweb.info Info : le nouveau site de la CPH se trouve sur : http://www.cphweb.info Matin 1. 2. 3. 4. 5. Mouvement syndical - Suivi des adhésions Démarches SPH : Temps partiels - Groupes PDS – CET (décret) – Retraite – R. Bachelot – DES Réforme hospitalière – Statut – CPH - Mouvements en cours – Mobilisation Organisation de l’information au SPH . Adresses email Après midi 6. 7. 8. 9. 10. 11. Commission nationale statutaire du 18 juin AG de Lille Psychiatrie légale (Textes irresponsabilité pénale – Rétention – Médecin relais) Enjeux FMC/EPP Evolutions des projets VAP-T2A en psy Questions diverses Planning des réunions 2008 Lundi Lundi MEDITEL 26 Bd Pasteur - 75015 Paris Ph PAUMELLE 11, rue Albert Bayet, 75013 Paris Salle A Salle 1er étage 29 janvier 8H30-10H - Commission juridique 10-17 H - Conseil SPH 9 juin matin 10-13H - Info Psy Revue 28 janvier 10-13H - CA SIP 14H30-17H - Bureau SPH 17-21H - Réunion EPP 25 février 10-13H - CA SIP 14H30-18H - Bureau SPH 17 mars 10-13H - CA SIP 14-17H - Info psy Revue 17-19H30 - Bureau SPH 21 avril 10-13H - Conseil scientifique SIP 14H30-18H - Bureau SPH 26 mai 10-13H - CA SIP 14H30-17H - Info psy Revue 17-19H30 - Bureau SPH 23 juin 10-13H - CA SIP 14H30-18H - Bureau SPH 8 septembre matin 10-13H - Info Psy Revue 13 octobre matin 10-13H - Info Psy Revue CONFERENCE TELEPHONIQUE 15 septembre 10-13H - CA SIP 14H30-18H - Bureau SPH 20 octobre 10-13H - CA SIP 14H30-18H - Bureau SPH 8 décembre matin 10-13H - Info Psy Revue 24 novembre 10-13H - Conseil scientifique SIP 14H30-17H - Info Psy Revue 17H-19H30 - Bureau SPH 15 décembre 10-13 H - CA SIP 14H30-18H - Bureau SPH Janvier 14 Janvier 10-13H - Info Psy Revue Février 11 février matin 10-13H - Info Psy Revue Mars Avril 14 avril matin 10-13H - Info Psy Revue Mai Juin Août Septembre Octobre Novembre Décembre Mardi 2 18 mars 8H30-10H - Commission juridique 10-17 H - Conseil SPH 27 mai 8H30-10H - Commission juridique 10-17 H - Conseil SPH 22 septembre 15H30 Conseil AG LILLE 25 novembre 8H30-10H - Commission juridique 10-17 H - Conseil SPH Documentation Planning des réunions 2008 ......................................................................................................................... 2 Documentation .............................................................................................................................................. 3 Assemblée Générale SPH ............................................................................................................................. 6 Statut .............................................................................................................................................................. 7 Commission Nationale Statutaire........................................................................................................................... 7 Décret et arrêtés indemnisation CET .................................................................................................................... 7 Décret n° 2008-455 du 14 mai 2008 relatif aux modalités d’indemnisation des jours accumulés sur le compte épargnetemps des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé (paru au JO du 16 mai 2008) ............................................................................................................................................................................... 7 Arrêté du 14 mai 2008 fixant le montant d’indemnisation des jours accumulés sur leur compte épargne-temps par les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé (paru au JO du 16 mai 2008) ...................................................................................................................................................................................... 8 Arrêté du 14 mai 2008 fixant le montant de l’indemnité versée aux ayants droit lors du décès d’un praticien titulaire d’un compte épargne-temps (paru au JO du 16 mai 2008) ............................................................................................................. 9 Comité de suivi du protocole CET du 15 janvier 2008....................................................................................... 10 L’amélioration de la maîtrise des flux de jours CET ........................................................................................................... 10 Mise en paiement des rémunérations des personnels médicaux hospitaliers ................................................... 11 Rencontre avec le médiateur de la république Delevoye ................................................................................... 12 Pour une amélioration du statut des Praticiens Hospitaliers à temps partiel ........................................................................ 12 Garanties des libertés dans la loi du 30 juin 1990 au regard des procédures de nomination des Psychiatres des hôpitaux . 13 Statut des temps partiels : vers un déblocage ? .................................................................................................. 14 "Rien, rien, rien" .................................................................................................................................................................. 14 Un projet de décret au Ministère du budget ......................................................................................................................... 14 "Une articulation entre la ville et l'hôpital" .......................................................................................................................... 15 Une lettre à Nicolas Sarkozy ................................................................................................................................................ 15 "Le statut est trop rigide" ..................................................................................................................................................... 16 Réunion des groupes de travail "Permanence des soins" dans le cadre du protocole CET ........................... 17 Orientation pour la reconnaissance et la revalorisation de la permanence des soins hospitalières ............... 18 Permanence médicale des soins - Propositions CPH .......................................................................................... 19 - Permanence sur place : ...................................................................................................................................................... 19 - Astreinte : .......................................................................................................................................................................... 20 - Retraite et permanence des soins : ..................................................................................................................................... 20 Arrêté du 20 mars 2008 relatif à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes ................................................................................................................. 20 Infos PSPH ............................................................................................................................................................. 23 Retraite......................................................................................................................................................... 23 Retraites - Mai 2008 n°1........................................................................................................................................ 23 Nos propositions : ................................................................................................................................................................ 25 Etat des lieux du régime de l'IRCANTEC .......................................................................................................... 27 3 Médecins hospitaliers et agents de l'Etat pourront transformer des RTT en épargne retraite ..................... 27 Projet de conversion de jours du CET en épargne retraite : IRCANTEC ...................................................... 28 Budgets ........................................................................................................................................................ 29 La Sécu au régime sec ........................................................................................................................................... 29 La mise en place d'un bouclier sanitaire est inéluctable, selon Gilles Johanet ................................................ 30 Réforme hospitalière Modernisation du système de santé........................................................................ 31 Comment Gérard Larcher veut soigner l’hôpital............................................................................................... 31 Praticien Hospitalier : une espèce menacée ? ..................................................................................................... 32 Pierre Faraggi (CPH) : une réforme « dangereuse pour la cohésion du corps médical » ............................... 33 Peut-on encore sauver l'hôpital public ? ............................................................................................................. 35 L’hôpital public à la toise des cliniques privées .................................................................................................. 41 Roselyne Bachelot reçoit les Intersyndicales de PH ........................................................................................... 43 Roselyne Bachelot fait un point sur la réforme de l'hôpital en conseil des ministres...................................... 45 Psychiatrie légale ........................................................................................................................................ 46 Décret n° 2008-361 du 16 avril 2008 relatif notamment aux décisions d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental (JO du 18 avril) ....................................................................................................................... 46 Quelques commentaires (extrait de Kamo n° 4) .................................................................................................................. 52 Décret n° 2008-364 du 16 avril 2008 relatif au suivi des mesures d’injonction thérapeutique et aux médecins relais (Paru au JO du 18 avril) ............................................................................................................ 53 Les inquiétantes failles de l'hospitalisation d'office............................................................................................ 56 «Portes tournantes» .............................................................................................................................................................. 57 Expertises psychiatriques : demande d’audience auprès de Madame la Ministre de la justice ..................... 58 PMSI - T2A ................................................................................................................................................. 59 T2A en psychiatrie : Rencontre avec Philippe Manet le Lundi 21 avril 2008 .................................................. 59 FMC - EPP .................................................................................................................................................. 60 Les CNFMC reçus par Bachelot : Stand-by et déception .................................................................................. 60 Formation médicale continue… On joue la montre ou au Poker menteur ? ................................................... 60 COMMUNIQUE du 29 avril 2008 ...................................................................................................................................... 61 FMC, EPP ou évaluation des compétences ......................................................................................................... 61 Des députés veulent confier la FMC à la HAS .................................................................................................................... 62 Informations ................................................................................................................................................ 62 Journée d’études organisée par la Société de l’Information Psychiatrique (SIP) et l’Association pour les Congrès et la Formation Continue des Psychiatres (ACFCP)........................................................................... 62 Journée et actions de formation continue de l'association des experts (ANPHEJ – SIP) ............................... 64 Courrier de M. Bellahsen, Président de l’Association Française de Formation en Psychiatrie ..................... 64 Premiers enseignements du concours de PH réformé : Les candidatures ont explosé .................................... 64 4 Courrier du Dr J. Carlet, Directeur médical de la DAQSS, HAS, à N. Garret, Secrétaire générale de la Fédération Française de Psychiatrie .................................................................................................................... 65 Parution au Journal officiel des décrets organisant les activités de SSR ......................................................... 66 5 Assemblée Générale SPH Lundi 22 Septembre 22 au 24 septembre 2008 - Grand 15H30 Conseil Syndical suivi d’un Bureau 17H30 Accueil 18H00 Mardi 23 septembre Séance d'ouverture présidée par P. Faraggi Compte-rendus de mandat : Pierre Faraggi, Président Activité statutaire - Christiane Libert Activité juridique - Yves Hémery Organisation des soins et réforme hospitalière - Isabelle Montet Prévoyance - Retraite - Gérard Rossinelli VAP-T2A- Hélène Brun-Rousseau Convergence syndicale - Denis Leguay FMC - Articulation scientifique et syndicale - Nicole Garret Rapport moral du Secrétaire Général - Jean-Claude Pénochet Rapport financier du Trésorier - Michel Potencier 20H00 Mercredi 24 Sept. Palais - Lille Buffet dinatoire d’accueil à l’invitation du Laboratoire Ardix médical Grand Palais - Salle Charles de Gaulle 9H Assemblée plénière 9H30 Réforme de la psychiatrie, réforme de l’hôpital, réforme du statut 12H30 14H00 Invitée pressentie : Annie Podeur, Directrice de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins - Ministère de la Santé et des Solidarités La réforme de la psychiatrie : place du secteur ? Quel patron pour quelle organisation des soins ? Repas libre Carrières médicales à l’hôpital : enjeux et perspectives Invitée pressentie Danielle Toupillier, Directrice Générale du Centre National de Gestion 15H00 3 ateliers Enjeux médico-économiques à l’hôpital (FMC) : H. Brun-Rousseau, J. Oureib, C. Bergey, B. Odier Retraite : D. Desanges, G. Rossinelli Statut : Ch. Libert, G. Oppenheim 17H30 Départ des bus 20h00 Soirée syndicale : repas à la Wally’s Farm en Belgique 9H00 14H00 3 ateliers FMC Organisation des soins (contractualisation) (FMC) : I. Montet, N. Garret, P. Bonnan, JP. Salvarelli Juridique « Les troubles de la personnalité et la prise en charge médico-légale » (FMC) : JM. Chabannes, Y. Hémery, G. Rossinelli Pédopsychiatrie (FMC) : B. Welniarz, F. Roos Weil, C. Desobry Assemblée plénière 6 Statut Commission Nationale Statutaire La prochaine commission statutaire aura lieu le mercredi 18 juin. Décret et arrêtés indemnisation CET Le décret et les arrêtés concernant l’indemnisation des jours accumulés sur le CET sont parus. Les textes reprennent les annonces précédentes : Il s’agit d’une option à déclarer avant le 30 juin 2008 au Directeur d’établissement, Rachat à 300 euros brut soumis à cotisation IRCANTEC, D’au maximum 50 % des jours RTT accumulés au 31 décembre 2007. En cas de décès, les ayants droit perçoivent le même montant par jour accumulé au moment du décès. Décret n° 2008-455 du 14 mai 2008 relatif aux modalités d’indemnisation des jours accumulés sur le compte épargne-temps des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé (paru au JO du 16 mai 2008) Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 6152-1 ; Vu le décret n° 95-569 du 6 mai 1995 modifié relatif aux médecins, aux pharmaciens et aux chirurgiensdentistes recrutés par les établissements publics de santé, les établissements privés participant au service public hospitalier et l’Etablissement français du sang ; Vu le décret n° 2002-1358 du 18 novembre 2002 modifié portant création d’un compte épargne-temps pour les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé ; Le Conseil d’Etat (section sociale) entendu, Décrète : Article 1 I. - Dans la sous-section 2 de la section 7 du chapitre II du titre V du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique, il est ajouté, après l’article R. 6152-711, un article R. 6152-712 ainsi rédigé : Art. R. 6152-712. - En cas de décès d’un praticien titulaire d’un compte épargne-temps, ses ayants droit bénéficient des droits qu’il a acquis au titre de son compte épargne-temps. Ces droits font l’objet d’une indemnisation d’un montant fixé forfaitairement, par jour accumulé, par arrêté des ministres chargés de la santé et du budget. II. - Après l’article 10-1 du décret du 18 novembre 2002 susvisé, il est ajouté un article 10-2 ainsi rédigé : Art. 10-2. - En cas de décès d’un praticien titulaire d’un compte épargne-temps, ses ayants droit bénéficient des droits qu’il a acquis au titre de son compte épargne-temps. Ces droits font l’objet d’une indemnisation d’un montant fixé forfaitairement, par jour accumulé, par arrêté des ministres chargés de la santé et du budget. 7 Article 2 I. - Par dérogation aux dispositions de l’article R. 6152-705 du code de la santé publique, les praticiens régis par les dispositions des sections 1 à 6 du chapitre II du titre V du livre Ier de la sixième partie de ce code peuvent opter pour l’indemnisation des jours qu’ils ont accumulés sur leur compte épargne-temps avant le 31 décembre 2007, dans la limite de la moitié des jours non soldés à cette date. Ils doivent demander le bénéfice de cette indemnisation au plus tard le 30 juin 2008. Le montant de cette indemnisation est fixé forfaitairement, par jour accumulé, par arrêté des ministres chargés de la santé et du budget. II. - Par dérogation aux dispositions de l’article 4 du décret du 18 novembre 2002 susvisé, les praticiens régis par le décret du 6 mai 1995 susvisé peuvent opter pour l’indemnisation des jours qu’ils ont accumulés sur leur compte épargne-temps avant le 31 décembre 2007, dans la limite de la moitié des jours non soldés à cette date. Ils doivent demander le bénéfice de cette indemnisation au plus tard le 30 juin 2008. Le montant de cette indemnisation est fixé forfaitairement, par jour accumulé, par arrêté des ministres chargés de la santé et du budget. Article 3 La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 14 mai 2008. François Fillon Par le Premier ministre : La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Roselyne Bachelot-Narquin Le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Eric Woerth Arrêté du 14 mai 2008 fixant le montant d’indemnisation des jours accumulés sur leur compte épargne-temps par les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé (paru au JO du 16 mai 2008) La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 6152-1 ; Vu le décret n° 70-1277 du 23 décembre 1970 modifié portant création d’un régime de retraite complémentaire des assurances sociales en faveur des agents non titulaires de l’Etat et des collectivités publiques ; Vu le décret n° 2002-1358 du 18 novembre 2002 modifié portant création d’un compte épargne-temps pour les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé ; Vu le décret n° 2008-455 du 14 mai 2008 relatif aux modalités d’indemnisation des jours accumulés sur le compte épargne-temps des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des 8 établissements publics de santé, Arrêtent : Article 1 En application de l’article 2 du décret du 14 mai 2008 susvisé, les jours accumulés par les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé sur leur compte épargne-temps et non soldés avant le 31 décembre 2007, dans la limite de la moitié, leur sont indemnisés sur la base d’un montant de 300 euros brut par jour. Cette indemnité est soumise à cotisation au régime de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’Etat et des collectivités publiques. Article 2 Les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers qui souhaitent obtenir l’indemnisation des jours épargnés sur leur compte épargne-temps doivent en faire la demande au directeur de leur établissement d’affectation au plus tard le 30 juin 2008. Article 3 La directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins est chargée de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 14 mai 2008. La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Roselyne Bachelot-Narquin Le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Eric Woerth Arrêté du 14 mai 2008 fixant le montant de l’indemnité versée aux ayants droit lors du décès d’un praticien titulaire d’un compte épargne-temps (paru au JO du 16 mai 2008) La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 6152-1 ; Vu le décret n° 2002-1358 du 18 novembre 2002 modifié portant création d’un compte épargne-temps pour les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé ; Vu le décret n° 2008-455 du 14 mai 2008 relatif aux modalités d’indemnisation des jours accumulés sur le compte épargne-temps des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé, Arrêtent : Article 1 En application de l’article R. 6152-712 du code de la santé publique et de l’article 10-2 du décret du 18 novembre 2002 susvisé, les jours épargnés sur le compte épargne-temps par le praticien décédé sont indemnisés à ses ayants droit sur la base d’un montant forfaitaire de 300 euros brut par jour. 9 Article 2 La directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins est chargée de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 14 mai 2008. La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Roselyne Bachelot-Narquin Le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Eric Woerth Comité de suivi du protocole CET du 15 janvier 2008 Réunion du 21 avril 2008 L’amélioration de la maîtrise des flux de jours CET Afin de garantir aux praticiens le bénéfice effectif des congés versés dans le compte épargne-temps, les établissements doivent s’attacher à : provisionner la dépense que représentent les congés épargnés à un niveau suffisant maîtriser les flux d’épargne annuels. La maîtrise des flux de jours épargnés implique : 1) Une meilleure allocation des ressources médicales en fonction des besoins effectifs de prise en charge des patients et des activités dans les établissements Mise en place de l’organisation annuelle des activités et du temps de présence médicale, pharmaceutique et odontologique, prévue par l’arrêté du 30 avril 2003 (art. 5). Cette organisation prévoit en regard des activités à assurer par l’établissement tout au long de l’année le besoin en temps médical, pharmaceutique et odontologique. Cette organisation, préparée par la commission de l’organisation de la permanence des soins après consultation des responsables de structures, est arrêtée par le directeur d’EPS après avis de la CME. Elaboration systématique de tableaux de service mensuels prévisionnels, sur la base de l’organisation annuelle du temps et des activités mentionnée ci-dessus, et de tableaux du service constaté en fin de mois. Contractualiser le recours au temps de travail additionnel, sur la base de l’organisation annuelle du temps et des activités (art. 4 de l’arrêté du 30/04/2003). Améliorer la gestion du temps de travail en mettant à la disposition des responsables de pôles les outils et données nécessaires ; assurer notamment le suivi régulier de l’alimentation des CET. Les données concernant le temps de travail et les comptes épargne-temps seront transmises à l’ARH et à la commission régionale paritaire. Développer la mutualisation des ressources à l’échelle des territoires de santé. 2) Clarifier et unifier l’application de la réglementation sur le temps de travail dans les établissements de santé 10 Clarifier les notions de permanence intégrée dans les obligations de service / faite audelà des obligations de service. Assurer la traçabilité du service fait via les tableaux de service. Pour la mise en œuvre de ces recommandations, la DHOS adressera une instruction aux DARH et aux responsables des établissements publics de santé. La DHOS a d’ores et déjà adressé une lettre au Directeur général de la comptabilité publique afin de rappeler l’obligation pour les établissements publics de santé de produire des tableaux de service à l’appui de la mise en paiement des rémunérations et des indemnités. Mise en paiement des rémunérations des personnels médicaux hospitaliers Courrier de Madame la Directrice de I'hospitalisation et de I' organisation des soins à Monsieur le Directeur Général de la Comptabilité Publique - 1er avril 2008 Les différents statuts des personnels médicaux hospitaliers titulaires et non titulaires prévoient que « le praticien peut accomplir, sur la base du volontariat au-delà de ses obligations de service hebdomadaires, un temps de travail additionnel donnant lieu soit à récupération, soit à versement au CET, soit à indemnisation. Les médecins hospitaliers perçoivent à ce titre des indemnités forfaitaires pour tout temps de travail additionnel accompli, lorsque celui-ci ne fait pas l'objet d'une récupération. L'arrêté du 30 avril 2003 modifie détermine les conditions dans lesquelles cette indemnisation est effectuée ; l'article 21 notamment précise les modalités de mandatements des indemnités : « les mandatements sont présentés au comptable sous forme d'état collectif pour chaque mois et sont accompagnés du tableau mensuel de service vise à l'article 11 ci-dessus, préalablement annote des modifications qui lui auraient été apportées et arrêté par le directeur de l'établissement comme état de services faits. Devant certaines pratiques qui consisteraient à utiliser Ie paiement de périodes de temps additionnel comrne complément de la rémunération statutaire et, de manière plus générale, en vue de rappeler aux ordonnateurs leur responsabilité en matière de contrôle du service fait, je souhaiterais qu'une instruction aux comptables publics demande de veiller au strict respect de la réglementation. Le rejet de tout mandat comportant du paiement de périodes de temps additionnel des lors que le tableau de service correspondant ne serait pas fourni permettrait de mettre fin aux anomalies constatées et inciterait les médecins hospitaliers notamment universitaires à compléter les tableaux de service. Je me permets donc d'attirer votre attention sur l'enjeu d'une telle démarche dans le cadre de la saine gestion des deniers publics à laquelle nous sommes attaches et vous remercie de votre coopération à cet effet. Mes services se tiennent à votre disposition pour plairait d'obtenir. 11 VOUS apporter toutes précisions utiles qu'il vous Rencontre avec le médiateur de la république Delevoye Jeudi 24 avril 2008 - P. Faraggi, JC. Pénochet, B. Ségalas Nous avons défendu deux objectifs devant le médiateur : le premier concernait le statut des praticiens hospitaliers à temps partiels, l’amélioration de ce statut passant par le principe d’un statut unique avec les mêmes avantages au prorata du temps d’exercice. Le Médiateur, qui avait déjà pris publiquement position antérieurement en faveur d’une correction des inégalités, a confirmé sa volonté de porter sa position devant le ministère de la santé. Le second concernait le maintien des dispositions temporaires de nomination par le ministre (qu’il faudrait étendre à l’affectation) spécifiques pour les praticiens hospitaliers en psychiatrie, au nom des garanties des libertés impliquant l’indépendance des praticiens et l’absence de subordination à une autorité de nomination locale au regard de leur rôle dans les procédures des placements sous contrainte et de leur activité d’expert. Nous avons reçu une écoute attentive, sans toutefois aucun engagement de la part du Médiateur. Nous avons remis le document suivant : Pour une amélioration du statut des Praticiens Hospitaliers à temps partiel Pour améliorer ce statut en le rendant plus attractif et équitable nous demandons : 1) La rémunération : Nous avons obtenu le passage de la rémunération de 6/11ème à 6/10ème du salaire des PH temps plein. Mais ce passage doit se faire progressivement sur 3 ans. Ce délai n’est pas acceptable. Nous demandons la contraction de ces 3 ans pour la revalorisation immédiate de notre rémunération. 2) La retraite complémentaire (IRCANTEC) : L’assiette des cotisations de l’IRCANTEC, actuellement calculée sur les 2/ 3 du salaire, doit être calculée sur la totalité des émoluments des PH temps partiel. Cette mesure sera cependant insuffisante pour assurer une retraite décente, qui restera très insuffisante en raison de la cotisation pratiquement exclusive en tranche A. Nous exigeons une révision de notre retraite complémentaire, afin d’obtenir un taux de remplacement identique à celui des PH temps plein. 3) L’harmonisation du statut des PH temps partiel avec celui des temps plein nécessite l’attribution prorata temporis : De la prime d’activité sectorielle et de liaison dont les conditions actuelles d’attribution excluent la majorité des PH temps partiel. De la prime d’exercice public exclusif pour tous les PH temps partiel puisqu’ils consacrent tout leur temps hospitalier à l’exercice public. De 9 jours de congés de formation annuels, au lieu des 6 jours actuels. Nous demandons la réouverture immédiate des négociations sur le statut des PH temps partiel avec le Ministère. Il est urgent d’obtenir l’harmonisation du statut des PH temps partiel au prorata temporis du statut des PH temps plein et de corriger ainsi une inégalité statutaire inacceptable, reconnue par le ministère et par le Médiateur de la République, Jean-Paul Delevoye. Réf : le statut des Praticiens Hospitaliers temps plein et temps partiel est régi par le Code de la Santé Publique (nouvelle partie réglementaire) : Titre V - Chapitre II - Praticiens Hospitaliers - Praticien Hospitalier à temps plein : Art. R 6152-1 à R 6152-99 (décrets n° 2006-717 du 19 juin 2006 et n° 2006-1221 du 6 octobre 2006). - Praticien Hospitalier à temps partiel : Art. R. 6152-201 à R 6152-277 (décrets n° 2006-717 du 19 juin 2006 et n° 2006-1221 du 6 octobre 2006). - Dispositions communes PH temps plein et temps partiel : Art. R 6152-301 à R. 6152-327 (décrets n° 2006-717 du 19 juin 2006 et n° 2006-1221 du 6 octobre 2006). Garanties des libertés dans la loi du 30 juin 1990 au regard des procédures de nomination des Psychiatres des hôpitaux Demande d’intervention du médiateur de la République. - La nomination des praticiens hospitaliers dans l’établissement public de santé est prononcée par arrête du directeur général du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, après avis de la CME et du Conseil Exécutif. Si ces avis sont divergents, l’avis de la commission statutaire nationale est requis […] (Art. R. 6152-8 du CSP). - L’affectation sur le poste dans le pôle d’activité est prononcée par le directeur (même si le texte ni fait pas explicitement allusion), sur proposition du responsable de pôle et du président de la CME et elle est enregistrée par le Centre National de Gestion (Art. R. 6152-11 du CSP) : « Lorsqu'il est pourvu à une vacance par candidature externe, dès réception de l'arrêté de nomination mentionné à l'article R. 6152-8, l'affectation est prononcée sur le poste dans le pôle d'activité, sur proposition du responsable de pôle et du président de la CME. » […] « Dans tous les cas, l'affectation est enregistrée par l'établissement national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers. » CNS CNS divergents Candidatures externes Avis CME-CE convergents Directeur CNG divergentes Vacance Profil NOMINATION dans l’ETABLISSEMENT Propositions Resp. pôle Présid. CME convergentes (Directeur) Mutation interne CNG CNG Transfert, Fusion AFFECTATION sur le POSTE Nomination et affectation des PH : la procédure actuelle 13 Statut des temps partiels : vers un déblocage ? Gaëlle Desgrées du Loû - Panorama du médecin du 28 avril 2008 Un an après les engagements pris par Xavier Bertrand pour harmoniser les statuts temps partiel temps plein, rien n'a vraiment bougé. Le rapport Larcher sur les missions de l'hôpital, pourrait servir d'aiguillon pour débloquer la situation. L'attente n'a que trop duré pour les quelques 5 000 praticiens hospitaliers (PH) à temps partiel qui revendiquent depuis plusieurs années l'évolution de leur statut. Il y a plus d'un an, le 20 mars 2007, l'ancien ministre de la santé, Xavier Bertrand, leur avait fait une promesse à triple volet : le bénéfice de la prime de service public (480 euros par mois) serait étendu aux praticiens à temps partiel exerçant exclusivement à l'hôpital, sur le principe du prorata temporis (soit 60 % de cette prime), "dès le projet de financement de la Sécurité Sociale 2008" ; la rémunération des PH à temps partiel serait alignée sur celle des temps pleins au prorata de leur temps de travail "financée en trois étapes à partir de 2008" ; des travaux seraient menés pour préparer la réforme du régime de retraite afin que le taux de cotisation des praticiens à temps partiel passe de 66 % à 100 % des émoluments, lors de la révision du régime de l'IRCANTEC (Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques). "Rien, rien, rien" En somme, il s'agissait de mettre en oeuvre le protocole d'accord signé le 31 mars 2005 avec les organisations représentatives des PH et, selon les termes mêmes du ministre, de rétablir ainsi "un déséquilibre historique". Mêmes concours, mêmes listes d'aptitudes et mêmes responsabilités : entre le temps plein et le temps partiel seuls diffèrent le temps de présence hospitalier et... l'écart salarial, la retraite et le bénéfice de la prime de service public. Les PH à temps partiel travaillent six demi-journées par semaine (60 % du temps), mais leur salaire est toujours calculé sur la base de onze demi-journées de travail des temps plein (55 % du salaire du temps plein), alors que depuis 1992 les temps pleins effectuent dix demi-journées en ayant conservé le même salaire. Un manque à gagner de 100 à 300 euros par mois. La profession, les intersyndicales, plusieurs parlementaires, mais aussi le Médiateur de la République, Jean-Paul Delevoye, tous ont convenu de l'iniquité de la situation et alerté le gouvernement. Et pourtant, depuis mars 2007, "rien, rien, rien", constate avec une pointe d'énervement Pierre Faraggi, président de la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH). "Nous dénonçons le stand-by alors que tout le monde a pris des engagements et que les temps partiels représentent une réelle opportunité pour limiter les dégâts au niveau des pertes démographiques à l'hôpital. On est dans l'inacceptable, et le délai de trois ans annoncé pour le passage de 6/11 du salaire à 6/10 du salaire des PH temps plein est beaucoup trop long", estime-t-il, en exigeant également une révision de la retraite complémentaire, afin d'obtenir un taux de remplacement identique à celui des PH temps plein et l'attribution de neuf jours de formation annuels, au lieu des six jours actuels. La CPH demande la "réouverture immédiate des négociations" avec le ministère sur le statut des PH temps partiel. Pour l'instant, Roselyne Bachelot ne s'est pas encore prononcée sur le dossier. Un projet de décret au Ministère du budget Une première lueur est néanmoins apparue mi-décembre 2007, avec une lettre de la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins (DHOS) qui confirme que les deux mesures promise en 2007 -harmonisation de la rémunération et bénéfice de la prime de service d'exercice public exclusif"figurent bien dans les mesures prévues et chiffrées dans le cadre de la préparation du projet de loi de 14 financement de la Sécurité Sociale pour l'année 2008". L'engagement est sans équivoque : "Dès la publication de cette loi, nos services engageront les modifications réglementaires nécessaires à leur mise en oeuvre". Pour l'instant, aucun décret n'est sorti. A l'heure où la mission Larcher rouvre le débat sur les statuts des PH et sur le renforcement de la relation entre les professionnels de santé libéraux et les médecins hospitaliers, les PH à temps partiel sentent pourtant le vent tourner en leur faveur. En première ligne du combat, deux PH à temps partiel : le Dr Tony Rahmé, président de l'Intersyndicat National des PH à temps partiel des établissements publics de santé, gastro-entérologue à temps partiel à l'hôpital du Raincy-Montfermeil (Seine-Saint-Denis) et le Dr Geneviève Glikmanas, représentante des PH à temps partiel au sein de l'INPH (Intersyndicat National des PH). "On nous a compris, enfin on prend en considération le statut du temps partiel", se réjouissait le 14 avril le Dr Rahmé, au sortir d'une première réunion avec des conseillers de la Ministre de la Santé. S'il est encore prématuré d'évoquer un calendrier de négociations, un deuxième rendez-vous est d'ores et déjà programmé dans les prochaines semaines avenue Duquesne. "Un projet de décret sur l'harmonisation de la rémunération est actuellement bloqué au Ministère du Budget", assure par ailleurs le Dr Rahmé, qui avoue ne guère compter sur la combativité des grandes intersyndicales sur ce sujet. "Leur souci est d'abord de s'occuper des PH temps plein". A la tête de l'Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH), le Dr Rachel Bocher se défend de délaisser les temps partiels. Mais elle le dit haut et fort, elle tient avant tout à une revalorisation générale, c'est-à-dire à "un statut attractif" pour l'ensemble des PH, qu'ils soient temps plein ou temps partiel. "Il faut avancer clairement pour que les temps partiels trouvent leur place, mais il faut surtout des actes forts pour la remédicalisation des équipes à temps plein. Les temps partiels, oui, à condition qu'ils ne soient pas seuls". "Une articulation entre la ville et l'hôpital" Devant la commission Larcher, Geneviève Glikmanas, porte-voix des temps partiels à l'INPH, a rappelé les avantages du statut, pour les PH comme pour les établissements : "A l'époque des réseaux, les PH qui exercent à l'hôpital et dans leur cabinet sont une articulation entre la ville et l'hôpital ; le statut attire les jeunes car il donne une liberté en permettant une activité privée et pour de nombreuses femmes, le temps partiel est idéal à certaines périodes de leur vie". L'hôpital, assure-t-elle y trouve aussi son compte, qu'il s'agisse de l'organisation de la continuité des soins, de la souplesse et de la flexibilité de la fonction ou de la disponibilité du temps partiel exclusif. "Une disponibilité dont on abuse souvent", faitelle remarquer. Déterminée à faire pression, le Dr Glikmanas est prête à aller défendre sa cause auprès de l'Union européenne, en attendant, à plus long terme, une évolution du statut des temps partiels vers un "statut unique temps plein - temps partiel". Mais la lassitude gagne : "Depuis le temps qu'on nous mène en bateau, je ne crois plus personne", lâche-t-elle. Il y a pourtant urgence, clament les deux syndicalistes, qui s'inquiètent de l'inflation des départs à l'hôpital. Le coût de l'harmonisation statutaire, pour la totalité des revendications, a été chiffré à 50 millions d'euros par an. "Il n'y a pas d'argent pour les temps partiels, dit-on, mais on a trouvé 38 millions d'euros en 2007 pour la part variable complémentaire des chirurgiens, et le ministère a brutalement dégagé 350 millions d'euros pour la monétisation des compte épargne-temps", glisse, un brin exaspéré, Tony Rahmé. Une lettre à Nicolas Sarkozy Une voix, un peu isolée et volontaire non syndicaliste, s'est ajoutée aux autres. Le Dr Irène Frachon, PH à temps partiel exclusif au CHU de Brest (Finistère), souhaite faire entendre la cause particulière des femmes à temps partiel exclusif. Elle a adressé une lettre ouverte à Nicolas Sarkozy, rédigée fin mars. 15 "Savez-vous qu'il existe encore, au sein des hôpitaux publics français, des médecins hospitaliers, recrutés sur un haut niveau de compétence et payés à l'heure ouvrée 20 % de moins que d'autres collègues recrutés par le même concours et au même niveau de compétence ? [...] Devinez-vous que, au sein de ce corps de médecins, travaillent bon nombre de consœurs, qui, comme cela fut mon cas, ont dû faire ce choix de temps partiel pour tenter de concilier honnêtement l'exercice de ce métier exigeant et l'éducation de leurs enfants ?", écrit-elle. Pneumologue et mère de quatre enfants, le Dr Frachon déplore le raisonnement "insupportable" qui prévaut chez nombre de gens : "On bâclerait le travail hospitalier et on ferait du fric en privé, il n'y a rien de plus faux !". Si les promesses gouvernementales n'aboutissent pas rapidement, elle n'attendra pas longtemps avant de se décider un poste de temps plein. Elle s'arrangerait alors pour ne travailler qu'à 80 % et bénéficier ainsi de l'indemnité de service public exclusif, d'une retraite plus avantageuse et d'une meilleure rémunération. Pour quelques heures de plus ou quelques minutes de plus à l'hôpital. * 30 % des postes de PH à temps partiel et 16 % des postes de PH à temps plein étaient vacants au 1er janvier 2005 (Mission relative à la démographie médicale hospitalière, rapport présenté par le Pr Yvon Berland, septembre 2006). "Le statut est trop rigide" Angel Piquemal - Directeur du CH de Bayonne et Président de la Conférence des directeurs de CH L'harmonisation du statut des Praticiens Hospitaliers (PH) à temps partiel rapport au temps plein est une promesse non honorée. Regrettez-vous cet état de fait ? En fait, il est peut-être intéressant que rien ne soit encore sorti avant que ne soient envisagées d'autres modalités encore plus séduisantes pour les temps partiels. Ce que je pouvais craindre avec le statut de temps partiel tel qu'il était proposé -c'est-à-dire un alignement complet sur le statut de temps plein- c'est que cela ne modifiait pas grand chose dans la gestion des temps partiels à l'hôpital et dans l'attractivité par rapport aux praticiens libéraux. Dans le contexte actuel, il faut trouver des modalités beaucoup plus attirantes. Il faudrait des statuts beaucoup plus ouverts pour permettre des passerelles plus importantes entre le privé et le public, mais aussi entre le public et le privé car un praticien public doit pouvoir aller travailler dans une clinique privée à un moment ou à un autre, ce qui faciliterait l'organisation conjointe de la permanence des soins sur un territoire. Le statut doit être également beaucoup plus ouvert en termes de formation continue. Pensez-vous que le rapport Larcher va faire bouger les lignes dans le sens d'une relation renforcée entre la ville et l'hôpital ? Oui, incontestablement ! Je regrette simplement dans le rapport Larcher qu'on garde le statut de Ph tel qu'il est actuellement. On propose de créer d'autres dispositifs qui sont un peu plus ouverts, alors qu'on aurait pu proposer des modifications plus profondes du statut, qui pouvaient aussi s'appliquer au temps partiel. Par exemple, pour les PH temps plein, il existe la part variable de rémunération, un contrat où l'on s'engage sur des volumes d'activité et sur de la qualité, avec une rémunération évolutive. Ce premier pas, qui n'est certes pas totalement satisfaisant, pourrait être envisagé pour le temps partiel. Quel atout représente le statut du temps partiel pour l'hôpital ? Il apporte la possibilité d'intégrer un certain nombre de praticiens libéraux à l'activité hospitalière. L'hôpital n'a parfois pas besoin de développer une activité avec un PH temps plein ou veut recourir aux services d'un médecin libéral qui détient une compétence bien particulière. Aujourd'hui on joue avec le statut de praticien attaché, qui ne correspond à rien de véritablement intéressant et on joue avec le statut du temps partiel qui travaille six demi-journées. Pourquoi n'y aurait-il pas un statut temps partiel à deux demi-journées ? Le statut est trop rigide. Il faut pouvoir intégrer des praticiens libéraux ponctuellement, sur des tempos plus réduits que le temps plein, en rendant cet exercice totalement attractif. 16 Quant aux personnes, et notamment aux femmes, qui travaillent exclusivement à l'hôpital à temps partiel, leur statut doit avoir exactement les mêmes caractéristiques que le temps plein. Une infirmière hospitalière, qu'elle soit à temps plein ou à mi-temps, bénéficie des mêmes droits, des mêmes rémunérations et des mêmes grilles d'avancement. Cela doit être la même chose pour les PH. Sans aucune démagogie, je constate, dans mon hôpital à Bayonne que les femmes médecins sont très impliquées dans la vie de leur service et dans la vie institutionnelle de l'hôpital. Je serais très favorable à un statut qui permette d'évoluer quand on le souhaite du temps plein au temps partiel à 50 % pour quelques années. Nous avons besoin de cette souplesse. Réunion des groupes de travail "Permanence des soins" dans le cadre du protocole CET D. Desanges - 7 mai 2008 Présidée par Christine d'Autume Sont représentés : CMH, CPH, INPH et SNAM-HP Christine d'Autume donne deux informations en préalable à la réunion : Le décret sur le CET va être publié au JO dans les jours qui viennent ; La question de l'"harmonisation" des rémunérations PH temps plein et temps partiel nécessite une réunion interministérielle qui est prévue mais ne s'est pas encore tenue. C. d'Autume évoque ensuite quelques axes pour introduire le document DHOS "Orientations pour la reconnaissance et la revalorisation de la permanence des soins hospitalière", qui nous sera remis en milieu de réunion et ne sera pas discuté. Dès 2009, le financement de la PDS sera "sorti" des tarifs T2A pour tous les établissements. Tous les établissements hospitaliers, publics et privés, doivent participer à la PDS. L'objectif est donc la signature de contrats de service public avec les établissements privés les engageant à participer à la PDS. Instauration d'une indemnité forfaitaire unique de l'astreinte avec fusion des astreintes de sécurité et des astreintes opérationnelles. Préoccupation, de la part de la DHOS, de disposer d'une évaluation précise concernant le coût financier de la PDS (national, régional, par établissement), information dont elle ne disposerait pas actuellement. Ce point est mis en avant pour justifier l'impossibilité dans laquelle se trouve la DHOS de préciser actuellement toute mesure de revalorisation de la PDS ; le but affiché est d'avoir des outils d'analyse concernant la PDS pour une "organisation optimale" et une "meilleure allocation de ressources". La DHOS défend aussi l'engagement pris d'intégrer les indemnités d'astreinte dans l'assiette de la retraite IRCANTEC; Au titre de la reconnaissance de la pénibilité, il est proposé qu'au delà d'un seuil à déterminer, le nombre de "gardes" effectuées donne droit à une valorisation supplémentaire. 17 En CONCLUSION, réunion durant laquelle aucune réponse précise n'a été apportée aux différents points de revendication concernant la revalorisation des astreintes puisqu'il ne s'agit que d' "orientations". Seule une réponse précise, mais négative, sera apportée à la revendication des 3 demi-journées de temps de travail effectif pour une nuit de garde. Toute décision est en fait renvoyée à l'ouverture des négociations avant la fin du premier semestre 2008. Orientation pour la reconnaissance et la revalorisation de la permanence des soins hospitalières Document DHOS remis en séance lors de la réunion des groupes de travail "Permanence des soins" dans le cadre du protocole CET du 7 mai 2008 La DHOS a décidé de mettre en place des modalités de financement spécifiques de la PDSH. Dès 2009, la permanence des soins sera sortie des tarifs T2A pour les établissements publics de santé comme pour les établissements privés PSPH. La DHOS s'engagera à rechercher l'harmonisation des situations des praticiens travaillant dans le cadre du service public hospitalier. Les orientations retenues sont les suivantes : 1- Mieux valoriser la pénibilité des temps de permanences des soins Il convient de mieux prendre en compte la pénibilité dans le système de valorisation des permanences sur place, selon des critères objectifs et partagés. Le travail de nuit, le dimanche et les jours fériés, est reconnue comme facteur de pénibilité par les instruments juridiques nationaux et internationaux. Toute période de PDS est source de pénibilité justifiant une valorisation. En outre, cette pénibilité croît avec le nombre de gardes effectué tout au long de l'année. Il est en conséquence proposé qu'au delà de seuils à déterminer le nombre de périodes effectuées par un praticien ouvre droit à une valorisation supplémentaire (financière et pour la retraite). Cette valorisation serait renforcée dans les établissements regroupés en communautés hospitalières de territoire afin de reconnaître tout particulièrement l'engagement des praticiens dans ce cadre pour une meilleure efficience de l'organisation de la permanence des soins. 2- Refondre et simplifier la réglementation des astreintes La DHOS engagera la refonte du dispositif de valorisation des astreintes selon les principes suivants : instauration d'une indemnité forfaitaire unique de l'astreinte (fusion des astreintes de sécurité et des astreintes opérationnelles) ; indemnisation tenant compte du nombre de déplacements et de la durée des interventions ; prise en compte des temps d'intervention dans les obligations hebdomadaires de service. Ce nouveau dispositif s'intègre dans les dispositifs de réorganisation de la permanence des soins dans les territoires de santé. 3- Veiller à l'application homogène de la réglementation dans les établissements et à la transparence des données La DHOS rappellera aux chefs d'établissements l'obligation d'établir des tableaux prévisionnels de service adaptés aux besoins de prise en charge des patients, et d'attester la réalité du service fait que le temps de travail soit décompté en demi-journées ou en heures ; en corollaire, elle saisira le Ministère des Finances en vue de rappeler les comptables à leurs obligations en matière de vérification des tableaux de service ; 18 Il sera par ailleurs rappelé aux établissements la nécessité de préserver les droits à rémunération du praticien après service fait constaté au vu du tableau de service, dès lors que celui-ci en fait la demande expresse ; Les critères permettant aux services d'opter pour le travail en temps continu seront précisés et unifiés ; Les conditions de prise en compte de la PDS dans les obligations de service feront l'objet d'une clarification ; La DHOS adressera une instruction aux établissements et aux ARH en vue d'assurer la transparence des données financières en matière de permanence des soins, et leur mise à disposition des commissions de la permanence des soins des établissements et des commissions régionales paritaires. Le recueil des données concernant la permanence (effectifs concernés, nombre de périodes réalisées, montant des indemnités versées) permettra de disposer aux plans régional et national de données comparatives sur le nombre de permanences assurées par praticien, par spécialité, par type d'établissement et le coût de la permanence. 4- Mieux prendre en compte les rémunérations perçues au titre de la PDS dans l'assiette de la retraite La DHOS s’engage à défendre activement l’engagement pris d’intégrer les indemnités d’astreintes dans l’assiette de la retraite IRCANTEC. Par ailleurs, la création d’un forfait additionnel à partir d’un certain nombre de gardes ou d’astreintes contribuera à améliorer les droits à retraite des praticiens. 5- Favoriser l’évolution des responsabilités au cours de la carrière Dans le cadre du développement de passerelles et de la recherche d’une plus grande mobilité au cours de la carrière à l’hôpital, seront identifiées avec les praticiens particulièrement impliqués dans la PDS des perspectives répondant plus particulièrement à leurs préoccupations et aspirations. 6- Améliorer le suivi de la santé des praticiens concernés, et leurs conditions de travail quotidiennes La DHOS s’engage à ouvrir un chantier sur la santé au travail, les pénibilités liées à l’exercice de la PDS et l’amélioration des conditions de travail des praticiens à l’hôpital. Sur l’ensemble de ces points, des négociations seront ouvertes avant la fin du 1er semestre 2008. Permanence médicale des soins - Propositions CPH - Permanence sur place : L’indemnité de sujétion doit être revalorisée. La nuit doit compter non pour 2 mais pour 3 demi-journées intégrées dans les obligations de service. 19 - Astreinte : Le temps de soins accompli durant l’astreinte, qui est du temps de travail effectif, doit être intégré aux obligations de service (de la semaine, du quadrimestre ou de l’année), 3 heures cumulées comptant alors pour une demi-journée de temps de travail effectif. Ce temps de soins en astreinte doit être ainsi indemnisé et intégré aux obligations de service, comme c’est le cas actuellement pour la permanence sur place, L’indemnité forfaitaire de base, revalorisée, doit atteindre le niveau du forfait de la permanence médicale des soins des médecins libéraux, soit 150 € brut. La mise en place d'une seule ligne d'astreinte doit être effective. La durée totale de l'astreinte à domicile correspond à un équivalent de temps de travail effectif qui doit être intégré aux obligations de service (semaine, quadrimestre ou année) : la durée de 2 astreintes compte alors pour une demi-journée de temps de travail effectif. - Retraite et permanence des soins : La pénibilité considérable de l'exercice professionnel des Praticiens Hospitaliers doit être légitimement reconnue par des mesures spécifiques à l’instar de ce qui a été fait pour les infirmiers hospitaliers à compter du 1er janvier 2008. Il s’agit en effet de prendre notamment en compte la durée hebdomadaire de travail fixée à 48 heures maxi, la permanence des soins avec des plages de travail de 24 heures consécutives dont 14 heures de nuit, auxquelles s’ajoute la responsabilité permanente des praticiens. Cette reconnaissance doit s’effectuer sous la forme de l’attribution de trimestres d'activité supplémentaires majorant la durée d'assurance comptant pour la retraite : 4 trimestres pour 10 années de service effectif. Cette mesure permettrait d’obtenir une retraite à taux plein avant 65 ans. L'assiette des cotisations IRCANTEC doit être élargie à l’ensemble des indemnités perçues lors de l’astreinte. Arrêté du 20 mars 2008 relatif à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes JORF n° 0080 du 4 avril 2008 - NOR : SJSH0807538A La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Vu le code de la santé publique ; Vu le décret n° 84-135 du 24 février 1984 modifié portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires ; Vu le décret n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres de soins, d’enseignement et de recherche dentaires des centres hospitaliers et universitaires ; Vu le décret n° 95-569 du 6 mai 1995 modifié relatif aux médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes recrutés par les établissements publics de santé, les établissements de santé privés participant au service public hospitalier et l’Etablissement français du sang ; 20 Vu le décret n° 2008-198 du 27 février 2008 portant majoration à compter du 1er mars 2008 de la rémunération des personnels civils et militaires de l’Etat, des personnels des collectivités territoriales et des établissements publics d’hospitalisation ; Vu l’arrêté du 21 janvier 1976 modifié relatif à l’organisation et à l’indemnisation des gardes médicales effectuées dans les services de réanimation des hôpitaux publics ; Vu l’arrêté du 6 novembre 1995 relatif à l’organisation et à l’indemnisation des gardes médicales effectuées par les internes dans les établissements publics de santé ; Vu l’arrêté du 30 avril 2003 modifié relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, Arrête : Article 1 Les taux d’indemnisation de la permanence des soins assurée sur place, des astreintes à domicile et des déplacements exceptionnels figurant aux articles 13 et 14 de l’arrêté du 30 avril 2003 susvisé sont fixés ainsi qu’il suit : I. - Permanences des soins A. - Les praticiens hospitaliers, les praticiens à temps partiel, les assistants des hôpitaux, les praticiens contractuels, les praticiens adjoints contractuels et les praticiens attachés 1. Indemnité de sujétion correspondant au temps de travail effectué dans le cadre des obligations de service hebdomadaires la nuit, le samedi après-midi, le dimanche ou jour férié : Montant pour : - une nuit, un dimanche ou un jour férié 260,43 € - une demi-nuit ou un samedi après-midi 130,22 € 2. Indemnité forfaitaire pour toute période de temps de travail additionnel accompli de jour du lundi matin au samedi après-midi inclus, sur la base du volontariat, au-delà des obligations de service hebdomadaires : Montant pour : - une période 312,51 € - une demi-période 156,26 € Indemnité forfaitaire pour toute période de temps de travail additionnel accompli la nuit, le dimanche ou jour férié, sur la base du volontariat, au-delà des obligations de service hebdomadaires : Montant pour : - une période 466,43 € - une demi-période 233,22 € B. - Les personnels enseignants et hospitaliers Indemnité de garde correspondant au temps de travail effectué au titre de la permanence sur place, audelà des obligations de service, le samedi après-midi : Montant pour une demi-garde 156,26 € Indemnité de garde correspondant au temps de travail effectué au titre de la permanence sur place, audelà des obligations de service, la nuit, le dimanche ou jour férié : Montant pour : - une garde 466,43 € - une demi-garde 233,22 € 21 C. - Les assistants associés et les praticiens attachés associés 1. Indemnité de sujétion correspondant au temps de travail effectué dans le cadre des obligations de service hebdomadaires, la nuit, le samedi après-midi, le dimanche ou jour férié : Montant pour : - une nuit, un dimanche et jour férié 213,96 € - une demi-nuit, un samedi après-midi 106,98€ 2. Indemnité forfaitaire pour toute période de temps de travail additionnel accompli de jour du lundi matin au samedi après-midi inclus, sur la base du volontariat, au-delà des obligations de service hebdomadaires : Montant pour : - une période 256,68 € - une demi-période 128,34 € Indemnité forfaitaire pour toute période de temps de travail additionnel accompli la nuit, le dimanche ou jour férié, sur la base du volontariat, au-delà des obligations de service hebdomadaires : Montant pour : - une période 319,35 € - une demi-période 159,67€ II. - Astreintes à domicile et déplacements a) Astreinte opérationnelle : - indemnité forfaitaire de base pour une nuit ou deux demi-journées 41,46 € - indemnité forfaitaire de base pour une demi-astreinte de nuit ou le samedi après-midi 20,73 € b) Astreinte de sécurité : - indemnité forfaitaire de base pour une nuit ou deux demi-journées 30,06 € - indemnité forfaitaire de base pour une demi-astreinte le samedi après-midi 15,03 € Le montant cumulé des indemnités forfaitaires de base versées au titre de l’astreinte de sécurité ne peut excéder : - pour quatre semaines 420,83 € - pour cinq semaines 541,07 € c) Les indemnités versées au titre d’une astreinte opérationnelle ou de sécurité ne peuvent excéder le taux fixé pour une période de temps de travail additionnel de nuit ou réalisé au-delà des obligations de service d) Déplacement au cours d’une astreinte opérationnelle ou de sécurité 64,38 € A partir du deuxième déplacement, cette indemnité est portée à 72,56 € III. - Déplacements exceptionnels Indemnité forfaitaire 64,38 € IV. - Indemnisation forfaitaire Indemnité forfaitaire pour les activités visées à l’article 14-V 184,73 € 22 Article 2 Les dispositions du présent arrêté sont applicables à compter du 1er mars 2008. Article 3 La directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins est chargée de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 20 mars 2008. Pour la ministre et par délégation : Le sous-directeur des professions médicales et des personnels médicaux, M. Oberlis Infos PSPH Les Praticiens Hospitaliers des cinq hôpitaux de l'Association Hospitalière Ste Marie vont "basculer" sur des contrats privés au 1er juillet 2008. A Ste Marie à Rodez les PH sont très minoritaires et ont peu d'info. A Privas, il est question d'une mobilisation des collègues. Il parait exister des lectures différentes des textes puisque les collègues du Bon Sauveur d'Albi ont obtenu un rattrapage rétroactif des salaires au 05/10/2006 (date du décret) alors qu’à Rodez, les textes seront applicables au 01/07/2008. Retraite Retraites - Mai 2008 n°1 Dr G. Rossinelli Deux réunions au Ministère de la Santé proposées par nos interlocuteurs pour aborder la réforme de l’IRCANTEC ont eu lieu. Ce régime constitue l’essentiel de nos droits à retraite pour les praticiens hospitaliers, dans le cadre des retraites complémentaires obligatoires. Un cadre global a été défini avec bornage dans le temps : la réforme de l’IRCANTEC devrait s’opérer par publication d’un décret inter ministériel au début de l’été 2008. les grandes centrales syndicales ne s’opposeraient à une concertation commune avec les intersyndicats de praticiens hospitaliers. La réforme de l’IRCANTEC serait impérative car selon la projection du conseil d’orientation des retraites, il y aurait un déséquilibre technique dès 2016, les cotisations IRCANTEC n’équilibrant plus les prestations et une extinction des réserves de l’IRCANTEC en 2022. Ce qui sur les bases de l’assiette des cotisations actuelles des prestations versées, amèneraient une diminution de 25 % des pensions de retraite en 2029 et d’un tiers de ces pensions en 2040. Les chiffres fournis diffèrent des chiffres donnés en 2005 qui prévoyaient un déficit en 2013 et un épuisement des réserves en 2026. Les changements opérés proviendraient d’une évaluation différente 23 avec une hausse d’effectif des cotisants de l’IRCANTEC de 13 % d’ici à 2015, contrairement aux projections de 2005 avec stabilisation des effectifs puis diminution de 0,3 % à partir de 2015 ainsi que d’une optique globale de plein emploi avec taux de chômage stabilisé à 4,5 % en 2015. Pour nos interlocuteurs, des facteurs essentiels sont à l’origine de ces prévisions mais notamment l’approche démographique puisque le délai de récupération des cotisations IRCANTEC est actuellement de 6,6 années alors que l’espérance de vie pour une retraite obtenue à 60 ans varie selon les sexes de 22 à 27 ans. Par ailleurs, le taux de rendement serait inadapté, étant à 15,1 % alors que l’équilibre actuariel qui est celui de l’AGIRC - ARRCO avoisine les 9 %. Pour équilibrer les régimes de retraite, trois axes essentiels perdurent : la durée de cotisation, le taux des cotisations, la valeur des pensions de retraite. Donc, pour le ministère, il convient d’envisager pour rechercher l’équilibre souhaité une hausse des cotisations et éventuellement diminution des pensions de retraite la durée des cotisations étant fixée par ailleurs. Le ministère retient deux variables avant de nous fournir dans les semaines à venir des projections identiques à celles de 2005. La hausse du taux des cotisations est bien entendu retenue par eux et les premiers éléments comparatifs se réfèrent uniquement au régime de droit privé de l’AGIRC -ARRCO. Le deuxième paramètre est la baisse du taux de rendement qui doit amener une diminution des pensions de retraire en touchant à la fois le salaire de référence probablement et la valeur du point de service. Pour des cotisations égales, il y aurait moins de points IRCANTEC obtenus et la valeur de ces points pourrait diminuer. D’ores et déjà, la diminution des pensions de retraites est prévisible par indexation de celles-ci sur les prix et non sur les salaires. *Nos interlocuteurs ministériels ont mis aussi en avant la nécessité de réformer la gouvernance de l’IRCANTEC en y associant une représentation des praticiens hospitaliers, en étant gênés par l’opposition des centrales syndicales. *Les retraites additionnelles sont abordées à travers les vocations de transformation de jours de CET en CER, compte épargne retraite devant être géré par l’IRCANTEC. Pour le ministère, le régime de répartition ne correspondrait pas à une base rétrécie démographique pour les praticiens hospitaliers et un régime de capitalisation serait plus adapté, avec un taux retenu de rentabilité de 7,5 %, ou un placement sécurisé de 4,5 %. Sur ces perspectives et projection des rencontres doivent se dérouler d’ici le début de l’été. A noter que les analyses et propositions s’appuient sur des schémas virtuels théoriques car il est à l’heure actuelle impossible de prévoir l’importance du flux d’agents non titulaires du secteur public et donc des cotisants à l’IRCANTEC. Par ailleurs, les taux de croissance, le plein emploi, la hausse des salaires sont tout aussi virtuels. Référence exclusive est faite sur les régimes de retraite de droit privé de l’ARGIC - ARRCO et aucun alignement n’est évoqué vis-à-vis de la fonction publique alors que l’on sait que le taux de cotisation de l’employeur de la CNARCL est de 27,3 %, taux largement plus important que pour l’IRCANTEC. NOS POSITIONS face aux représentants du ministère de la santé et des caisses de la sécurité sociale : 24 un front commun des intersyndicats de praticien hospitalier s’affirme. L’approche intersyndicale associe la nécessité de reconnaissance de la spécificité du statut des praticiens hospitaliers qui rejoint les approches statutaires aux problèmes posés par l’évolution du régime IRCANTEC et cela induit deux axes d’objectifs différents et complémentaires ; la non représentativité des praticiens hospitaliers dans le fonctionnement et l’orientation de l’IRCANTEC à travers la participation au conseil d’administration est soulignée, d’autant que les praticiens hospitaliers semblent être la seule catégorie professionnelle essentiellement redevable du régime complémentaire IRCANTEC pour leur pension de retraite, contrairement aux autres millions de cotisants aux pensions restreintes ; le poids budgétaire des cotisations concernant les praticiens hospitaliers dans l’IRCANTEC ne saurait être sous estimé, renforçant leur spécificité. Il a par ailleurs été rappelé que l’IRCANTEC avait été une formule de compromis lors du changement de statut des praticiens hospitaliers de 1984 et que à l’usage ce compromis n’était pas satisfaisant, s’éloignant largement des conditions statutaires de la fonction publique. * La spécificité du statut du praticien hospitalier associe une entrée tardive dans la carrière avec une durée de cotisation obligatoirement plus restreinte, un taux de remplacement injuste et inégal variant de 35 à 50-55 %. Ce régime de retraite est encore plus défavorisant que celui des salariés de droit privé. Les praticiens hospitaliers conjuguent les inconvénients de régime de droit privé, les insuffisances de la fonction publique dans les rémunérations moindres et un statut peu attractif. Ils ne bénéficient pas des protections statutaires des fonctionnaires, ni des rémunérations de contrat de prévoyance collective des salariés de droit privé. Ainsi ne sont pas reconnus pour les praticiens hospitaliers de nombreux éléments dont la pénibilité reconnue par ailleurs aux agents actifs de la fonction hospitalière qui bénéficient de quatre trimestres supplémentaires de cotisation aux régimes de sécurité sociale pour 10 années de service effectif, alors que les praticiens hospitaliers associent permanence médicale des soins, durée hebdomadaire de travail fixée à 48 heures à une chute de démographie médicale. De plus, ne sont pas retenus pour l’assiette de cotisation à l’IRCANTEC les forfaits d’astreinte et les déplacements, les différentes primes. Des inégalités flagrantes existent pour les praticiens hospitaliers temps partiel ou ayant une activité libérale où ne sont retenus que deux tiers de leur émolument sur l’assiette de cotisation IRCANTEC au-delà des promesses faites par le ministère et la tranche B plus favorable de l’IRCANTEC n’est accessible à certains praticiens à temps partiel qu’en fin de carrière. Les mal reclassés du statut de 1984 continuent leur chemin de croix et leur préjudice de carrière dans le domaine des retraites. La retraite à taux plein dès l’âge de 60 ans, sans coefficients de minoration demeure un objectif aléatoire. Nos propositions : Elles s’appuieront sur ces différents éléments d’analyse et de réalité sur des axes complémentaires : * Probablement pour l’IRCANTEC la hausse des cotisations devrait être supportée essentiellement par l’employeur, parallèlement aux taux de cotisation existant pour la CNARCL. La baisse du taux d’appel des cotisations, actuellement de 125 % (qui était inférieure à 100% lors de la création de l’IRCANTEC) devrait pouvoir étaler dans le temps les perspectives inquiétantes évoquées dans des délais rapprochés et limités, de fait la hausse des cotisations. Une clarification des comptes de l’IRCANTEC, la régularisation des transferts de charge vis-à-vis des fonctionnaires, des EPST, de France Télécom devrait renforcer de manière particulièrement conséquente les budgets de réserve de l’IRCANTEC. 25 * Les praticiens hospitaliers doivent impérativement être représentés dans les instances dirigeantes de l’IRCANTEC d’une manière adaptée et il serait logique qu’ils soient présents aux côtés des grandes centrales syndicales. * La spécificité des praticiens hospitaliers devrait être reconnue sous une double approche de l’IRCANTEC et du statut des praticiens hospitaliers qui par ailleurs dans le champ de la prévoyance exclut actuellement la prise en compte de l’incapacité au bout d’une année d’arrêt maladie… L’exigence d’un taux de remplacement honnête et digne devrait prévaloir quelles que soient les modalités retenues avec aussi correction des inégalités flagrantes vis-à-vis notamment des assiettes de cotisation, de l’accès aux tranches A et B. * Un fléchage, une indexation spécifique des praticiens hospitaliers devrait être retenue tout comme la reconnaissance de la pénibilité, l’intégration de tous les revenus des praticiens hospitaliers dans l’assiette des cotisations du régime complémentaire de retraite. Des clarifications doivent s’opérer sur les exigences du taux de remplacement entre les deux tiers des revenus d’exercice et le taux de 70 % en vigueur dans la fonction publique. *Par ailleurs, dans l’approche des CER, outre le nécessaire abondement de l’employeur qui pourrait être renforcé, le débat existe entre régime de répartition et régime de capitalisation, certains d’entre nous étant fortement opposés au régime de capitalisation, des nuances pouvant apparaître par ailleurs. Mais on se trouve devant une échéance proche et on peut penser que le début de l’été 2008 orientera nos droits à retraite pour les années à venir. Une mobilisation globale apparaît prévisible pour défendre nos droits fondamentaux. 26 Etat des lieux du régime de l'IRCANTEC Voir jeu de diapo Ircantec joint. Médecins hospitaliers et agents de l'Etat pourront transformer des RTT en épargne retraite Étienne Lefebvre - Les Echos 25 avril 2008 […] Définir les critères financiers Le comité de suivi de l'accord, qui s'est réuni en début de semaine, prépare déjà la prochaine étape : proposer aux praticiens de convertir leurs jours de RTT en épargne retraite. Plutôt que de voir les praticiens accumuler des jours au point de partir plus tôt à la retraite, le ministère de la Santé préférerait qu'ils se constituent une épargne financière permettant, in fine, de majorer leur retraite via le versement d'une rente. Le ministère du Budget n'est pas contre : il propose que cette épargne retraite par capitalisation s'appuie sur l'Ircantec (régime de retraite complémentaire des collectivités publiques), qui gérerait ces actifs spécifiques directement ou en externalisant cette activité par contrat. Le ministère souhaite qu'un dispositif similaire soit envisagé pour les agents de l'Etat en s'appuyant cette fois sur l'ERAFP, l'établissement qui gère la retraite additionnelle des fonctionnaires (cotisations sur les primes) instaurée par la loi Fillon de 2003. Les fonctionnaires ont par ailleurs la garantie qu'ils pourront se faire racheter, chaque année, 4 jours de RTT (à l'instar de l'année dernière). Il reste à définir, lors de la concertation entamée avec les syndicats, les critères financiers qui seront retenus : nombre de jours pouvant être transformés en épargne retraite chaque année, tarifs, etc. « Il y a une volonté de faire du côté du gouvernement », salue François Aubart, président de la Coordination médicale hospitalière. 27 Projet de conversion de jours du CET en épargne retraite : IRCANTEC Voir jeu de diapo joint 28 Budgets FHF : une asphyxie programmée Voir jeu de diapo joint La Sécu au régime sec C. LB - Egora, 9 avril 2008 Le ministre du Budget et des Comptes publics, Eric Woerth a annoncé hier la présentation, avec le Premier ministre et la ministre de la Santé, d´un « plan de financement de la sécurité sociale d´ici à 2009 », susceptible d´économiser 5 milliards d´euros par an à partir de cette date. L´Etat, qui est déjà mis à contribution à hauteur de 7 milliards d´économies dans le cadre du deuxième volet de la révision générale des politiques publiques, présenté la semaine dernière, sera aussi concerné à hauteur de 5 milliards d´euros annuels par cet autre plan. Celui-ci doit rapporter 10 milliards d´euros d´économies chaque année jusqu´à l´horizon 2 012, échéance fixée par le gouvernement pour atteindre l´équilibre des finances publiques. Toutes les branches de la sécurité sociale seraient touchées par ces économies, a tenu à préciser par la suite Roselyne Bachelot, mais l´assurance maladie dont le déficit frôle les 6 milliards d´euros, serait évidemment particulièrement mise à contribution. Selon Eric Woerth, l´objectif concernant l´assurance maladie pourrait être atteint par le biais « d´économies sur le médicament », et « sur la gestion de l´ensemble du système », et par une « réforme sur la manière de rembourser un certain nombre de soins », autrement dit, une nouvelle répartition des remboursements de santé entre les organismes obligatoires et complémentaires. Interrogée sur i-télé, la ministre de la Santé devait revenir sur l´importance de la maîtrise médicalisée pour atteindre les objectifs d´économie fixés : « J´ai rappelé l´ensemble des professionnels de santé à leurs responsabilités, nous sommes un pays trop consommateur de médicaments sans pour autant en obtenir un bénéfice réel pour notre santé », devait-elle insister. De nouvelles « recettes » semblent néanmoins à l´étude, comme la taxe nutritionnelle sur les aliments trop gras ou trop sucrés. Les premières mesures d´économies devraient figurer dans le projet de loi de financement de l´assurance maladie (PLFSS) 2009. L´autre rendez-vous aura sans doute pour cadre le projet de loi sur la réforme de l´organisation des soins, qui sera débattu à l´automne où trois secteurs seront ciblés : l´hôpital, les agences régionales de santé, et l´accès aux soins et la santé publique. Les conclusions de la mission Larcher dévoilées demain jeudi au président de la République et celles de la deuxième phase des Etats généraux de l´organisation de l´offre de soins (Egos) présentées ce mercredi sont censées l´inspirer. Enfin, la réforme du mode de remboursement pourrait, elle, prendre place dans le cadre d´une autre loi sur le financement de l´assurance maladie, en 2009, hypothèse récemment avancée par Roselyne Bachelot. Cette loi pourrait notamment s´attaquer à la prise en charge des arrêts de travail entre l´assurance maladie et les employeurs, au périmètre de la prise en charge à 100 % des ALD, qui représentent environ 60 % des dépenses de remboursement, et au découpage de certains secteurs, comme l´optique, qui pourraient être dévolus aux organismes de protection complémentaire. 29 La mise en place d'un bouclier sanitaire est inéluctable, selon Gilles Johanet PARIS, 14 avril 2008 (APM) - La mise en place d'un bouclier sanitaire pour la prise en charge des soins par l'assurance maladie est inéluctable, a affirmé lundi Gilles Johanet, directeur général adjoint des AGF en charge de la branche santé et assurance collective, en ouverture d'un séminaire sur l'avenir de l'assurance maladie organisé par Astra Zeneca. L'ancien directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a brossé un panorama très noir de la sécurité sociale, en évoquant des pistes de réforme pour le système de soins (plus de transparence, d'évaluation et de coordination) et en distinguant des "leviers de performance" pour restructurer l'assurance maladie, à commencer par celui de l'équité. Dans ce cadre, il a exprimé son avis sur l'idée d'un bouclier sanitaire, défendue par le haut commissaire aux solidarités actives, Martin Hirsch, mais à laquelle le ministre des comptes publics, Eric Woerth, n'est pas favorable, et qui consiste à plafonner le reste à charge des assurés, soumis à un ticket modérateur unique. "Nous allons faire le bouclier sanitaire, c'est certain. Non pas parce nous sommes particulièrement lucides, audacieux ou courageux, mais parce que nous n'avons pas le choix (...) Pourquoi ? Parce que c'est la seule façon de normaliser les ALD [affections de longue durée], la seule façon d'arrêter le mouvement qui concentre peu à peu les remboursements sur une minorité de la population", a-t-il argumenté. Selon la CNAMTS, les bénéficiaires du dispositif au sein du régime général, soit 12% des assurés, concentraient en 2004 près de 60% de la dépense totale. Elle estime qu'en 2015, ils représenteraient 18,7% des assurés et 70% des dépenses du régime général (cf dépêche APM VGKG5003). "C'est la seule façon de casser un système idiot à deux égards, au moins", a-t-il poursuivi, critiquant le principe de l'ordonnancier bizone, et "un business model unique au monde, où le fournisseur doit faire son chiffre d'affaires en disant non à son client", tout en étant intéressé financièrement, puisque le médecin traitant reçoit 40 euros par an à chaque entrée de patient en ALD. Il a insisté sur la hausse croissante de la rentrée de patients en ALD, imputable selon lui à une évolution socioculturelle et à une "complicité" entre le médecin libéral et le médecin-conseil, et soutenu que le nombre de passages en ALD avait dépassé le nombre de naissances en 2006. "Rendre soft le désengagement de la Sécurité Sociale" "Le bouclier sanitaire, c'est un outil au fond, pour rendre soft le désengagement de la sécurité sociale", at-il affirmé, en soulignant le risque d'aboutir à une diminution de 12 points du taux de prise en charge de l'assurance maladie si la croissance des dépenses se maintenait à 0,7% au-dessus de l'évolution du produit intérieur brut (PIB) d'ici à 2030. Rappelant que la tendance se situait plutôt à 1,5%, voire 2% actuellement, il estime qu'"atteindre un différentiel de 0,7% exige un effort absolument colossal. Eric Woerth souhaite gagner 5 milliards d'euros sur la sécurité sociale, c'est tout à fait sympathique mais ce n'est pas l'ordre de grandeur". Il considère que le système consistant à mettre à contribution les seuls assurés redevables du ticket modérateur, à l'exclusion des bénéficiaires de l'ALD ou de la couverture maladie universelle (CMU), est "à bout de souffle" et juge souhaitable de mieux répartir la charge sur chacune de ces catégories. 30 Gilles Johanet a toutefois identifié des failles dans le bouclier sanitaire, à savoir l'inclusion ou l'exclusion des "prix libres" dans le panier de soins (dépassements d'honoraires, l'orthodontie, médicaments OTC) et le "risque fort" que le niveau du plafond de dépenses à atteindre pour bénéficier d'une prise en charge intégrale ne dissuade beaucoup d'assurés de prendre une complémentaire. Il a exprimé de fortes réticences à une proportionnalité du seuil du bouclier aux revenus de l'assuré. Assurance par la preuve Selon Gilles Johanet, le deuxième "levier de performance" permettant de réformer l'assurance maladie réside dans le "partenariat entre l'assurance maladie obligatoire et complémentaire". Il suggère de mettre en place le bouclier sanitaire, en l'accompagnant d'un accord entre les deux régimes, confiant aux complémentaires un ou plusieurs secteurs d'activité (les soins dentaires des adultes, la radiologie, les médicaments remboursés à 35%...), en leur donnant les moyens de faire de la gestion du risque, notamment par l'accès aux données de soins remboursés. "C'est très compliqué politiquement: en lui donnant l'accès aux données de soins, et en refusant la sélectivité de la prise en charge à l'assurance maladie obligatoire, les pouvoirs publics font de l'assurance maladie complémentaire le leader en matière de qualité et de pertinence", a assuré Gilles Johanet. "Cela fait quelques années que l'on parle de l'evidence-based medicine. On s'y convertit péniblement. Je crois que le corollaire c'est l'evidence-based insurance: la prise en charge est un pré requis, mais le produit fini c'est le soin de qualité, le soin pertinent", a-t-il expliqué, jugeant "évident que l'assurance par la preuve" finisse par s'imposer. "En tant qu'organisme complémentaire dans la concurrence, je ne peux plus justifier des primes en hausse régulière alors même que je ne suis pas en mesure de prouver que mes contrats sont performants, je suis en divorce culturel avec le consommateur et les modèles économiques de masse, et ce n'est pas acceptable", a-t-il conclu, appelant le régime obligatoire être "partenaire dans la performance". Réforme hospitalière Modernisation du système de santé Comment Gérard Larcher veut soigner l’hôpital Stéphanie Benz - 10/04/2008 - L'Expansion.com Dans un rapport remis jeudi à Nicolas Sarkozy, le sénateur Gérard Larcher préconise seize mesures pour moderniser les hôpitaux, améliorer leur gestion et dissuader les médecins de partir pour le privé. Que faire pour soigner l’hôpital ? En réponse à cette question posée voilà six mois par Nicolas Sarkozy, le sénateur Gérard Larcher vient de présenter son ordonnance. Son rapport, d’une centaine de pages, détaille seize mesures destinées à moderniser le monde hospitalier et à « mieux répondre aux besoins de la population ». Au delà de ces 31 objectifs très généraux, il s’agit d’améliorer la gestion de ces institutions et de retenir les médecins en évitant qu’ils ne partent dans le privé. Pour y arriver, le rapport préconise notamment une refonte déguisée de la carte des hôpitaux à travers la création de « communautés hospitalières de territoire », un renforcement du pouvoir des directeurs d’établissements, une évolution du statut et du mode de rémunération des médecins, ou encore de nouvelles règles du jeu pour les cliniques. La balle est désormais dans le camp du gouvernement… Au cours des prochains mois, Roselyne Bachelot devra en effet transformer cette « boite à outils » en textes réglementaires et législatifs, dans le cadre notamment du projet de loi de modernisation de la santé qu’elle doit présenter à l’automne. « Nous attendons maintenant de voir quelle va être la traduction concrète de ces propositions », confirme Claude Evin, le président de la Fédération hospitalière de France. Une chose est sûre : la plupart des mesures souhaitées par Gérard Larcher s’inscrivent dans la droite ligne de réformes déjà lancées, avec plus ou moins de succès, par les précédents gouvernements. Ainsi, les hôpitaux peuvent, depuis longtemps déjà, se regrouper. Mais les plus petits y sont souvent hostiles, craignant d’avoir plus à perdre qu’à gagner. Pour les encourager, le rapport mise surtout sur de fortes incitations financières. « Les crédits disponibles dans le cadre du plan de modernisation « Hôpital 2012 » iront en priorité à ceux qui s’engagent dans ces démarches », précise un membre de la mission Larcher. Seul hic : la répartition de la première tranche de ces crédits est déjà quasiment achevée. Dans le même ordre d’idées, il existe déjà, depuis un peu plus d’an, une possibilité de rémunérer certains médecins hospitaliers selon leur activité. Mais cette « part variable complémentaire » avait été très combattue par certains syndicats de praticiens. Et son application, « une véritable usine à gaz » selon Gérard Larcher, a fait un flop. « Qui dit que les syndicats seront aujourd’hui plus ouverts à ces évolutions ? », s’interroge encore Claude Evin. D’autant que, là aussi, la réforme sera « optionnelle » : les praticiens pourront décider de conserver leur statut actuel. L’idée d’encadrer davantage les pratiques des cliniques est, en revanche, plus novatrice. « Elles ne peuvent plus apparaître comme un simple complément à l’offre du service public hospitalier », relève dans son rapport Gérard Larcher. D’où l’idée de les inciter, en contrepartie de subventions, à signer un « contrat de service public » qui les engagerait en matière de permanence de soins et de tarifs. Aujourd’hui, en effet, dans certaines villes et dans certaines spécialités, les patients n’ont plus d’autre choix que de se tourner vers le privé pour se faire soigner, du fait d’un désengagement de l’hôpital. Ce qui ne manque pas de poser un certain nombre de difficultés (voir notamment notre carte exclusive des villes où l'égalité d'accès aux soins est menacée). Quant à la question, essentielle, de savoir qui, du directeur de l’hôpital ou des élus locaux, ont vraiment le pouvoir au sein de l’établissement, Gérard Larcher, qui brigue la présidence du Sénat, l’a prudemment renvoyée au débat parlementaire… On le voit : la réforme de l’hôpital ne fait que commencer. Praticien Hospitalier : une espèce menacée ? Communiqué de la CPH - 14 avril 2008 Mais quelle mouche a donc piqué notre Président de la République? Pour la 2ème fois en 6 mois, dans des discours convenus où la règle est de louer la vertu de toute une profession pour mieux faire passer 32 la pilule de la rigueur et des plans de restructuration, il dénigre carrément le travail des praticiens hospitaliers. Si à Bordeaux en octobre 2007 installant la mission Larcher, c’était la modalité confidence off « … parce que chacun connaît des établissements où dans certains services se pose la question sur certains praticiens… » à l’Elysée le 10 avril, c’est carrément l’accusation: « Enfin écoutez, on continue à payer des médecins qui ne mettent plus les pieds à l'hôpital et n'ont plus d'activité, qui multiplient conférences, débats, et voyages. » Alors avant son discours du 17 avril 2008 (le 3ème) qu’il devrait prononcer sur la réforme hospitalière, nous tenons à dire STOP. A dire solennellement notre colère et notre indignation de ce mauvais procès et de ces propos que nous jugeons diffamatoires. Toutes les professions, toutes les activités peuvent connaître leur lot d’insuffisants et même de malfaisants, les dirigeants hospitaliers n’en sont pas exempts, les politiques non plus, il peut s’en trouver aussi parmi les praticiens hospitaliers. Siégeant depuis plus de vingt ans dans les instances statutaires et disciplinaires de la profession c'est-à-dire des 40000 praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel, j’affirme que cela n’a jamais concerné qu’un nombre extrêmement limité de praticiens qui se compte à l’unité. Conscience professionnelle et sens des responsabilités sont sans doute les valeurs les mieux partagées par les PH avec l’amour de leur métier et un vrai engagement dans le service public. Il faut savoir que tous ces PH exercent au quotidien, dans un contexte difficile, avec de lourdes responsabilités, assurent la permanence des soins 24 heures sur 24 avec gardes et astreintes. Les dispositions concernant leur temps de travail sont nettement plus défavorables que celles prévues dans le code du travail comme dans le statut des fonctionnaires. Ils assurent collectivement, chacun à leur place, le pilotage de l’organisation des soins, ils sont avec les autres professionnels de santé les effecteurs et les garants du service public hospitalier. L’enquête en cours sur la santé au travail illustre par ses réponses les difficultés et les tensions souvent épuisantes de l’ordinaire professionnel. Nous avions compris que la Mission Larcher devait redonner du souffle à l’hôpital et de l’attractivité aux carrières médicales. A l’arrivée, rien de tout cela, nous sommes repartis pour une gouvernance stade 2 avec à la clé une plus value pour nos managers et rien mais rien pour les praticiens et l’attractivité de leur carrière. Sinon un projet de multiplication des statuts dont la complexité et la lisibilité le vouent par avance à l’échec, comme avant lui la part complémentaire variable. A l'heure de la T2A, nécessairement appuyée sur l'activité médicale, ces choix paradoxaux, ces mesures dissuasives seront bien évidemment contre-productives. Hélas, c’est sans doute l’objectif et il semble bien être de la volonté de nos dirigeants de redistribuer durablement les cartes dans le champ de la santé et la protection sociale. Et en définitive, le rapport Larcher pour l’hôpital est aussi un plaidoyer pour cette ouverture au secteur privé. Mais pourquoi le Président s’attarde-t-il à stigmatiser ainsi une profession plutôt exemplaire ? Est-ce pour nous redonner le goût et l’élan d’une vraie mobilisation ? Pierre Faraggi, Président de la CPH Pierre Faraggi (CPH) : une réforme « dangereuse pour la cohésion du corps médical » Propos recueillis par Karine Piganeau - 22 avril 2008 33 Le président de la Confédération des praticiens des hôpitaux (CPH) juge que la réforme met en péril l'indépendance des PH. Le Quotidien - « N'ayez pas peur », « Ayez confiance », a dit en substance Nicolas Sarkozy aux médecins hospitaliers en présentant sa réforme hospitalière. Avez-vous peur ? Dr Pierre Faraggi - Peur pour l'hôpital oui. Peur de mesures qui relèvent essentiellement d'orientations économiques restrictives, oui. Or les médecins viennent à l'hôpital parce qu'ils ont la volonté d'exercer dans le service public et d'y entretenir un certain type de rapport avec le patient. Le problème reste entier aujourd'hui de savoir quels médecins hospitaliers on aura dans l'avenir. Des mesures qui touchent directement les médecins - nouvelles règles de nomination, part de rémunération variable optionnelle, contractuels de droit privé officialisés... -, laquelle vous frappe le plus ? Jusqu'à présent, les conditions statutaires de nomination ministérielle des PH - à distance, donc, du décideur local - étaient un gage d'indépendance des médecins de l'hôpital. Cela fait partie des conditions qui permettent d'envisager une carrière dans un établissement, dans une discipline, au service des patients. C'est ce qui a structuré depuis les années 1970 un corps hospitalier engagé. Diversifier les modes de rémunération, même selon une formule « à la carte », est dangereux aussi pour la cohésion de corps médical. Et je passe sur la faisabilité de la part variable du salaire car on se propose, en gros, d'amplifier ce qui existe déjà pour les chirurgiens. Or cette expérience de la « part complémentaire variable » a été un échec pour deux raisons : d'abord, on ne sait pas faire simple et la procédure arrêtée est tellement compliquée qu'elle n'est pas utilisable ; ensuite, la contractualisation induit de la subordination du médecin au directeur. Précisément, le président l'a dit sans fioritures, les directeurs vont être les vrais patrons des hôpitaux... Alors là, en matière de gouvernance, je trouve qu'on établit dans le cadre du secteur public la désorganisation institutionnelle la plus poussée qui soit. Jamais le privé ne se prêterait à un tel bouleversement ! Alors que les règles introduites par Hôpital 2007 sont loin d'être stabilisées, on modifie encore les choses ! En faisant du directeur le seul patron, oui, sans doute - mais je note qu'il est placé sur un siège éjectable... Tout cela ressemble à un écran de fumée. On invente des dispositions nouvelles, lourdes à mettre en place et, dans l'intervalle, l'hôpital perd du temps et des parts de marché. Les « valences » d'exercice proposées aux médecins vous conviennent-elles ? Nous ne sommes pas forcément contre l'idée d'une valorisation de certaine. Mais cela doit se faire selon des critères nationaux, valables pour tous, et non par contractualisation locale. Quant au statut purement privé qui est proposé aux « contractuels », je pense que tant qu'à travailler sur cette base, les jeunes praticiens iront voir du côté des cliniques. A moins de mettre le prix dans leur rémunération ? J'ai du mal à croire que ce soit d'actualité. « Recomposer » l'offre de soins avec notamment des communautés hospitalières de territoire ou « restructurer » le parc, est-ce très différent ? Je trouve qu'on insiste beaucoup sur les enjeux économiques, qu'on nous dit « l'hôpital est dans le rouge », « l'hôpital est malade ». En fait, l'hôpital est d'abord victime de son succès, de son activité importante, et, c'est vrai, de sa difficulté à recruter des professionnels. Surtout, il s'inscrit dans les budgets que lui attribue l'Etat. Il est en déficit ? Non, le choix politique est fait de ne pas le financer à hauteur de ce qu'il faudrait. Dans l'originalité de notre système qui veut que coexistent un secteur public et un secteur libéral, le choix est fait aussi de mettre plus d'argent d'un côté que de l'autre. Ces choix ont été faits sans qu'aucun débat ait eu lieu. 34 Sur les termes, on parle effectivement de « recomposition », de « communautés hospitalières de territoire » - je me souviens pour ma part d'un temps où les président de CME pour la psychiatrie avaient inventé « l'hôpital dans l'espace »... On en arrive à des considérations davantage axées sur une logique de communication que sur une logique fonctionnelle. Car sur le fond, dans le cadre de la législation hospitalière (très complexe), la boîte à outils n'existe pas pour constituer ces futures « communautés ». Présentée avec l'exemple de l'intercommunalité, l'idée est très sympathique mais le but est quand même de faire au plus juste pour retrouver vite des équilibres financiers alors que les tarifs plongent ! La « recomposition » serait-elle prise par le mauvais bout ? L'exigence de qualité des soins et la démographie font que les restructurations ou les recompositions répondent à une logique inexorable. Mais cela doit se faire en cousu main, selon un schéma complexe ce qui sera la bonne solution pour la Dordogne ne vaudra pas pour la région parisienne. Il faut un dispositif souple, calé sur le terrain et surtout abondé financièrement. Cela ne peut pas se faire dans une logique de réduction des coûts. Cette réforme est présentée comme celle de la dernière chance pour le service public. Est-ce votre sentiment ? L'hôpital aura vraiment eu tous les docteurs à son chevet ! Le dernier n'est pas le moindre puisque c'est le président. Mais présenter les choses selon l'angle du « maintenant ou jamais » n'est pas sérieux quand on pense à cet ensemble considérable qu'est l'hôpital public. Du plus petit CH au grand CHU, l'hôpital public assure et assume ses missions. Cela a un coût. Peut-on encore sauver l'hôpital public ? André Grimaldi La réforme hospitalière se développe dans le contexte de l’augmentation des dépenses de santé et du déficit de la Sécurité Sociale. Le fameux « trou » de la Sécu s’explique d’abord par la diminution des revenus de la Sécurité Sociale en raison du chômage, mais aussi de la non taxation des stock options (3 milliards d’euros selon le Président de la Cour des Comptes, Monsieur Philippe SEGUIN) et des exonérations des charges non remboursées par l’Etat à la Sécurité Sociale. Le déficit tient aussi à l’excès de dépenses : nous « consommons » trop de médicaments inutiles, trop de transports médicalisés non justifiés, trop d’arrêts de travail complaisants, trop d’examens complémentaires coûteux. Cependant, toutes ces « consommations » excessives sont en réalité prescrites par des médecins. Il semblerait pour le moins équitable de responsabiliser non seulement les malades « consommateurs », mais aussi les médecins prescripteurs. Nous ne nions pas que des économies doivent êtres faites grâce à une rationalisation de la gestion hospitalière permettant de diminuer les écarts de coûts importants non justifiés pour une même activité entre deux hôpitaux de taille identique. Cependant, l’essentiel de l’augmentation des coûts de santé n’est pas due à l’hôpital dont la part a diminué de 42,1 % à 34,5 % dans les dépenses d’assurance maladie entre 1980 et 2003, mais à l’accroissement des dépenses de soins en ville, en particulier des dépenses de médicaments qui avec plus de 20 milliards d’euros représentent le tiers des dépenses de soins de ville. Les laboratoires consacrent 3 milliards d’euros selon l’Inspection Générale de l’Action Sociale (IGAS) pour la promotion de leurs nouveaux médicaments assurée par 23 000 visiteurs médicaux (soit 1 pour 8 médecins praticiens). Selon l’IGAS, une réduction de 50 % des dépenses de marketing serait raisonnable. Remarquons à titre d’exemple que d’après le Professeur Hubert ALLEMAND, Médecin Conseil National de la Sécurité Sociale, la prescription d’un antihypertenseur IEC, médicament ancien, d’efficacité identique à un antihypertenseur plus récent et plus cher, appartenant à la classe des Sartans, 35 permettrait d’économiser 850 millions d’euros, soit exactement la somme escomptée par les franchises médicales. Il faut souligner également la responsabilité de la Haute Autorité de Santé (HAS), dont les recommandations pour les médecins ne précisent pas le coût des prescriptions recommandées, alors même que le code de déontologie médicale inscrit comme principe « le juste soin au juste coût ». Pour faire des économies, la première réforme à réaliser est donc d’informer les médecins sur le coût réel de leurs prescriptions. De même, il est surprenant que l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) autorise la mise sur le marché de médicaments plus chers avec les mêmes indications que celles de médicaments anciens, d’efficacité identique mais moins chers. De même, en l’absence de recul pour l’évaluation exhaustive du rapport bénéfice / risque de nouveaux médicaments ou dispositifs médicaux, il serait logique de réserver ces innovations aux situations d’échec des traitements anciens, en attendant le résultat des études au long cours, pour étendre les indications. Enfin, la rémunération de la prise en charge de patients atteints de maladies chroniques devrait se faire non pas selon un paiement à l’acte entraînant une multiplication de consultations uniquement pour renouveler l’ordonnance, mais de façon forfaitaire avec des forfaits gradués en fonction de la gravité évolutive de la maladie. Une politique de santé qui chercherait à faire des économies s’attaquerait à ces questions fondamentales en concertation avec l’ensemble des participants, professionnels et usagers. Un choix de société Cependant, si de substantielles économies sont réalisables, l’augmentation des dépenses de santé est d’abord et avant tout un problème de société lié au vieillissement et à ses pathologies, aux progrès de la médecine et à leurs limites entraînant une augmentation des maladies chroniques qu‘on peut soigner mais pas guérir. Sommes-nous prêts à payer plus pour la santé dans un système restant solidaire ou bien faisons-nous le choix du chacun pour soi en acceptant une privatisation globale du système de santé dans lequel, en fonction de ses revenus, chacun financera son assurance privée et son éventail de garanties ? Dans un futur annoncé, seules les personnes capables de s'offrir une assurance privée pourront bénéficier de soins de qualité; les plus pauvres "bénéficieront" d'un système minimal. Les plus en danger seront probablement, comme aux USA, ceux qui appartiennent aux classes dites moyennes qui n'auront accès ni à l'un, ni à l'autre de ces systèmes. Depuis longtemps, certains soins (dentaires, ophtalmologiques) ne sont pratiquement plus pris en charge, sauf à avoir une bonne mutuelle. Cette tendance s'aggrave: ne parle-t-on pas de supprimer la prise en charge à 100 % pour les patients atteints de diabète qui n'ont pas (encore) les complications vasculaires de cette maladie ? Quarante six millions d'Américains ne sont pas couverts par une assurance de santé et doivent recourir à des "dispensaires du cœur", comme nous avons nos "restos du cœur". D'une manière ou d'une autre, si nous voulons conserver le système solidaire de la sécurité sociale, il faudra accepter de payer "plus" ou de payer "autrement" .Il nous semble que la question est suffisamment sérieuse pour justifier une prise de conscience, une responsabilisation et un débat citoyens et non une réponse technocratique. L’hôpital-entreprise C’est dans ce contexte que s’est développée la réforme dite « hôpital entreprise ». Au moment où elle quittait ses fonctions de Directeur Général de l'Assistance Publique à Paris, Madame Rose-Marie VAN LERBERGHE se félicitait qu'au cours de son mandat le concept de "rentabilité" d'un hôpital ait perdu son caractère tabou. .Loin de se réjouir, nous pensons qu'il est urgent de s'inquiéter et qu'il faut dénoncer cette "fausse bonne idée" de rentabilité. L’idée qu’un hôpital puisse être rentable repose sur deux erreurs : l’une conceptuelle, l’autre éthique. 36 a. La première erreur consiste à faire semblant de croire que l'hôpital est une entreprise autonome, indépendante du système global de financement de la santé. C'est évidemment faux puisque l'hôpital public est financé par la Sécurité Sociale, c'est à dire par les cotisations et au sens très large du terme par nos impôts. Le système de santé français a ceci de particulier qu'il est fondé avant tout sur un principe de solidarité. Ainsi chaque personne peut être prise en charge dans un hôpital public et y recevoir des soins dont la qualité ne dépend pas, en particulier, de ses revenus et sans supporter des coûts(en dehors du forfait hospitalier qui n’a cessé d’augmenter) qui rendraient cette prise en charge impossible. Faire d'un hôpital une entreprise rentable consisterait à faire en sorte qu'il coûte plus à la Sécurité Sociale qu'il ne dépense en réalité. C’est l’objectif des cliniques à but lucratif, qui font d’ailleurs l’objet d’opérations de rachat – restructuration par des fonds d’investissements internationaux cherchant une rentabilité financière à court terme entre 15 et 20 %. Le phénomène est suffisamment grave pour avoir inquiété les membres de la Commission Larcher se demandant si la Caisse des dépôts ne devrait pas prendre des parts dans ces consortiums de cliniques privées. La Générale de Santé a ainsi versé 420 millions d’euros à ses actionnaires, 420 millions provenant des cotisations de la Sécurité Sociale ! En réalité le financement de l’hôpital ne correspond pas à un prix du marché comme cela est le cas pour les marchandises et les biens vendus par les entreprises. Il s’agit de tarifs réglementés soumis à l’enveloppe globale dite ONDAM (Objectif National de Dépense de l’Assurance Maladie). Le choix de l’enveloppe nationale est un choix politique fixé par le gouvernement. L’ONDAM est donc un budget global fermé, l’augmentation de l’activité au delà de la limite fixée entraînant automatiquement une réduction des tarifs unitaires. La mise en place de la tarification à l’activité avait ainsi permis aux cliniques privées d’augmenter leur chiffre d’affaire de 9 %. Le Ministre de la Santé Xavier BERTRAND avait alors décidé de diminuer leur financement de 60 millions d’euros. Les cliniques privées ont fait appel de cette décision en Conseil d’Etat et ont obtenu gain de cause. La Sécurité Sociale a donc dû rembourser les 60 millions. Parallèlement, la Cour des Comptes avait dans son rapport 2006 (page 84) dénoncé le transfert de fonds du secteur public vers le secteur privé pour un montant de 181 millions d’euros. La Fédération Hospitalière de France fait état d’un sous financement délibéré de l’hôpital public de 400 millions d’euros nécessaires pour payer les augmentations de salaires et les comptes épargnes temps dus à la loi des 35 heures. Le but est de mettre les hôpitaux publics en déficit pour les contraindre à des restructurations, c’est-à-dire à des changements d’activité et surtout à des réductions de personnels, même si le mot fermeture reste pour le moment médiatiquement tabou. Le coût de personnel représente en effet 70 % du budget hospitalier. La Fédération Hospitalière de France a calculé que pour être à l’équilibre, les hôpitaux devraient théoriquement licencier 20 000 personnes. Le système public hospitalier est donc bien à un tournant. b. La seconde, plus encore qu'une erreur, est un dangereux début de reniement de ce qu'est l'éthique médicale, en voulant faire de la santé une marchandise comme les autres. Certes, dans notre système, à l'échelon individuel on peut faire commerce de la santé. Cependant, cette pratique de la médecine libérale est encadrée par une réglementation. L’activité privée est par exemple limitée pour un médecin hospitalier à un maximum de 20 % de son activité. Hélas, la réglementation est souvent contournée et l’activité privée donne lieu à des dépassements d’honoraires sans « tact ni modération » (selon la recommandation du conseil de l’ordre) aussi bien d’ailleurs en ville qu’à l’hôpital. Le montant annuel de ces dépassements d’honoraires est chiffré par l’IGAS à 2 milliards d’euros par an. Vouloir faire des hôpitaux des entreprises rentables est une affaire plus grave encore. A terme, cette obligation conduira l'hôpital à ne prendre en charge que les patients potentiellement rentables (ceux qui intéressent en priorité les établissements à but lucratif). L'orientation des autres deviendra un problème quotidien. Les exemples ne manquent pas: entre un patient victime d'une fracture "simple" et par ailleurs en bonne santé et un sujet âgé, porteur de nombreuses pathologies chroniques, en situation de perte d'autonomie (incontinence, démence, grabatisation) et atteint d'une affection non curable, le "choix" de la rentabilité sera vite fait … 37 Les effets pervers de la T2A Ce scénario catastrophe peut être la conséquence de la nouvelle tarification dite à l’activité si elle n’est pas corrigée. 1. La tarification à l'activité (Tarification A l’Activité dite T2A) a pour principe de financer l'hôpital en fonction des actes médicaux qui y sont réalisés. En première analyse, il n'y aurait là rien d'anormal si la codification des actes prenait réellement en compte l’activité de l’hôpital public. Or ni les admissions en urgence (qui coûtent 60 % de plus que les admissions programmées), ni les admissions des patients précaires (qui coûtent 30 % de plus que l’admission des patients non précaires), ni la gravité, ni la spécificité de la prise en charge des malades chroniques en particulier l’éducation thérapeutique, ni l’activité de recours qui est celle de nombreux centres référents de CHU, ni la formation professionnelle continue, ni la permanence des soins nécessitant d’avoir en permanence des lits libres en particulier en pédiatrie et en réanimation, ne sont pris en compte par la T2A. Résultat : la T2A bénéficie aux cliniques et parfois aux hôpitaux ayant une activité correspondant à des pathologies de gravité moyenne, programmables, si possibles sur des filières spécialisées (par exemple chirurgie de la cataracte, des varices, des hernies, des grains de beauté, des amygdales). Elles pénalisent les petits hôpitaux ayant une activité faible mais participant à l’aménagement du territoire et à la non désertification médicale de certaines régions, et aux hôpitaux, CHU et CHR assurant des urgences et traitant des malades complexes. Ajoutons à cela que les cliniques ont l’habitude de demander aux patients de faire leurs examens à l’extérieur avant d’être hospitalisés pour un acte programmé. Tout bénéfice pour la clinique qui facture l’acte à la Sécurité Sociale et fait l’économie des examens complémentaires. De même, les honoraires des chirurgiens et la part payée par la Sécurité Sociale pour leurs assurances, ne sont pas inclus dans le coût des actes médicaux, alors que les salaires des médecins et leurs assurances le sont pour l’hôpital public. Pour faire passer cette politique d’ « hôpital entreprise » et de rentabilité financière, a été mise en place une nouvelle gouvernance dont le but n’est pas prioritairement de redéfinir des structures hospitalières selon des projets médicaux cohérents, mais de faire participer directement certains médecins à la gestion financière de l’hôpital. Ainsi, l’hôpital a été organisé en pôles, le plus souvent sans réel projet médical, chaque pôle étant responsable de son budget et devant rendre compte de son activité et de ses dépenses à la direction administrative et financière de l'hôpital. Cette convergence consiste en pratique à faire endosser par les médecins du pôle, la politique de restriction budgétaire, donc à faire le choix d'une médecine plus "rentable". La cotation des actes réalisés dans le pôle détermine son budget, avec trois conséquences graves. a. Le pôle a "intérêt" à réaliser les actes les mieux cotés par la sécurité sociale. Il est demandé aux médecins de surcoter les consultations spécialisées. Récemment il a été demandé à un service de chirurgie vasculaire d'un Centre Hospitalo-universitaire de faire des journées de chirurgie des varices, bien cotée et peu coûteuse, bref rentable. L’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris discute des « parts de marché » de chirurgie orthopédique qu’elle pourrait conquérir. b. L’hôpital a « intérêt » à ne pas prendre en charge les patients moins rentables comme les patients atteints de maladies chroniques, nécessitant prévention, éducation thérapeutique et accompagnement, ou les patients en perte d’autonomie (grabataires, incontinents, déments, dépendants). c. Chaque hôpital, jouant sa carte a tout intérêt à surcoter son activité au détriment des autres, qui deviennent des concurrents comme les grandes surfaces. Ainsi, on remplace la complémentarité entre les cliniques privées et l’hôpital public, en développant une concurrence, en réalité concurrence déloyale qui ne pourra que profiter aux cliniques privés au détriment de l’hôpital public, et se solder pour les malades par une généralisation des dépassements d’honoraires. Le rapport Larcher 38 La commission sur l’hôpital public dite Commission Larcher a fait une description des difficultés rencontrées par l’hôpital public dont certains aspects semblent pertinents. Hélas, la commission n’a pas fait le bon diagnostic. L’hôpital souffre de la remise en cause voulue du service public au profit des cliniques privées à but lucratif. Le rapport fait un certain nombre de propositions positives que nous soutenons, par exemple la reconnaissance statutaire des compétences spécialisées de paramédicaux, en particulier des infirmières, permettant une délégation de tâches médicales. De même, le rapport souligne l’hétérogénéité des regroupements de services hospitaliers en pôles, qui sont le plus souvent des pôles de gestion. Il insiste sur l’importance de projets médicaux, quitte à envisager un redécoupage des pôles. Le rapport note également l’empilement des structures débouchant sur un « millefeuille bureaucratique » à la française, écrasant de tâches administratives le niveau inférieur, celui des services cliniques et des équipes soignantes qui sont la raison d’être de l’hôpital. La nouvelle gouvernance ne s’est pas traduite par un allègement des tâches administratives pour les soignants, au contraire. Elle s’est traduite par une augmentation de personnels administratifs, un alourdissement des tâches de secrétariat, et une diminution du temps consacré aux soins. Le rapport insiste, à raison, sur le respect du principe de subsidiarité, c’est-à-dire qu’une décision ne doit être prise à un niveau supérieur que lorsqu’elle ne peut pas être prise à un niveau inférieur. Il ne suffit pas hélas de rappeler ce principe pragmatique de bon sens, pour surmonter les logiques de pouvoir. Le rapport décrit les rigidités financières de l’hôpital, et propose de changer les modalités de comptabilité et de gestion. On ne peut qu’approuver ce souhait. Toutefois, il importe de signaler les dérives d’ores et déjà présentes de certains partenariats public – privé, en particulier des baux emphytéotiques qui permettent de construire des bâtiments voire des hôpitaux sans avancer d’argent public, mais avec un remboursement annuel sur 30 ans souvent dispendieux, deux à trois fois plus chers que le coût d’une procédure normale, véritable nœud coulant passé autour du cou de l’hôpital. Mais l’essentiel du rapport Larcher n’est pas là. Il tient en quatre mesures, qui dans les conditions actuelles, quelles que soient les intentions des membres de la Commission et leur attachement personnel au service public, ne peuvent qu’aggraver le fonctionnement des hôpitaux : 1- le rapport vise à créer des communautés hospitalières territoriales (CHT) afin que dans un bassin de vie les différents hôpitaux puissent mutualiser leurs moyens et créer d’authentiques filières de soins. Il s’agit pour le moment d’une coquille vide que chaque département ou région devra remplir. Néanmoins, plusieurs principes devraient être clairement énumérés pour que ces communautés hospitalières territoriales ne soient pas un affichage servant à masquer le retrait pur et simple du service public dans un certain nombre de petites villes. 2- Le rapport affirme que « la sécurité doit primer sur la proximité », mais cette vérité implique réciproquement que « l’éloignement ne doit pas menacer la sécurité ». On sait qu’il faut moins de trois heures entre le début d’un accident vasculaire cérébral et le début du traitement pour reperfuser une artère cérébrale occluse. Il faut moins de six heures entre le début d’un infarctus du myocarde et l’arrivée en salle de coronarographie pour bénéficier d’une revascularisation coronaire. 3- Il n’est pas acceptable de fermer des activités de service public si les cliniques privées doivent avoir un monopole. « L’obligation de quotas d’activité sans dépassements d’honoraires » proposée par le rapport est un pis aller peu rassurant car il ne garantit aucun droit. 4- Le but de ces CHT peut être l’amélioration de la qualité de soins, elle ne peut pas être la réduction des coûts. En effet, transformer des hôpitaux en centres de soins de suite ou en maisons pour personnes âgées, demande un personnel suffisant et suffisamment qualifié. L’inégalité face à la maladie est choquante. L’inégalité des personnes âgées dépendantes en fin de vie est encore plus choquante. 39 Le rapport insiste sur le fait qu’il n’y ne doit y avoir qu’un seul patron à l’hôpital : le directeur administratif. Pour que les choses soient parfaitement claires, il souligne que ce directeur pourra venir du privé, qu’il sera recruté par des structures ad hoc, elles-mêmes éventuellement privées. Le directeur sera embauché pour des missions précises sur un temps court. Derrière le souci d’efficacité, que l’on peut comprendre, apparaît clairement la vision de l’hôpital comme une entreprise marchande comme les autres. Nous ne pouvons accepter que la finalité de l’hôpital soit la rentabilité financière. Celle-ci ne doit être qu’un outil au service d’une rentabilité médicale et sociale. Lorsque l’administration nous demande de trouver les moyens d’augmenter artificiellement l’activité, par exemple en faisant revenir des malades cancéreux pour la pose d’un port-à-cath (cathéter implanté pour la chimiothérapie) entraînant ainsi deux hospitalisations au lieu d’une, elle vise à la rentabilité financière de l’hôpital mais elle ne se préoccupe ni de la rentabilité pour le malade, ni de la rentabilité pour la collectivité. Il doit donc indispensablement y avoir deux directeurs : un directeur médical, élu par ses pairs, et un directeur administratif nommé par les tutelles, tous les deux condamnés à s’entendre sur les objectifs et sur les moyens. L’hôpital ne peut fonctionner que sur ces deux jambes marchant d’un même pas. En cas de conflits, des procédures de résolution peuvent facilement être imaginées et mises en œuvre. La volonté d’imposer la suprématie hiérarchique d’un pouvoir administratif ne peut que multiplier les conflits. Le rapport Larcher propose de réviser le mode de paiement des praticiens hospitaliers pour se rapprocher de celui des cliniques privées. Pour ce faire, il propose quatre statuts : 1) fonctionnaires, plein temps, à salaire fixe, sans activité privée 2) mi-fonctionnaires, mi-contractuels avec une part de revenus fixe et une part variable en fonction de l’activité, de la pénibilité, des responsabilités de gestion, etc. On voit tout de suite le genre de discussions sur la définition de la pénibilité du travail comparative des uns et des autres, et on voit également le conflit d’intérêts que ne manquera pas d’introduire le financement des médecins gestionnaires, d’autant que le rapport propose un intéressement financier en fonction du résultat de l’hôpital et même en fonction du résultat comptable du pôle. Cet intéressement aux bénéfices introduit un conflit d’intérêts contraire à l’éthique médicale 3) le troisième statut pourrait être le maintien de l’activité privée actuelle, alors même que le Sénateur Larcher souligne les abus du privé à l’hôpital public, et que le rapport remis au Ministre de la Santé par les chirurgiens Guy VALLANCIEN, François AUBART et Philippe CUK, dénonce la pratique de « dessous de table », des « compléments d’honoraires sans avoir prévenu le malade », des « tarifs non affichés ». Un rapport en défense de l’hôpital public devrait rappeler les règles légales limitant l’activité privée à un maximum de 20 % de l’activité des médecins et chirurgiens hospitaliers. Il devrait exiger le respect de la loi et proposer une commission pour discuter de la limitation voire de la suppression pour les nouvelles générations de praticiens hospitaliers, de l’activité privée dont les justifications historiques ont en grande partie disparu 4) le quatrième statut proposé par le rapport est un contrat de droit privé permettant à certains praticiens d’être payés exclusivement à l’acte. Cette diversité des modes de rémunération va avoir pour effet de déstructurer les équipes au détriment de la qualité des soins. Comment en effet penser que le chirurgien va être payé à l’acte, mais pas l’anesthésiste, le chirurgien et l’anesthésiste mais pas l’infirmière de salle d’opération, l’équipe de la salle d’opération mais pas l’équipe de soins postopératoires, etc. … Cette diversité de rémunération va multiplier les conflits d’intérêts entre médecins avec des conséquences pour les patients. Comment ne pas penser que si le chirurgien est payé à l’acte, il demandera pour les actes non urgents et pour les malades ne relevant pas de la CMU un droit à dépassements d’honoraires, comme ses collègues exerçant en privé. Quelle différence y aura-t-il alors entre l’hôpital et la clinique d’en face ? En vérité, tout ce qui est rentable sera fait à la clinique, et ce qui ne l’est pas sera fait à l’hôpital. 40 Le rapport constatant l’inégalité des financements favorables au privé, et des contraintes accrues pour le public, dans un souci d’égalité, propose que les établissements privés participent aux missions de service public. Derrière ce souhait louable, peut se cacher un authentique détournement. En effet, il ne s’agit pas de la mission du service public au singulier, mais des missions de service public au pluriel, lesquelles sont entrain d’être découpées par segments avec un financement différentié, alors qu’en réalité elles sont le plus souvent liées. Si on prend l’exemple de l’enseignement, on peut parier que les cliniques à but lucratif seront d’accord pour participer à l’enseignement en choisissant les internes de quatrième ou de cinquième année, préprofessionnels (en particulier chirurgiens ou anesthésistes réanimateurs), qu’ils pourront ensuite recruter dans leur établissement. Ce faisant, ils auront tout le bénéfice et aucune contrainte, les charges d’enseignement des juniors restant à l’hôpital public. Ils pourront participer aux urgences mais dirigeront vers d’autres établissements, les patients non rentables en raison de problèmes sociaux ou de polypathologies. En réalité, demander à une institution privée à but lucratif de participer à une mission de service public, n’a de sens que si pour les actionnaires de l’entreprise privée, la proposition peut être rentable. La mission de service public doit être assurée par le service public et par les hôpitaux privés à but non lucratif signant un contrat de participation au service public. Les missions de service public doivent être globales et non pas déclinées « à la carte ». L’appel de Cochin Les réformes engagées depuis quelques années, accélérées depuis quelques mois, ont pour objectif de privatiser l’hôpital public et de façon plus générale de supprimer la médecine publique au profit d’un exercice purement libéral de la médecine. La mise en concurrence (à travers la convergence tarifaire) de l’hôpital public et des établissements privés à but lucratif (les cliniques) va dans le même sens. Nous demandons au gouvernement de renoncer à l’objectif de convergence public / privé, de séparer l’objectif actuel de financement (ONDAM) entre d’une part les hôpitaux publics et les établissements privés à but non lucratif et d’autre part les établissements privés à but lucratif. Nous demandons une révision de l’échelle des coûts de la T2A et du financement des missions de service public. Nous demandons que l’hôpital soit dirigé avec une double direction : administrative et médicale, travaillant de concert. Nous demandons qu’une politique de couverture territoriale sanitaire soit mise en œuvre afin d’assurer l’égalité d’accès à des soins de qualité. Nous demandons à ce que les infirmières puissent accéder à un statut d’infirmières spécialisées avec délégation de compétences médicales. Nous demandons une limitation réglementaire des dépassements d’honoraires. Nous demandons que, sur tous ces points, soit organisé un large débat public, et que le système de santé ne soit pas progressivement privatisé sans que les citoyens aient eu à en décider. L’hôpital public à la toise des cliniques privées Santé - Jean-François Couvrat - jeudi 17 avril Sarkozy et l’hôpital, c’est d’abord un effet de manche trompeur. Nous sommes le 16 octobre 2007 à Bordeaux. Le Président installe la commission Larcher, qu’il a chargée de « réexaminer en profondeur les missions de l’hôpital », avec « un double objectif de qualité des soins et d’optimisation des moyens ». La justification arrive, aussi inattendue qu’insistante : « près de la moitié des établissements publics sont en déficit. Comment accepter cela ? On ne peut pas me dire qu’il n’y a rien à changer dans un système où la moitié de nos hôpitaux publics sont en déficit ». L’assistance imagine les abysses. 41 La vérité est que les hôpitaux publics, dont le budget total dépasse 54 milliards d’euros, présentent à eux tous un déficit de 200 millions, soit 0,4 % du budget. Et pour l’essentiel, il s’agit de régularisations de comptes antérieurs, que le nouveau système de financement à l’acte les a contraints à effectuer d’un coup [1]. Au demeurant, qu’est-ce que le déficit d’un hôpital public ? Montre-t-on du doigt le déficit des routes ou celui de l’armée de l’air ? Et parle-t-on de déficit à propos des médicaments, dont le coût annuel, qui dépasse maintenant 32 milliards d’euros, s’accroît beaucoup plus vite que la dépense hospitalière ? Mais le mot est lâché, et il porte. Dénoncez les déficits des uns, et tous les regards se tournent naturellement vers l’excédent des autres. La santé versus Larcher : l’hôpital public à la privé Les autres ? Quels autres ? Mais les cliniques privées, bien sûr. Chez elles, il n’y a guère que des excédents, qu’on appelle « profits » et que se partagent leurs actionnaires. Gérons l’hôpital public comme les cliniques privées et les excédents apparaîtront par surcroît. Y a qu’à ! Comme le disait Nicolas Sarkozy à Bordeaux, « un hôpital performant est un hôpital qui apporte sa contribution au rééquilibrage de l’assurance maladie ». La commission Larcher a donc fait ce que Président lui demandait. Son rapporteur a même pris soin de présenter un tableau touchant. Colonne de gauche : neuf extraits du discours présidentiel ; colonne de droite : neuf propositions de la commission. Et je vous le donne en mille : ça colle ! Entre hôpital public et cliniques privées, on va donc établir de nouveaux rapports, de nouvelles concurrences, de nouveaux défis. Imaginez France 2 sommée de faire autant d’audience et de bénéfices que TF1, alors qu’on la prive de recettes publicitaires, qu’elle doit partager la redevance avec sa rivale, et que ses missions l’obligent à diffuser des émissions culturelles en « prime time ». Les grosses opérations coûteuses sont réservées au public En 2006, déjà, on a introduit à l’hôpital un système inspiré de la gestion privée : le paiement à l’acte. Chaque malade, chaque type de soin vaut tant de points. Plus l’hôpital en fait, plus il est payé. Elémentaire. Sauf que public et privé ne font pas le même travail. Le privé opère 84 % des ablations d’amygdales : ça rapporte. Le public hospitalise 999 malades du SIDA sur 1000 : ça coûte. Les malades dits « précaires » vont à l’hôpital public : ils y restent en moyenne 61 % plus longtemps que les malades ordinaires, avec un logement, une famille, la Sécu et une mutuelle. 10 % des séjours à l’hôpital sont 30 % plus coûteux pour des raisons exclusivement sociales. Le rapport Larcher invite à des économies d’échelles : rapprochements, complémentarités, fusions… Or, on est à l’os. 400 structures hospitalières ont été fermées depuis 1997. Pas moins de 100 000 lits ont été supprimés depuis 1992. Comment aller plus loin ? Grâce à Superman, un directeur d’hôpital, seul patron à bord et sorti d’un vivier « diversifié ». Finie l’hégémonie de l’École de la Santé Publique (à Rennes), voyez HEC, Sup. de Co et MBA. La consultation-minute L’hôpital doit être at-trac-tif. Les médecins y seront rémunérés à l’activité. Inutile de venir y perdre leur temps à attendre le malade. Ou alors, ce sera dans le cadre d’une activité « mixte ». L’hôpital investit dans le plateau technique. Le chirurgien y opère en service privé et engrange les honoraires. Ceux qui utilisent aujourd’hui les consultations d’hôpital pour racoler les malades vers leur clinique privée n’y verront qu’avantages. 42 Le petit personnel verra bien entendu son activité « valorisée ». Déjà, les infirmières font le travail de feu les surveillantes. Elles feront bientôt le travail des médecins. Les aides soignants feront le travail des infirmières. Priera-t-on les visiteurs d’apporter leurs repas aux malades ? Quant aux cliniques privées, elles seront incitées à participer aux missions de service public. Le rapport ne dit pas comment. Elles vont sûrement se précipiter : une hospitalisation non programmée coûte 63 % plus cher qu’une hospitalisation en pré-admission. Il est question de leur imposer des quotas d’actes au même tarif que l’hôpital. Des quotas ! C’est comme si un seul compartiment du train donnait droit à la réduction famille nombreuse. Mais au fait, s’il faut y réduire certains tarifs, n’est-ce pas parce que les cliniques sont plus chères que l’hôpital ? Grâce au rapport Larcher, on sait au moins d’où proviennent leurs bénéfices. [1] Rapport de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2007 Roselyne Bachelot reçoit les Intersyndicales de PH Projet de loi « Santé Publique, soins de premiers recours, établissements de santé, ARS » B. Devergie - Mardi 22 avril matin Introduction de Madame la Ministre La concertation se poursuit. L'objectif est de bâtir la Loi. Celle ci comportera quatre titres : Santé Publique, Soins de premier recours, Etablissements de santé, ARS. La concertation est prévue fin 2° trimestre, sur une première ébauche de la Loi, et en septembre sur une seconde. La parole est ensuite donnée aux présidents des Intersyndicales. 1/ Rachel Bocher exprime ses inquiétudes : quelle qualité des soins, quels praticiens pour l'hôpital public ? Oui à un statut à valences, rénové. Elle reviendra sur la féminisation de la profession et l'importance du statut à temps partiel. 2/ Roland Rymer exprime sa satisfaction : le point fort sera les communautés hospitalières territoriales (CHT), qui seront fortement incitées. Mais quelle gouvernance ? Satisfait du Conseil de surveillance avec un président élu, du directoire dont il souhaite un président élu. Il insiste sur l'importance de la délégation de gestion pour les Pôles. Le statut du PH sera à discuter. 3/ Pierre Faraggi s'interroge : quelles réformes ? Certaines pourraient améliorer le fonctionnement de l'hôpital (procédures des marchés publics, par exemple). Favorable au principe des CHT, et des ARS, mais une nouvelle couche institutionnelle sera d'autant plus inopportune que la précédant n'est pas encore digérée. De quelle façon fonctionneront ces instances ? Il importe de préserver l'élaboration du projet médical. Pour les statuts, il s'agit de restaurer l'attractivité des carrières de PH, qui n'ont pas été revalorisées. Le différentiel de rémunération, public-privé, pour les jeunes qui débutent est dissuasif. Les modèles proposés sont loin d'être clairs. Il faut préserver un socle statutaire cohérent, la pérennité du statut, la cohésion du corps médical, et l'indépendance des Praticiens, ce dernier point étant essentiel. La revalorisation des astreintes est de même indispensable (40 Euros dans le Public, 150 dans le privé). 4/ François Aubart rappelle pour commencer les effets restructurant de la T2A, et pose surtout quelques questions : Quelle méthode sera adoptée? Il est favorable aux CHT. La prise en charge des personnes 43 âgées nécessite une coopération public-privé. Quelle sera l'entité juridique ? Par qui seront dirigées les ARS? Ce qui conditionne d'autres aspects de la réforme. Pour le statut des PH, s’agit-il d'un cadre nouveau, ou de l'aménagement de l'existant ? Madame la Ministre répond : La Loi n'est pas écrite. Elle n'a pas encore les réponses. Pour les Etablissements, le projet est d'ouvrir le recrutement des Directeurs sur l'extérieur, et de favoriser une "exogamie", sans fâcher l'ENSP. La question du Président du Conseil de surveillance n'est pas encore totalement décidée par l'Elysée. Comment fonctionneront les CHT ? Et avec quelle gouvernance ? Il s'agira d'un Etablissement Public, avec une coopération exclusivement Public- Public, ce qui n'interdira pas la recherche de complémentarité avec le Privé. Certaines fonctions communes seraient obligatoires, telle l'offre de soins, les systèmes d'information, d'autres seraient en option. L'ARS serait présidé par le Préfet de Région, son Directeur étant nommé en Conseil des Ministres... Elles pourraient comporter un tiers de l'Assurance Maladie, un tiers des représentants de l'Etat, et un tiers "d'autres" Autre préoccupation : comment rendre attractif les métiers de l'hôpital, au delà du corps médical ? Elle regrette le silence du Président sur cette question dans son discours de Neufchâteau. Elle précise la notion de contrat de service public pour dissiper quelques inquiétudes (?) L'hospitalisation privée ne doit pas s'exonérer des contraintes des missions de service public pour la permanence des soins, la prise en charge des populations démunies, de l'offre de soins à tarifs opposables. Elle redonne ensuite la parole aux syndicalistes qui souhaiteraient s'exprimer. Jean Garric s'inquiète de la place du Praticien "chef de rien" à l'hôpital. Il déplore le hiatus Service- Pôle, et pense que l'une des deux structures devrait être supprimée. Il s'inquiète des cessions de contrat de service public, notamment pour la chirurgie, dont la disparition serait préjudiciable au service public dans son ensemble. Un représentant du Snam souligne la faiblesse du rapport Larcher sur les coordinations à la sortie des patients hospitalisés, qu'il faudrait valoriser. Alain Jacob insiste sur le statut des PH qui ne peut rester linéaire. Gibert aborde un premier sujet, dont je n'ai pas gardé mémoire, et un second, sur la question de la Recherche. Bruno Devergie souligne le manque de dispositions financières pour sortir les hôpitaux de la "culture du déficit" avec la mise en place de la T2A (ce que la Ministre contestera).En raison du nécessaire équilibre des responsabilités, médico-administratives et médicales soignantes, il rappelle le rôle fondamentale des CME qui doivent garder leur force de proposition pour l'élaboration du projet médical et pour la constitution des équipes médicales. Madame la Ministre reprendra enfin la parole pour dire qu'il existe des marges de manœuvre, que la croissance des dépenses hospitalières (3,2%) est bien supérieure à celle du PIB, qu'elle a déjà fait augmenter les MIGAC, qu'il faut optimiser les moyens ( soigner mieux en dépensant moins ), que les déficits hospitaliers ont des causes qui auraient pu être évitées (mauvaise gestion du patrimoine, développement anarchique d'activité nouvelles, créations de postes et de services...) qu'elle était très vigilante aux plans de retour à l'équilibre. (Et qu'elle ne citerait personne par pure charité chrétienne). Elle précise enfin que les questions financières ne seront pas abordées directement dans cette Loi, relevant davantage du PLFSS. Il est donc prévu de poursuivre la concertation. 44 Roselyne Bachelot fait un point sur la réforme de l'hôpital en conseil des ministres PARIS, 7 mai 2008 (APM) - La ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a présenté mercredi en conseil des ministres une communication sur la réforme de l'hôpital et en a rappelé les grandes orientations, telles qu'annoncées le 17 avril par le président de la République et prochainement formalisées par le projet de loi "Patients, santé et territoires" prévu à l'automne. Selon le compte-rendu du conseil, la ministre a expliqué que, depuis avril, "les représentants des centrales syndicales et des intersyndicales de praticiens hospitaliers, des parlementaires ainsi que le Collectif inter associatif sur la santé (CISS)" ont été consultés sur les différents aspects de cette réforme. Elle a annoncé que "les élus locaux doivent également être étroitement associés à ce travail de concertation". La ministre a par ailleurs rappelé que cette réforme s'inscrivait dans un ensemble de chantiers engagés depuis un an avec "l'amélioration de la permanence des soins, [les] états généraux de l'organisation de la santé (EGOS) et [la] démographie médicale". Les missions confiées au sénateur UMP Gérard Larcher (Yvelines) sur l'hôpital et au député UMP André Flajolet (Pas-de-Calais) sur les inégalités territoriales de santé, ou encore la "possibilité d'expérimenter de nouveaux modes de rémunération pour les médecins libéraux" font partie des chantiers qui ont également été évoqués. "L'objectif de la réforme est de garantir à chacun un accès à des soins de qualité et adaptés à ses besoins", grâce à la création des communautés hospitalières de territoire (CHT) préconisée par Gérard Larcher, "qui permettra une rationalisation et une mutualisation des moyens de santé, l'affirmation de la place des cliniques privées dans le système de soins et le pilotage rénové de l'hôpital", est-il souligné. Le rôle des directeurs d'hôpitaux "sera revu, de façon à renforcer leur capacité de pilotage de l'hôpital", leur recrutement sera "diversifié", et "des assouplissements seront proposés aux médecins hospitaliers, sur le mode du volontariat". Dans le cadre du dispositif européen de classification des diplômes en licence, mastère et doctorat (LMD), "les personnels paramédicaux seront mieux responsabilisés" et "assureront une plus grande part de soins, d'éducation thérapeutique, de prévention, de coordination et d'accompagnement, ce qui permettra de libérer du temps pour les médecins". Ces personnels seront "étroitement associés aux projets de modernisation" de l'hôpital, a affirmé la ministre. Roselyne Bachelot a assuré que "deux préoccupations fortes des Français", la réponse aux demandes urgentes de soins et l'accès à des établissements de proximité", seront prises en compte par la réforme. Précisant que la France compte 625 services d'urgence et 420 services mobiles, elle a annoncé que "le maillage (...) en structures d'urgence sera renforcé". Les services de médecine des établissements de proximité "seront également renforcés pour améliorer la prise en charge médicale des patients âgés", est-il relaté dans le compte-rendu. "Les recompositions hospitalières doivent être poursuivies", a souligné la ministre, en expliquant que "la sécurité des hôpitaux est (...) un impératif pour le gouvernement" qui souhaite que chaque patient puisse bénéficier "d'un haut niveau de qualité et de sécurité". 45 Enfin, Roselyne Bachelot a estimé que le retour à l'équilibre financier des hôpitaux "avant 2012 est une exigence pour la pérennité du service public hospitalier". "La modernisation des règles de gestion des hôpitaux facilitera la réalisation de cet objectif", pour lequel "les établissements les plus déficitaires devront mettre en oeuvre des mesures dès 2008". Psychiatrie légale Décret n° 2008-361 du 16 avril 2008 relatif notamment aux décisions d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental (JO du 18 avril) Le Premier ministre, Sur le rapport de la garde des sceaux, ministre de la justice, Vu le code pénal, notamment son article 122-1 ; Vu le code de procédure pénale, notamment ses articles 706-56, 706-119 à 706-140 et 729 ; Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 3213-1 et L. 3213-7 ; Vu la loi n° 2008-174 du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, notamment son article 18, Décrète : Article 1 Le code de procédure pénale (troisième partie : Décrets) est modifié conformément aux dispositions du présent décret. Chapitre Ier - Dispositions relatives aux décisions d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental Article 2 Après l’article D. 47-26, il est inséré un titre XXVIII ainsi rédigé : Titre XXVIII - De la procédure et des décisions d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mentale Chapitre Ier Dispositions applicables devant le juge d’instruction et la chambre de l’instruction « Art. D. 47-27. -Si les troubles mentaux d’une personne mise en examen et placée en détention provisoire nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public, le procureur de la République, conformément aux dispositions de l’article L. 3213-7 du code de la santé publique, informe le représentant de l’Etat dans le département : Article L3213-7 Modifié par LOI n°2008-174 du 25 février 2008 - art. 5 Lorsque les autorités judiciaires estiment que l’état mental d’une personne qui a bénéficié d’un classement sans suite motivé par les dispositions de l’article 122-1 du code pénal, d’une décision d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental ou d’un jugement ou arrêt de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental nécessite des soins et compromet la 46 sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l’ordre public, elles avisent immédiatement le représentant de l’Etat dans le département, qui prend sans délai toute mesure utile, ainsi que la commission mentionnée à l’article L. 3222-5. L’avis médical mentionné à l’article L. 3213-1 doit porter sur l’état actuel du malade. A toutes fins utiles, le procureur de la République informe le représentant de l’Etat dans le département de ses réquisitions ainsi que des dates d’audience et des décisions rendues. 1° Lorsqu’il prend un réquisitoire définitif tendant au prononcé d’une ordonnance d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental ; il avise alors le représentant de l’Etat de la date prévisible à laquelle la décision sera susceptible d’être rendue, sauf s’il est fait application des dispositions du premier alinéa de l’article 706-120 du présent code ; Article 706-120 CPP Lorsqu’au moment du règlement de son information, le juge d’instruction estime, après avoir constaté qu’il existe contre la personne mise en examen des charges suffisantes d’avoir commis les faits reprochés, qu’il y a des raisons plausibles d’appliquer le premier alinéa de l’article 122-1 du code pénal, il ordonne, si le procureur de la République ou une partie en a formulé la demande, que le dossier de la procédure soit transmis par le procureur de la République au procureur général aux fins de saisine de la chambre de l’instruction. Il peut aussi ordonner d’office cette transmission. Dans les autres cas, il rend une ordonnance d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental qui précise qu’il existe des charges suffisantes établissant que l’intéressé a commis les faits qui lui sont reprochés. 2° Lorsque le juge d’instruction rend une ordonnance d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental. Pour permettre l’application des dispositions du présent article, le juge d’instruction fait connaître au procureur de la République la date à laquelle l’ordonnance prévue au 2° est susceptible d’être rendue. Dans le cas prévu par le premier alinéa, le procureur de la République informe également le représentant de l’Etat dans le département lorsqu’en cours d’information la personne mise en examen fait l’objet d’une décision de remise en liberté dans l’attente d’une probable ordonnance d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental. Art. D. 47-28.-Lorsque la chambre de l’instruction est saisie en application de l’article 706-120 alors que la personne mise en examen a fait l’objet d’une mesure d’hospitalisation d’office, le président de cette juridiction sollicite du directeur de l’établissement d’accueil la transmission d’un certificat médical circonstancié, établi par un ou plusieurs psychiatres de l’établissement, indiquant si l’état de la personne permet ou non sa comparution personnelle pendant l’intégralité ou une partie de l’audience. Chapitre II - Dispositions applicables devant le tribunal correctionnel ou la cour d’assises Néant. Chapitre III - Mesures de sûreté pouvant être ordonnées en cas de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental Art. 47-29.-Lorsque la chambre de l’instruction ou une juridiction de jugement décide, conformément à l’article 706-135, de l’hospitalisation d’office de la personne dans un établissement mentionné à l’article L. 3222-1 du code de la santé publique, elle prend à cette fin une ordonnance motivée aussitôt après avoir rendu le jugement ou l’arrêt de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental. Cette ordonnance est signée par le président de la juridiction et le greffier. Lorsque l’arrêt de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental est rendu par la cour d’assises, cette ordonnance est prise par la cour sans l’assistance du jury. Une copie de cette ordonnance est immédiatement adressée par le procureur de la République ou le procureur général au représentant de l’Etat dans le 47 département ou, à Paris, au préfet de police, afin que ce dernier procède sans délai à l’hospitalisation, après, le cas échéant, les formalités de levée d’écrou. Article 706-135 CPP Créé par LOI n°2008-174 du 25 février 2008 - art. 3 Sans préjudice de l’application des articles L. 3213-1 et L. 3213-7 du code de la santé publique, lorsque la chambre de l’instruction ou une juridiction de jugement prononce un arrêt ou un jugement de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, elle peut ordonner, par décision motivée, l’hospitalisation d’office de la personne dans un établissement mentionné à l’article L. 3222-1 du même code s’il est établi par une expertise psychiatrique figurant au dossier de la procédure que les troubles mentaux de l’intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public. Le représentant de l’Etat dans le département ou, à Paris, le préfet de police est immédiatement avisé de cette décision. Le régime de cette hospitalisation est celui prévu pour les hospitalisations ordonnées en application de l’article L. 3213-1 du même code, dont le deuxième alinéa est applicable. L’article L. 3213-8 du même code est également applicable. Cette ordonnance est inscrite dans le registre prévu par le dernier alinéa de l’article L. 3213-1 du code de la santé publique. Copie de l’expertise psychiatrique figurant au dossier de la procédure et établissant que les troubles mentaux de l’intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public, est également immédiatement adressée par le procureur de la République ou le procureur général au représentant de l’Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, pour être jointe au dossier médical de la personne. Art. D. 47-30.-Lorsque la personne à l’égard de laquelle ont été prononcées une ou plusieurs des mesures prévues par l’article 706-136 fait l’objet d’une hospitalisation d’office, prononcée soit en application des dispositions de l’article L. 3213-1 du code de la santé publique, soit en application des dispositions de l’article 706-135 du présent code, le procureur de la République adresse au directeur de l’établissement dans lequel la personne est hospitalisée un document faisant état de ces interdictions. Article 706-136 Créé par LOI n°2008-174 du 25 février 2008 - art. 3 Lorsque la chambre de l’instruction ou une juridiction de jugement prononce un arrêt ou un jugement de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, elle peut ordonner à l’encontre de la personne les mesures de sûreté suivantes, pendant une durée qu’elle fixe et qui ne peut excéder dix ans en matière correctionnelle et vingt ans si les faits commis constituent un crime ou un délit puni de dix ans d’emprisonnement : 1° Interdiction d’entrer en relation avec la victime de l’infraction ou certaines personnes ou catégories de personnes, et notamment les mineurs, spécialement désignées ; 2° Interdiction de paraître dans tout lieu spécialement désigné ; 3° Interdiction de détenir ou de porter une arme ; 4° Interdiction d’exercer une activité professionnelle ou bénévole spécialement désignée, dans l’exercice de laquelle ou à l’occasion de laquelle l’infraction a été commise ou impliquant un contact habituel avec les mineurs, sans faire préalablement l’objet d’un examen psychiatrique déclarant la personne apte à exercer cette activité ; 5° Suspension du permis de conduire ; 6° Annulation du permis de conduire avec interdiction de solliciter la délivrance d’un nouveau permis. Ces interdictions, qui ne peuvent être prononcées qu’après une expertise psychiatrique, ne doivent pas constituer un obstacle aux soins dont la personne est susceptible de faire l’objet. 48 Si la personne est hospitalisée en application des articles L. 3213-1 et L. 3213-7 du code de la santé publique, les interdictions dont elle fait l’objet sont applicables pendant la durée de l’hospitalisation et se poursuivent après la levée de cette hospitalisation, pendant la durée fixée par la décision. Lorsque l’état de la personne lui permet d’en comprendre la teneur, le directeur lui notifie ce document contre récépissé qui est alors retourné au procureur de la République. Ce document fait notamment état des dispositions du dernier alinéa de l’article 706- 137 et des articles 706-138 et 706-139 du présent code. Article 706-137 CPP Créé par LOI n°2008-174 du 25 février 2008 - art. 3 La personne qui fait l’objet d’une interdiction prononcée en application de l’article 706-136 peut demander au juge des libertés et de la détention du lieu de la situation de l’établissement hospitalier ou de son domicile d’ordonner sa modification ou sa levée. Celui-ci statue en chambre du conseil sur les conclusions du ministère public, le demandeur ou son avocat entendus ou dûment convoqués. Il peut solliciter l’avis préalable de la victime. La levée de la mesure ne peut être décidée qu’au vu du résultat d’une expertise psychiatrique. En cas de rejet de la demande, aucune demande ne peut être déposée avant l’expiration d’un délai de six mois. Article 706-138 CPP Créé par LOI n°2008-174 du 25 février 2008 - art. 3 Lorsque l’interdiction prévue au 1° de l’article 706-136 est prononcée, la partie civile peut demander à être informée par le procureur de la République de la levée de l’hospitalisation d’office dont cette personne aura pu faire l’objet en application des articles L. 3213-1 et L. 3213-7 du code de la santé publique. Article 706-139 CPP Créé par LOI n°2008-174 du 25 février 2008 - art. 3 La méconnaissance par la personne qui en a fait l’objet des interdictions prévues par l’article 706136 est punie, sous réserve des dispositions du premier alinéa de l’article 122-1 du code pénal, de deux ans d’emprisonnement et 30 000 € d’amende. Le directeur de l’établissement rappelle ou notifie au plus tard selon les mêmes modalités cette décision à la personne lorsqu’il est mis fin à l’hospitalisation d’office et il en informe le procureur de la République. Art. D. 47-31.-Le procureur de la République ou le procureur général avise le service du casier judiciaire national automatisé des jugements et arrêts de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental rendus par la chambre de l’instruction et les juridictions de jugement dans les cas où il a été fait application des dispositions de l’article 706-136. Dans ce cas, lorsqu’il est informé de la levée d’une hospitalisation d’office conformément à l’article D. 4730, le procureur de la République en avise le service du casier judiciaire national automatisé, afin que celui-ci puisse en tirer les conséquences sur la durée de validité de l’interdiction et sur sa mention aux bulletins n° 1 et n° 2 du casier judiciaire. Art. D. 47-32.-Lorsqu’elle prononce une interdiction en application des dispositions de l’article 706-136, la chambre de l’instruction ou la juridiction de jugement peut ordonner, soit dans sa décision, soit dans une décision ultérieure, que la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental ne sera pas mentionnée au bulletin n° 2 du casier judiciaire conformément aux dispositions de l’article 775-1. Chapitre II - Dispositions diverses Article 3 Après l’article D. 117-3, il est inséré les dispositions suivantes : 49 Sous-section 3 - Retrait et interdiction de plein droit des réductions de peine Art. D. 117-4.-Le retrait des réductions de peines découlant de plein droit de l’application du III de l’article 706-56 en cas de condamnation prononcée pour les délits prévus par cet article concerne le crédit de réduction de peine, les réductions de peines supplémentaires et les réductions de peine exceptionnelles dont le condamné a déjà bénéficié. Cette condamnation interdit l’octroi de nouvelles réductions de peine. . Article 706-56 Modifié par Loi n°2007-297 du 5 mars 2007 - art. 42 () JORF 7 mars 2007 I. - L’officier de police judiciaire peut procéder ou faire procéder sous son contrôle, à l’égard des personnes mentionnées au premier, au deuxième ou au troisième alinéa de l’article 706-54, à un prélèvement biologique destiné à permettre l’analyse d’identification de leur empreinte génétique. Préalablement à cette opération, il peut vérifier ou faire vérifier par un agent de police judiciaire placé sous son contrôle que l’empreinte génétique de la personne concernée n’est pas déjà enregistrée, au vu de son seul état civil, dans le fichier national automatisé des empreintes génétiques. Pour qu’il soit procédé à cette analyse, l’officier de police judiciaire peut requérir toute personne habilitée dans les conditions fixées par l’article 16-12 du code civil, sans qu’il soit toutefois nécessaire que cette personne soit inscrite sur une liste d’experts judiciaires ; dans ce cas, la personne prête alors par écrit le serment prévu au deuxième alinéa de l’article 60 du présent code. Les réquisitions prévues par le présent alinéa peuvent également être faites par le procureur de la République ou le juge d’instruction. Les personnes requises conformément à l’alinéa précédent peuvent procéder, par tous moyens y compris télématiques, à la demande de l’officier de police judiciaire, du procureur de la République ou du juge d’instruction, aux opérations permettant l’enregistrement des empreintes dans le fichier national automatisé des empreintes génétiques. Lorsqu’il n’est pas possible de procéder à un prélèvement biologique sur une personne mentionnée au premier alinéa, l’identification de son empreinte génétique peut être réalisée à partir de matériel biologique qui se serait naturellement détaché du corps de l’intéressé. Lorsqu’il s’agit d’une personne condamnée pour crime ou pour un délit puni de dix ans d’emprisonnement, le prélèvement peut être effectué sans l’accord de l’intéressé sur réquisitions écrites du procureur de la République. II. - Le fait de refuser de se soumettre au prélèvement biologique prévu au premier alinéa du I est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 Euros d’amende. Lorsque ces faits sont commis par une personne condamnée pour crime, la peine est de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 Euros d’amende. Nonobstant les dispositions des articles 132-2 à 132-5 du code pénal, les peines prononcées pour les délits prévus au présent article se cumulent, sans possibilité de confusion, avec celles que la personne subissait ou celles prononcées pour l’infraction ayant fait l’objet de la procédure à l’occasion de laquelle les prélèvements devaient être effectués. Le fait, pour une personne faisant l’objet d’un prélèvement, de commettre ou de tenter de commettre des manœuvres destinées à substituer à son propre matériel biologique le matériel biologique d’une tierce personne, avec ou sans son accord, est puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 Euros d’amende. III. - Lorsque les infractions prévues par le présent article sont commises par une personne condamnée, elles entraînent de plein droit le retrait de toutes les réductions de peine dont cette personne a pu bénéficier et interdisent l’octroi de nouvelles réductions de peine. Le ministère public donne les instructions nécessaires au greffe de l’établissement pénitentiaire pour que ce retrait soit pris en compte et que soit déterminée la nouvelle date de libération du condamné. La juridiction ayant prononcé la condamnation peut, dans sa décision, relever en tout ou partie le condamné du retrait des réductions de peine déjà accordées, conformément aux dispositions de l’article 50 132-21 du code pénal. Elle peut également relever le condamné de l’interdiction de bénéficier de nouvelles réductions de peine. Ces relèvements peuvent également être ordonnés après la condamnation, en application des dispositions de l’article 703 du présent code. Les relèvements prévus par les deux alinéas précédents peuvent être ordonnés à la demande du condamné, ainsi que sur réquisitions du procureur de la République, notamment si ce dernier estime qu’il convient que le condamné continue de bénéficier du crédit de réduction de peine ou des réductions supplémentaires de peine afin de pouvoir faire l’objet, le cas échéant, d’une surveillance judiciaire. Article 4 Après l’article D. 527, il est inséré un article D. 527-1 ainsi rédigé : Art. D. 527-1.-Conformément aux dispositions du dernier alinéa de l’article 729, la libération conditionnelle d’une personne condamnée à la réclusion criminelle à perpétuité ne peut être accordée qu’après avis de la commission pluridisciplinaire des mesures de sûreté prévue par les articles 763-10, R. 61-7 et R. 61-8. Cette commission est saisie par le tribunal de l’application des peines lorsque celui-ci envisage d’accorder la libération conditionnelle, si elle ne l’a pas déjà été par le juge de l’application des peines lors de l’instruction de la demande conformément aux dispositions de l’article D. 526. Le président de la commission saisie par le juge ou le tribunal de l’application des peines ordonne le placement de la personne, pour une durée d’au moins six semaines, dans le centre national d’observation prévu aux articles D. 81-1 et D. 81-2, aux fins d’une évaluation pluridisciplinaire de dangerosité assortie d’une expertise médicale réalisée par deux experts. Cette expertise est ordonnée par le juge de l’application des peines en application de l’article 712-21. A défaut, elle est ordonnée par le président de la commission. L’avis de la commission donné au vu de cette évaluation, qui fait l’objet d’un rapport transmis à la commission, et de l’expertise réalisée est valable pour une durée de deux ans. Article 5 Conformément aux dispositions de l’article 112-2 (2°) du code pénal, les articles 706-11 à 706-140 et D. 47-27 à D. 47-32 du code de procédure pénale, résultant de la loi n° 2008-174 du 25 février 2008relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental et du présent décret, sont immédiatement applicables aux procédures en cours. Celles des articles 706-122 à 706-128, 706-135, 706-136, D. 47-28 et D. 47-29, qui remplacent les dispositions de l’article 199-1 de ce code abrogé par le III de l’article 4 de la loi du 25 février 2008 précitée, s’appliquent aux audiences de la chambre de l’instruction saisie d’un appel formé contre une ordonnance de non-lieu motivée par les dispositions du premier alinéa de l’article 122-1 du code pénal. Pour permettre l’application de ces dispositions, la chambre de l’instruction peut le cas échéant renvoyer l’examen de l’affaire à une audience ultérieure. Après avoir annulé l’ordonnance de non-lieu du juge d’instruction, la chambre de l’instruction rend l’un des arrêts prévus par les articles 706-123 à 706-125. Article 6 Les dispositions du présent décret sont applicables sur tout le territoire de la République. Article 7 La garde des sceaux, ministre de la justice, et la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sont chargées, chacune en ce qui la concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 16 avril 2008. François Fillon 51 Par le Premier ministre : La garde des sceaux, ministre de la justice, Rachida Dati La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Roselyne Bachelot-Narquin Quelques commentaires (extrait de Kamo n° 4) Le premier décret en application de la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental vient de paraître. … Voici à chaud quelques réactions, uniquement sur la partie traitant de l’irresponsabilité pénale. L’hospitalisation d’office inhérente à une déclaration d’irresponsabilité mentale semble pouvoir être anticipée. Il est en effet demandé au procureur de la République d’informer le préfet de « la date prévisible à laquelle la décision sera rendue » (article 47-27 CPP). Très souvent, la décision d’HO devait être prise immédiatement dès l’ordonnance de mise en liberté, ce qui rendait très souvent difficile et problématique l’exécution de la mesure d’HO. Le juge d’instruction a la même obligation. Il semble que dans ce cas, avant comparution devant la chambre de l’instruction, la procédure d’hospitalisation reste la même, hors l’anticipation possible de la date de prise de la décision : certificat d’HO (et il faut trouver le médecin ad hoc) et arrêté préfectoral. Après que la chambre d’instruction ait rendu son jugement d’irresponsabilité pénale, le texte semble laisser planer un certain flou : « Art. 47-29.-Lorsque la chambre de l’instruction ou une juridiction de jugement décide, conformément à l’article 706-135, de l’hospitalisation d’office de la personne dans un établissement mentionné à l’article L.3222-1 du code de la santé publique, elle prend à cette fin une ordonnance motivée aussitôt après avoir rendu le jugement ou l’arrêt de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental. Cette ordonnance est signée par le président de la juridiction et le greffier. Lorsque l’arrêt de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental est rendu par la cour d’assises, cette ordonnance est prise par la cour sans l’assistance du jury. Une copie de cette ordonnance est immédiatement adressée par le procureur de la République ou le procureur général au représentant de l’Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, afin que ce dernier procède sans délai à l’hospitalisation, après, le cas échéant, les formalités de levée d’écrou ». Il n’est pas précisé clairement les modalités d’HO : décision préfectorale, judiciaire, quid du certificat médical concernant l’état actuel de la personne. Certes l’expertise sera annexée au dossier médical avec la formule consacrée: « Copie de l’expertise psychiatrique figurant au dossier de la procédure et établissant que les troubles mentaux de l’intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public, est également immédiatement adressée par le procureur de la République ou le procureur général au représentant de l’Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, pour être jointe au dossier médical de la personne », mais cet avis expertal pourra avoir eu lieu des mois avant la comparution. La personne pourra avoir été traitée (en prison ou à l’hôpital) et ne plus forcément relever de l’HO (d’ailleurs si elle est encore en prison, pourquoi les psychiatres des SMPR n’ont-ils pas demandé l’HO D398 ?). Probablement en anticipation de la place prépondérante donnée au directeur d’hôpital, prévue dans la nouvelle réforme des hôpitaux, suite aux propositions de la commission Larcher et aux vœux du Président de la République, le directeur de l’hôpital sera sollicité par la chambre de l’instruction pour transmettre un certificat médical circonstancié afin de savoir si la personne hospitalisée peut comparaître à l’audience de la chambre de l’instruction : « Art. D. 47-28.-Lorsque la chambre de l’instruction est saisie en application de l’article 706-120 alors que la personne mise en examen a fait l’objet d’une mesure d’hospitalisation d’office, le président de cette juridiction sollicite du directeur de l’établissement d’accueil la transmission d’un certificat médical circonstancié, établi par un ou plusieurs psychiatres de l’établissement, indiquant si l’état de la personne permet ou non sa comparution personnelle pendant l’intégralité ou une partie de l’audience. » . S’agit-il d’une nouvelle dérogation légale au secret professionnel ? 52 Le circuit médecin/patient/avocat/juridiction n’est-il pas plus respectueux des droits des usagers (loi du 4 mars 2002), plutôt que médecin/directeur/juridiction ? Et pourquoi le certificat médical doit-il être circonstancié ? Ne suffit-il pas de dire que l’état de la personne n’est pas compatible avec une comparution (et pas de certificat vaut compatibilité avec la comparution). Les informations circonstanciées ne relèvent-elles pas davantage de l’expertise ? Face à la pénurie d’experts, on comprend bien l’intérêt d’éviter à y recourir ; peu importe la séparation des fonctions (médecin traitant/médecin expert) ! Qu’en pensera le Conseil de l’Ordre ? Le directeur de l’hôpital a également un rôle important pour énoncer les mesures d’interdiction : « Art. D. 47-30.-Lorsque la personne à l’égard de laquelle ont été prononcées une ou plusieurs des mesures prévues par l’article 706-136 fait l’objet d’une hospitalisation d’office, prononcée soit en application des dispositions de l’article L. 3213-1 du code de la santé publique, soit en application des dispositions de l’article 706-135 du présent code, le procureur de la République adresse au directeur de l’établissement dans lequel la personne est hospitalisée un document faisant état de ces interdictions. Lorsque l’état de la personne lui permet d’en comprendre la teneur, le directeur lui notifie ce document contre récépissé qui est alors retourné au procureur de la République. Ce document fait notamment état des dispositions du dernier alinéa de l’article 706-137 et des articles 706-138 et 706-139 du présent code ». Quelque soit ce que l’on pense de ces mesures d’interdiction et surtout de leur non respect par le patient (la personne considérée irresponsable pour un homicide par exemple et qui ne peut de ce fait avoir une sanction pénale de type emprisonnement ou amende peut, en revanche, être soumise à ces sanctions si elle ne respecte pas les mesures d’interdiction. Elle devient punissable car considérée guérie par les excellents psychiatres que nous sommes), on aurait pu penser que les thérapeutes allaient s’appuyer sur l’énoncé de ces mesures pour travailler avec leur patient sur les faits qu’il a commis. Comment les patients vont-ils réagir à ce prononcé par une personne qu’ils ne connaissent pas ? Quel sens cela aura-t-il ? L’autorité symbolique du directeur participera-t-elle à la « déforclusion » du psychotique ? A surveiller avec intérêt les réactions des directeurs d’hôpitaux. En résumé, encore un texte qui va faire des heureux, puisqu’il avance vers toujours plus de simplifications. MD. Décret n° 2008-364 du 16 avril 2008 relatif au suivi des mesures d’injonction thérapeutique et aux médecins relais (Paru au JO du 18 avril) Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Vu le code pénal ; Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 3413-4 ; Vu le décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires ; Le Conseil d’Etat (section sociale) entendu, Décrète : Article 1 I. - Le chapitre III du titre Ier du livre IV de la troisième partie du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes : Chapitre III - Personnes signalées par l’autorité judiciaire Section 1 - Les médecins relais Art. R. 3413-1. - Une liste départementale des médecins relais habilités à procéder au suivi des mesures 53 d’injonction thérapeutique en application de l’article L. 3413-1 est établie par le préfet, après avis conforme du procureur général près la cour d’appel. Elle est révisée annuellement. Art. R. 3413-2. - Peuvent être inscrits sur la liste départementale, à leur demande ou avec leur accord, les médecins : 1° Inscrits à un tableau de l’ordre ou, après autorisation du ministre de la défense, appartenant aux cadres actifs du service de santé des armées, depuis au moins trois ans ; 2° N’ayant pas fait l’objet d’une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire pour des agissements contraires à l’honneur, à la probité ou aux bonnes mœurs ; Le préfet s’assure du respect de cette condition en demandant communication du bulletin n° 2 du casier judiciaire au casier judiciaire national automatisé, par un moyen de télécommunication sécurisé. 3° N’ayant pas fait l’objet d’une sanction devenue définitive d’interdiction temporaire ou permanente, assortie ou non du sursis, mentionnée à l’article L. 4124-6 du présent code ou à l’article L. 145-2 du code de la sécurité sociale ou n’étant pas l’objet d’une suspension d’un exercice en cours au titre des articles L. 4113-14 et R. 4124-3. Art. R. 3413-3. - En vue d’être habilité en qualité de médecin relais, l’intéressé adresse au préfet un dossier composé : 1° D’un état relatif à ses activités professionnelles, lieux et dates d’exercice ; 2° D’une attestation justifiant que les conditions fixées aux 1° et 3° de l’article R. 3413-2 sont remplies. Cette attestation est délivrée, selon les cas, par le conseil départemental de l’Ordre des médecins ou par le service de santé des armées. Art. R. 3413-4. - La radiation d’un médecin relais de la liste départementale est prononcée par le préfet : 1° Dès lors que l’une des conditions prévues à l’article R. 3413-2 cesse d’être remplie ; 2° Après avis conforme du procureur général près la cour d’appel, sur demande motivée du procureur de la République, du juge des libertés et de la détention, du juge d’instruction, du juge des enfants ou du juge de l’application des peines, si le médecin relais ne satisfait pas à ses obligations ou ne s’en acquitte pas dans les délais requis. Préalablement à la décision de radiation, le médecin relais est mis en mesure de faire connaître ses observations. Le procureur général informe les magistrats concernés de la mesure de radiation. Art. R. 3413-5. - Un médecin relais peut demander au préfet son retrait de la liste par lettre recommandée avec accusé de réception. Il en informe sans délai les magistrats chargés de suivre les dossiers des personnes pour lesquelles il avait été désigné médecin relais, ainsi que les médecins que ces personnes ont choisis pour leur prise en charge médicale. Le retrait prend effet au terme d’un délai de trois mois à compter de la date de réception de la demande. Art. R. 3413-6. - Ne peut être désigné comme médecin relais, pour une personne déterminée, un médecin : - qui présente avec la personne soumise à une mesure d’injonction thérapeutique un lien de parenté ou d’alliance jusqu’au quatrième degré ou un lien de hiérarchie ; - ou qui est le médecin traitant de cette personne au sens de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ou qui lui dispense habituellement des soins. Le médecin relais ne peut assurer le traitement ou la surveillance médicale de la personne soumise à la mesure d’injonction thérapeutique. Art. R. 3413-7. - Lorsque le nombre de médecins relais inscrits sur la liste paraît insuffisant, le préfet peut désigner, sauf refus de sa part, un médecin relais inscrit sur la liste établie dans un autre département. A défaut, il désigne, sur avis conforme du procureur général près la cour d’appel, pour une durée qui ne peut excéder un an, un médecin remplissant les conditions définies à l’article R. 3413-2 après avoir 54 préalablement recueilli son accord. Dans les cas mentionnés aux articles R. 3413-4 et R. 3413-5 ainsi qu’en cas d’empêchement, le préfet désigne un autre médecin relais. Art. R. 3413-8. - Les médecins relais perçoivent, pour chaque personne suivie par eux, une indemnité forfaitaire, dans des conditions prévues par arrêté conjoint des ministres chargés du budget et de la santé. Art. R. 3413-9. - Les fonctions de médecin relais exercées par un praticien hospitalier à temps plein le sont dans le cadre des missions définies au 5° de l’article R. 6152-24 ou de l’article 6 du décret n° 84135 du 24 février 1984portant statut des personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires. Section 2 - Le déroulement de l’injonction thérapeutique Art. R. 3413-10. - L’autorité judiciaire informe le préfet des mesures d’injonction thérapeutique prononcées par elle dans un délai de quinze jours à compter de la notification de la mesure et lui transmet la copie des pièces de la procédure qu’elle estime utiles. Le préfet communique ces pièces sans délai au médecin relais qu’il a désigné pour procéder à l’examen médical de l’intéressé. Art. R. 3413-11. - Le médecin relais procède à l’examen médical de l’intéressé dans le mois suivant la réception des pièces de la procédure. Au vu de cet examen ainsi que des pièces transmises et, le cas échéant, du résultat de l’enquête mentionnée à l’article L. 3413-1, le médecin relais fait connaître à l’autorité judiciaire son avis motivé sur l’opportunité médicale de la mesure d’injonction thérapeutique. S’il estime la mesure médicalement opportune, il fait part à l’intéressé des modalités d’exécution de l’injonction thérapeutique et l’invite à choisir immédiatement ou au plus tard dans un délai de dix jours un médecin destiné à assurer sa prise en charge médicale. Art. R. 3413-12. - Le médecin relais informe le médecin choisi par la personne faisant l’objet de l’injonction thérapeutique du cadre juridique dans lequel celle-ci s’inscrit. Ce médecin confirme au médecin relais, par écrit et dans un délai de quinze jours, son accord pour prendre en charge cette personne. A défaut ou en cas de désistement, le médecin relais invite la personne à choisir un autre médecin. Art. R. 3413-13. - Lorsque la personne est mineure, le médecin qui assure sa prise en charge médicale est choisi par ses représentants légaux. L’accord du mineur sur ce choix doit être recherché. Lorsque la personne est un majeur protégé, ce choix est effectué, dans les mêmes conditions, par l’administrateur légal ou le tuteur. Art. R. 3413-14. - Le médecin relais contrôle le déroulement des modalités d’exécution de la mesure d’injonction thérapeutique. Au troisième et au sixième mois de la mesure, il procède à un nouvel examen médical de l’intéressé, puis, si la mesure se poursuit, à de nouveaux examens à échéance semestrielle. A l’issue de chaque examen, il informe l’autorité judiciaire de l’évolution de la situation médicale de l’intéressé. Cette information figure dans un rapport écrit mentionnant le type de mesure de soins ou de surveillance médicale mis en place, la régularité du suivi et, sous réserve du secret médical, tous autres renseignements permettant d’apprécier l’effectivité de l’adhésion de l’intéressé à cette mesure. Le médecin relais peut également conclure son rapport par une proposition motivée de modification, de prorogation ou d’arrêt de la mesure de soins ou de surveillance. Si, au cours de l’exécution de la mesure d’injonction thérapeutique, l’intéressé souhaite changer de 55 médecin ou si ce médecin ne souhaite plus assurer ce rôle, l’intéressé en informe le médecin relais. Le choix du nouveau médecin s’effectue dans les conditions prévues aux articles R. 3413-13 et R. 3413-14. Art. R. 3413-15. - Au terme de l’exécution de la mesure, le médecin relais détruit l’ensemble des pièces de procédure qui lui ont été adressées. Lorsque l’autorité judiciaire décide de mettre fin à une mesure d’injonction thérapeutique, elle en informe le préfet et le médecin relais. II. - Le chapitre IV du titre II du livre IV de la troisième partie du code de la santé publique est supprimé. Article 2 Indépendamment de leur application de plein droit à Mayotte, les dispositions du présent décret sont applicables dans les îles Wallis et Futuna, en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie. Toutefois, les références aux dispositions du code de la santé publique sont remplacées, si nécessaire, par les références applicables localement ayant le même objet. Article 3 Les dispositions de la section 2 du chapitre III du livre Ier du titre IV de la troisième partie du code de la santé publique entrent en vigueur le premier jour du quatrième mois suivant la publication du présent décret. Article 4 La garde des sceaux, ministre de la justice, la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 16 avril 2008. François Fillon Par le Premier ministre : La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Roselyne Bachelot-Narquin La garde des sceaux, ministre de la justice, Rachida Dati Le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Eric Woerth Les inquiétantes failles de l'hospitalisation d'office D’après le rapport de l’Inspection Générale de l’Administration - 3 avril 2008 En 2005, un détenu dangereux interné sur huit avait disparu dans la nature. Un rapport pointe les incohérences du système. Un dispositif en forme de passoire, c'est le tableau inquiétant que brosse une enquête fouillée de l'Inspection générale de l'administration, consacrée à «la prise en charge des patients susceptibles d'être dangereux». Ses conclusions sont encore en débat dans les couloirs du ministère de la Santé. L'État n'a donc pas tiré les conséquences de ce rapport commandé après le drame de l'hôpital de Pau un jeune homme malade avait décapité une infirmière et une aide soignante en 2004. 56 Preuve supplémentaire que le système a besoin d'être réformé : parmi les prisonniers hospitalisés d'office, car manifestant des troubles psychiatriques trop importants pour être soignés en détention, un sur huit avait disparu dans la nature en 2005, selon les derniers chiffres disponibles. La prison ne sait pas les soigner et l'hôpital ne peut pas les retenir. Ce chiffre impressionnant met en lumière la faillite du système psychiatrique dans le suivi des malades mentaux. «Sur 1 921 hospitalisations d'office de détenus, il y a eu 44 évasions en cours d'hospitalisation, 179 lors d'une permission de sortie ou d'un aménagement de peine, et 19 évasions sous garde policière lors d'une extraction judiciaire ou médicale», révèle le rapport. Des personnes identifiées comme atteintes de troubles et potentiellement dangereuses peuvent ainsi se retrouver «dans la nature». C'est le cas, par exemple, lorsqu'un patient rompt de lui-même les ponts avec le système de soins à l'occasion d'une sortie d'essai. Parfois, l'hôpital se contente de lever administrativement la décision d'hospitalisation. «C'est arrivé récemment près de Lyon, raconte un médecin. Un homme a été hospitalisé après avoir massacré ses chevaux. Il s'est enfui, le psychiatre l'a inscrit sortant… Et l'homme a ensuite tué sa femme.» De plus, «la gestion des sorties d'essai est parfois prioritairement commandée par le manque de place», dénonce l'Inspection générale de l'administration. En clair, un nouveau patient peut chasser l'autre «même si l'on n'est pas encore tout à fait sûr qu'il soit stabilisé», confie un professionnel. Au cours des dernières décennies, la psychiatrie a vu le nombre de lits d'hospitalisation diminuer régulièrement on voulait alors «faire tomber les murs». Mais parallèlement, la société a vu croître le nombre de personnes souffrant de troubles liés à la maladie, la désocialisation, la toxicomanie, etc. Si bien qu'aujourd'hui les professionnels et les familles concernées décrivent eux-mêmes un système décousu et d'autant plus impuissant que la médecine se refuse à la contrainte «Trop souvent, les médecins ou la police disent ne rien pouvoir faire», explique Marie-Agnès Letrouït, fondatrice d'une association de proches de schizophrène. Combien de parents ont appelé en vain à l'aide sachant que leur enfant, sorti de l'hôpital, ne prenait plus ses médicaments. C'est toujours la même histoire. Et un jour, ils passent à l'acte, se suicident, tabassent un proche… Avant le drame de Pau, la mère de Romain Dupuy, elle aussi, avait tiré la sonnette d'alarme sans résultat.» «Portes tournantes» L'hospitalisation d'office est en effet très strictement encadrée par la loi, soucieuse de protéger la liberté individuelle : elle ne peut s'appliquer que lorsque «l'ordre public et la sécurité des personnes» sont en jeu. Beaucoup d'hospitalisations sans consentement se font par le biais de «l'hospitalisation à la demande d'un tiers», une procédure beaucoup plus souple. Les allers et retours de personnes précaires entre la prison, les services sociaux et l'hôpital psychiatrique sont malheureusement fréquents. Au point qu'elles ont reçu le surnom de «portes tournantes». Il n'existe aucun fichier national recensant les hospitalisations d'office, aucun échange d'informations entre administrations, comme l'avait également souligné en 2002 l'affaire de la tuerie de Nanterre où Richard Durn, identifié comme déséquilibré, était en possession d'un port d'armes. Dans son rapport l'Inspection générale de l'administration fustige « la vision extensive du secret médical» en France. Comme dans le débat sur la rétention de sûreté, l'équilibre entre la liberté individuelle et la protection de la société est en cause. 57 Expertises psychiatriques : demande d’audience auprès de Madame la Ministre de la justice Courrier de G. Rossinelli, Président de l’Association Nationale des Psychiatres Hospitaliers Experts Judiciaires à Madame la Ministre de la Justice 14 mai 2008 Depuis plusieurs mois, des réformes importantes de la justice ont été adoptées par le Parlement, notamment dans le domaine pénal, qui nous concerne particulièrement. Lors des débats parlementaires, nous avons été choqués par la teneur des propos de certains députés et sénateurs critiquant sans nuance les experts psychiatres ou voulant leur attribuer un rôle dépassant leurs compétences techniques ou scientifiques aux fins de régulation sociale. Mais au-delà des envolées rhétoriques, la place, les limites et les conditions de réalisation de l’expertise psychiatrique pénale sont restées totalement oubliées et ne semblent pas représenter un domaine prioritaire pour l’institution judiciaire. Nous avons signalé à différentes reprises nos inquiétudes, présenté des propositions et les travaux ont pu être synthétisés par une audition publique réalisée en janvier 2007 au Ministère de la Santé. Aucune prise en compte n’a émergée à ce jour de la chancellerie. Respectueux de la loi et de l’institution judiciaire, les experts psychiatres ne se sont que peu manifestés mais envisagent dorénavant de modifier leur attitude devant le mépris et l’oubli dont ils font l’objet. Nous nous permettons de vous saisir dans l’immédiat d’un problème pour nous majeur concernant la rémunération des expertises et les conditions d’exercice de l’expertise pénale en vous rappelant que des milliers d’expertises sont pratiquées chaque année, dans leur grande majorité par des psychiatres d’exercice public. Au regard des difficultés de leur réalisation et des enjeux qui pèsent sur l’expertise psychiatrique pénale, les rémunérations sont indignes à l’échelle nationale et européennes. - Nos 6 et 6,5 CPSY forfaitaires déclenchent la commisération des experts judiciaires d’autres catégories, renforcée par la trentaine d’euros d’indemnité de frais de justice pour une comparution en cour d’assise ou en appel d’assises amputant une demi-journée ou une journée d’exercice professionnel autre. Différents rapports parlementaires et interministériels ont souligné la nécessité d’une revalorisation substantielle des expertises psychiatriques pénales mais aucune décision n’a suivie. Nous envisageons dès lors d’appliquer une taxation forfaitaire qui conduira à des situations de blocages locaux. - Il existe un imbroglio socio-fiscal notoire pour les experts : considérés comme des collaborateurs occasionnels du ministère de la justice, ils relèvent pour les cotisations sociales du régime général de la sécurité sociale. Mais le ministère de la justice ne règle pas ses cotisations d’employeur tandis que le ministère des finances considère que cette mission complémentaire d’exercice public relève d’une activité libérale… De nombreux contentieux existent maintenant devant les tribunaux administratifs avec le FISC, alors qu’il suffirait d’un amendement ponctuel du code des impôts pour régulariser la situation, voir éventuellement de retenir une indemnisation forfaitaire. - Les conditions de réalisation des expertises psychiatriques en milieu pénitentiaire apparaissent régulièrement scandaleuses. 58 Les contraintes institutionnelles, la précarité des lieux d’examen, leur vétusté et leur inadaptation ne permettent pas de réunir les conditions minimum d’un examen correcte. Il est arrivé que des experts se déplacent, effectuent un trajet de plusieurs dizaines de kilomètres pour se voir refuser l’accès à un détenu sous prétexte de parloir et de préférence donnée par ce détenu à une rencontre avec sa famille, alors que les impératifs de temps, de lieu et de réalisation sont exigés par les magistrats qui requièrent ou commettent un expert… Le mépris dans lequel est laissé l’exercice expertal se manifeste ainsi malheureusement au quotidien. Ces différentes requêtes ne sont pas exclusives d’autres propositions et revendications (notamment le retour à la dualité des experts) mais nécessiteraient une ouverture rapide et adaptée de votre part et de la chancellerie. Nous souhaiterions pouvoir très rapidement vous rencontrer pour avancer avec vous sur ces différents points. Nous vous prions de recevoir, Madame La Ministre, l’assurance de notre haute considération. PMSI - T2A T2A en psychiatrie : Rencontre avec Philippe Manet le Lundi 21 avril 2008 P. Faraggi, JC Pénochet, H. Brun-Rousseau La réunion qui a eu lieu ce matin lundi 21 avril sur la VAP avec Philippe Manet (sous-direction à la DHOS - mission T2A) a été riche d’enseignements. Après avoir fait le constat d’une remontée satisfaisante des RIMP, des pistes de travail concernant le compartiment géo-populationnel qui auraient reçu dans leur principe l’aval du cabinet nous ont été exposés : s’ajoutant à une part à l’activité, il s’agit d’introduire une part forfaitaire annuelle de rémunération, révisable, calculée selon deux axes, population et degré d’équipement : La part à l’activité, portant aussi bien sur l’hospitalier que l’ambulatoire, serait identique pour tous les établissements, qu’ils soient « hors secteur, hors réseau » ou à l’intérieur du fonctionnement sectoriel ou en réseau. Une deuxième partie forfaitaire, calculée en fonction de l’équipement, concernerait tous les établissements autorisés, qu’ils soient inclus ou non dans le « réseau ». Une troisième partie forfaitaire ne concernerait cette fois que les établissements « intra réseau » et serait calculée sur des critères de population (importance numérique de la population desservie, assortie éventuellement de critères épidémiologiques repérables par les RIMP). Elle serait allouée à l’entité « tête de réseau », au niveau du groupement de coopération sanitaire ou communauté hospitalière de territoire. Une partie serait préemptée par cette instance pour assurer son fonctionnement et ses missions spécifiques. Rien n’est actuellement arrêté en ce qui concerne le poids respectif de chaque part, la logique précise permettant de déterminer le point d’équilibre entre part forfaitaire et part à l’activité restant à trouver. On est en présence de deux logiques différentes puisque l’une, forfaitaire, est une allocation a priori pour 59 des activités « à réaliser » tandis que l’autre, à l’activité, est une allocation a posteriori, pour des activités « effectivement réalisées ». FMC - EPP Les CNFMC reçus par Bachelot : Stand-by et déception Le Dr Bernard Ortolan reste inquiet (S. Toubon/« le Quotidien », 3 avril 2008) LES CONSEILS nationaux de formation médicale continue (CNFMC) des médecins libéraux, hospitaliers et salariés affichaient leur déception à l'issue de leur rendez-vous avec Roselyne Bachelot. «La ministre de la Santé ne nous a pas rassurés, confie le Dr Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux. Elle n'a pas répondu à notre question: quand interviendra le lancement de l'obligation quinquennale de formation et d'évaluation?» Les responsables de la FMC réclament la parution au plus vite du décret qui doit officialiser le début du dispositif. Après que la commission juridique aura retoqué ce projet, le ministère de la Santé envisage aujourd'hui de reporter la FMC obligatoire à la loi de modernisation de l'organisation de la santé programmée cet automne. «Nous ne savons toujours pas où nous allons», s'inquiète le Dr Ortolan. Les trois CNFMC se réunissent aujourd'hui en conseil plénier à Paris pour décider de leur implication dans la réforme. «Nous allons prendre la tension des conseils et réfléchir au processus de simplification potentielle au sein de groupes de travail, précise le responsable du CNFMC des libéraux. Il est sans doute possible de rendre plus lisibles l'organisation et le financement du dispositif.» La FMC semble toujours aussi nébuleuse au ministère de la Santé puisque Roselyne Bachelot va diligenter une nouvelle enquête de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et des conseils généraux des établissements de santé (CGES). Confrontés au flou juridique sur l'avenir du dispositif en gestation depuis douze ans, les CNFMC devraient se rapprocher dans les prochains jours de la Haute Autorité de santé (HAS) et du Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM). Christophe Gattuso Formation médicale continue… On joue la montre ou au Poker menteur ? Georges Pinon - 30 avril 2008 Le énième report du lancement de la formation médicale continue obligatoire est donc maintenant établi avec son renvoi à une modification législative qui n’est pas prévue avant l’automne prochain. Cela fera bientôt plus de 4 ans que les Conseils nationaux œuvrent pour définir des règles, agréer des organismes et leur mandat venant à échéance en février prochain, l’idée de leur non renouvellement et de l’enterrement complet de la FMC n’est pas vraiment dans le domaine du hors sujet. Certes l’accusation de « trop grande complexité du dispositif » n’est pas totalement infondée mais en matière de FMC c’est aussi le reflet de la richesse et de la diversité de nos modes de formation eux même le reflet de nos exercices multiformes et variés. Que plus de trois cents organismes aient été agréés témoigne à la fois de ces multiples facettes mais aussi du dynamisme des praticiens qui en sont les principaux acteurs. 60 On voit bien aussi se profiler quelques problèmes pécuniaires… En tant qu’hospitaliers nous gardons certes nos illusions puisqu’il est difficile de tondre un œuf, mais la manne conventionnelle est d’une autre ampleur. Que le payeur ait dans l’idée d’encadrer la FMC d’objectifs qui lui seraient propres n’est peut être pas étranger à la liaison faite entre FMC et négociations sur la formation professionnelle conventionnelle (FPC)… avec une touche d’évaluation de pratiques pour amener un autre acteur (pour ne pas dire autorité) institutionnel de santé tout aussi désintéressé dans le dispositif. Il paraît aujourd’hui important que l’ensemble des professionnels se mobilise pour continuer de gérer par eux même ce qui relève de leurs obligations déontologiques en d’autres termes une FMC faite pour des professionnels par des professionnels !! Ci après le Communiqué des Conseils nationaux de la Formation médicale continue : COMMUNIQUE du 29 avril 2008 Les CNFMC, ayant pris acte lors du discours de clôture des EGOS 2 LE 9 AVRIL 2008 par la Ministre de la Santé, du renvoi du dispositif FMC à la loi de modernisation de l’organisation de la santé, de l’automne prochain, décident : d’élaborer des propositions d’amélioration du dispositif FMC/EPP/FPC et d’élargissement des sources de financement ; de consigner dans leur rapport d’activité l’ensemble des missions effectuées depuis 4 ans ; de continuer l’examen des dossiers mais de suspendre le rendu des décisions d’agrément et l’avis donné à la HAS sur les dossiers EPP. Pour autant, les CNFMC rappellent leur attachement à l’amélioration de la qualité des soins et encouragent les médecins à poursuivre leurs engagements déontologiques de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques professionnelles. FMC, EPP ou évaluation des compétences Vers une complète remise à plat dans le projet de loi ? Christophe Gattuso - Le Quotidien du Médecin du 14 mai 2008 LES SPÉCULATIONS vont bon train sur l'avenir de la formation médicale continue (FMC). Depuis l'annonce d'un nouveau report du lancement de l'obligation quinquennale à l'automne, d'aucuns présument que le dispositif sera complètement chamboulé dans la prochaine loi « santé, patients et territoires ». Le Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux (CNFMCL) s'inquiète ouvertement de l'avenir de la FMC et de son rôle dans le futur système. Il vient de lancer une enquête auprès des médecins pour connaître leurs attentes en matière de formation (« le Quotidien » du 28 mai). Le ministère de la Santé va, quant à lui, confier une nouvelle mission à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Cette dernière sera chargée d'étudier la simplification du dispositif et de trouver des axes de convergence entre la FMC, l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et la formation professionnelle conventionnelle (FPC), ainsi que des pistes d'élargissement des sources de financement de la formation. La lettre de mission n'est toujours pas partie. Ce qui fait craindre au Dr Bernard Ortolan, président du CNFMCL, que la mission de l'IGAS ne soit expéditive et que le prochain texte de loi ne soit «déjà écrit» et que la FMC soit confiée à la HAS. Ce que dément le Ministère de la Santé. Les syndicats de médecins restent très discrets sur ces nouvelles péripéties réglementaires. Ils ne sont évidemment 61 pas pressés d'accélérer le lancement de la FMC obligatoire. «Ils sont pris entre deux feux, commente un responsable syndical. Défendre une obligation nouvelle ne les enchante pas, mais il s'agit aussi pour eux de ne pas réagir trop tard car cette obligation de FMC pourrait être confiée à d'autres qu'à la profession.» L'évaluation des compétences pour remplacer la FMC ? La Conférence nationale des présidents d'union régionale, qui fédère les unions présidées par la CSMF, manifeste quant à elle son inquiétude pour l'avenir du dispositif et refuse «une EPP étatisée». Une crainte d'autant plus forte que, dans ses conclusions, la Mission parlementaire d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (MECSS), dans un rapport sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments, préconise d'adosser la FMC à la HAS (voir encadré). «Placer l'EPP et la FMC sous la coupe d'une structure administrative constituerait une atteinte au principe même de la médecine libérale», souligne la CNP. Selon un spécialiste du dossier, la nouvelle loi pourrait transformer l'obligation de FMC - EPP en une évaluation des compétences. «C'est en discussion, précise cette source. La mission de l'IGAS devrait démontrer que le bilan des CNFMC et de la HAS n'est pas négatif, mais que le dispositif actuel ne correspond pas à l'activité des médecins. Les praticiens ne peuvent pas adhérer au système, beaucoup trop complexe avec la FMC, l'EPP, l'accréditation… L'évaluation des compétences permettrait d'avoir une FMC dirigée vers une évaluation des connaissances médicales plus ciblée, comme le font les Canadiens, et l'EPP permettrait de voir si ces formations ont porté leurs fruits.» Le prochain dispositif n'est peut-être pas écrit, mais, dans certaines têtes, il est déjà bien avancé. Des députés veulent confier la FMC à la HAS La Mission parlementaire d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (MECSS) veut adosser la FMC à la HAS. «L'éclatement de la gestion de la formation professionnelle continue et de l'EPP est source de complexité pour les acteurs et notamment pour les organismes de formation», constate-t-elle dans son dernier rapport. Comme l'IGAS l'avait recommandé dans une précédente contribution, la MECSS demande «que soit étudiée la possibilité d'adosser les CNFMC à la HAS et que le ministère de la Santé, la HAS et l'assurance maladie soient associés à la décision sur les thèmes prioritaires de FMC et d'EPP». Elle préconise de renforcer les conditions d'agrément des organismes de formation (cahier des charges plus précis et référentiel de qualité) afin d'assurer leur indépendance à l'égard de l'industrie pharmaceutique, de confier le contrôle du respect de l'agrément à des organismes habilités par la HAS et de prévoir des sanctions en cas de non-respect. Par ailleurs, la Mission souhaite qu'un dispositif de sanction soit prévu en cas de non-respect des obligations de formation continue et d'EPP. Informations Journée d’études organisée par la Société de l’Information Psychiatrique (SIP) et l’Association pour les Congrès et la Formation Continue des Psychiatres (ACFCP) 62 « ÉPISTÉMOLOGIE DE LA RECHERCHE CLINIQUE EN PSYCHIATRIE » organisée par la Société de l’Information Psychiatrique le Mardi 24 juin de 9h à 18h15, (Amphithéâtre Raymond Garcin, Hôpital Sainte-Anne, Paris XIV°, l’entrée « piétons » se fait par le 1 rue Cabanis. L’accès des véhicules par le 17 rue Broussais) Argument Les avatars récents de deux rapports de l’INSERM (l’un sur l’évaluation des psychothérapies, l’autre sur les troubles des conduites chez l’enfant) ont montré l’existence d’un fossé entre les orientations dites « scientifiques » du travail dans le monde de la recherche, et les attentes de la profession. Les promesses faites par les plus hauts responsables de l’INSERM d’un « aggiornamiento » des méthodes et des modes de diffusion de la recherche dans le champ de la psychiatrie constituent un début de reconnaissance de la spécificité de « l’objet » de la psychiatrie. La profession est implicitement interrogée sur ses attentes, ses analyses, et ses propositions dans le champ (s’il existe !) de la recherche (c’est l’incontournable enseigne actuelle) en psychiatrie. Un groupe de travail (un « jury ») suivra ces différentes conférences et tâchera d’en extraire une contribution à la fois critique et positive qui pourrait constituer l’équivalent d’une plate-forme de vœux et de préconisations à proposer par la profession aux grands organismes de recherche. Ce jury sera présidé par T. Trémine et sera constitué par JY. Alexandre, M. D’Amore, M. Betremieux, JJ. Laboutière, I. Montet, G. Oppenheim, I. Taillefer-Bretenoux, F. Roos-Weil. Les deux relecteurs seront C. BergeyCassy et H. Brun-Rousseau. PROGRAMME Matinée 9h : Accueil des participants 9h15 : Dr Bernard ODIER (A.S.M. 13, Paris) : Pour un réductionnisme scientifique bien tempéré en psychiatrie. 10h15 : Pr. Christophe DEJOURS (C.N.A.M., Paris) : Trois ères de la psycho-pathologie du travail, trois méthodes, trois genres de résultats. 11h15 : Pause 11h30 : Dr Georges FISCHMAN (Sainte-Anne, Paris) : Fondements épistémologiques et modèles de la validation des thérapeutiques psychanalytiques. 12h30 : Déjeuner libre Après-midi 13h30 : Pr. Bruno FALISSARD (I.N.S.E.R.M., Villejuif) : Les méthodes de la recherche clinique exigent-elles en psychiatrie des adaptations spécifiques et lesquelles ? 14h30 : Dialogue à propos du renouvellement des conceptions de la pathologie post-traumatique, avec : • le Pr. Dominique VALLET (Val de Grâce, Paris) : Point de vue clinique. • et le Dr Richard RECHTMAN (Césame, Paris) : Point de vue anthropologique. 15h30 : Pause 15h45 : Dr Jean-Marc GUILÉ (C.N.R.S., Creil) : Autisme : clinique psychanalytique et clinimétrie. 16h30 : Mr Claude-Olivier DORON (Centre Georges Canguilhem, Paris) : Évaluation et objectifs des psychothérapies entre science et société. 17h30 : Fin des travaux 63 Inscriptions Soit par mail : [email protected] en indiquant « inscription séminaire SIP 24 juin », mettre vos noms, prénoms, lieu d’exercice et qualité Soit auprès du secrétariat de N. Garret : 02 40 08 79 65 Chèque à adresser au Dr N.Garret-Gloanec, 20 rue Harouys, 44000 Nantes, libellé à l’ordre de l’ACFCP Frais d’inscription : Tarif normal : 50 € à l’ordre de l’ACFCP Membre de la S.I.P. : gratuit Interne : gratuit F.M.C. La S.I.P. est un organisme de F.M.C. agréé. La participation à cette journée apporte 8 points de F.M.C. Journée et actions de formation continue de l'association des experts (ANPHEJ – SIP) La date du mercredi 26/11/08, lendemain du conseil syndical est arrêtée. L’organisation en terme de FMC se fera sous l’égide de la SIP, l’annonce restant commune ANPHEJ – SIP. Le thème retenu est celui de la dangerosité. Lieu : Paris. Courrier de M. Bellahsen, Président de l’Association Française de Formation en Psychiatrie L'AFFEP a rencontré hier le Professeur Fagniez, conseiller de la ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche, pour discuter du projet de réforme des études médicales, et en particulier celle du diplôme d'enseignement supérieur de psychiatrie. Il apparaît évident qu'aucune avancée concernant ce projet n'est actuellement envisageable tant qu'une position commune entre les différents acteurs n'est pas décidée. D'où la nécessité d'une rencontre prochaine entre les représentants des internes, des enseignants universitaires, des praticiens hospitaliers du secteur et des psychiatres libéraux afin de pouvoir présenter un projet commun au ministère. Nous vous proposons une première rencontre à Paris d'ici la fin du mois de juin pour faire le point et lancer des pistes de travail concernant cette question cruciale de notre formation. Premiers enseignements du concours de PH réformé : Les candidatures ont explosé K. P. - Le Quotidien du Médecin du 16 mai 2008 64 LA PREMIÈRE édition (étiquetée 2007) de la version rénovée du concours national de praticien hospitalier (PH) s'est achevée en février dernier. Les pouvoirs publics ont établi un bilan de ce « nouveau concours », revu et corrigé à la fois pour s'adapter à la nouvelle gouvernance hospitalière et afin de rendre plus attractif le « métier » de PH, et pour lequel, entre autres, les épreuves écrites ont été supprimées, ainsi que les quotas de places et de postes par spécialité ou encore le nombre limité de chances de concourir jusque-là offertes aux candidats. Premier enseignement : le nombre de candidats inscrits et présents aux épreuves a très fortement augmenté : 3 912 médecins ont été admis à concourir en 2007 contre 2 823 en 2006, ce qui correspond à une augmentation de 38 %. Second constat : le taux de réussite est très élevé puisque 83 % des candidats ont été reçus si l'on se base sur le ratio reçus/inscrits et 85 % si l'on se réfère au ratio reçus/inscrits réellement présents aux épreuves. En tout état de cause, 3 321 PH ont été reçus en 2007. Une réussite à géométrie variable. Une analyse plus fine de leur profil montre une grande concentration par spécialité de leur réussite : sur les 51 couvertes par le concours en effet, dix spécialités concentrent 75 % des reçus. Il s'agit de la médecine d'urgence (431 PH reçus), de la psychiatrie polyvalente (381 reçus), de l'anesthésie-réanimation (278 reçus), de la médecine générale (250 reçus), de la pharmacie polyvalente et hospitalière (210 reçus), de la gériatrie (199 reçus), de la pédiatrie (180 reçus), de la gynécologie-obstétrique (131 reçus), de la biologie médicale (120 reçus), de la cardiologie (117 reçus) et de la radiologie (117 reçus). Examinés sous un autre angle, les résultats du concours montrent que six spécialités se caractérisent par un taux de réussite nettement inférieur à la moyenne – l'oncologie médicale, la médecine du travail, la médecine générale, la pharmacie clinique et toxicologique, la pharmacie polyvalente et hospitalière, l'odontologie polyvalente. À l'inverse, quatre spécialités – caractérisées par un très faible nombre de candidats (moins de 20 pour chacune) – affichent un taux de réussite de 100 % : la chirurgie infantile, la médecine de la reproduction-gynécologie médicale, la médecine légale et la neurochirurgie. Courrier du Dr J. Carlet, Directeur médical de la DAQSS, HAS, à N. Garret, Secrétaire générale de la Fédération Française de Psychiatrie 5 mai 2008 De façon indirecte, j’ai reçu la lettre que vous avez adressée aux associations scientifiques qui composent la FFP, et où vous indiquez la création d’un « Collège qualité en psychiatrie ». Cette structure ne correspond qu’en partie à ce que la HAS avait souhaité. De plus, le Collège créé par Madame Hardy-Baylé, indépendant des sociétés savantes, et indépendant financièrement, correspond au cahier des charges, est déjà en place et est déjà agréé. C’est pourquoi j’avais tenté de vous inciter fortement, ainsi que Madame Hardy-Baylé à un regroupement des deux structures. Le paragraphe consacré à Prat-Psy dans votre lettre (ce n’est d’ailleurs plus le nom de ce Collège) va rendre l’entreprise très difficile et nous le regrettons vivement. Vous comprendrez aisément que ce n’est pas la mission de la HAS de trancher sur des sujets aussi difficiles. Nous restons par contre complètement disponibles dès que vous aurez réussi à trouver un consensus au sein de votre spécialité. 65 Parution au Journal officiel des décrets organisant les activités de SSR PARIS, 21 avril 2008 (APM) - Le Journal officiel a publié dimanche deux décrets relatifs aux conditions d'implantation et de fonctionnement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR). Le premier décret sur les conditions d'implantation modifie la liste des activités de soins autorisées dans le code de la santé publique en remplaçant les activités "soins de suite" d'une part et "rééducation et réadaptation fonctionnelles" d'autre part par l'activité "soins de suite et de réadaptation". Il précise que l'activité de SSR a pour objet "de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion". Elle peut également comprendre "des actes à visée diagnostique ou thérapeutique". Les patients accueillis dans une structure de SSR y sont directement admis ou peuvent être transférés d'un établissement de santé ou d'un établissement ou service médico-social. L'autorisation de SSR sera accordée ou renouvelée si l'établissement est en mesure d'assurer "les soins médicaux, la rééducation et la réadaptation afin de limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux, de prévenir l'apparition d'une dépendance, de favoriser l'autonomie du patient". Il devra aussi assurer "des actions de prévention et l'éducation thérapeutique du patient et de son entourage" ainsi que "la préparation et l'accompagnement à la réinsertion familiale, sociale, scolaire ou professionnelle". L'autorisation devra mentionner si l'établissement prend en charge des enfants ou des adolescents, à titre exclusif ou non, ainsi que les tranches d'âges de ces enfants. Le cas échéant, l'établissement devra regrouper l'ensemble des aspects sanitaire, éducatif, psychologique et social de la prise en charge. Le décret liste également les catégories d'affections pour lesquelles une prise en charge spécialisée pourra être indiquée dans l'autorisation. Il s'agit des affections de l'appareil locomoteur, du système nerveux, cardiovasculaires, respiratoires, des systèmes digestif, métabolique et endocrinien, oncohématologiques, des brûlés, liées aux conduites addictives et de la personne polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance. Cette liste a été élargie lors de la concertation sur les projets de décret, notamment avec la spécialisation en addictologie, plusieurs associations et fédérations hospitalières ayant déploré en mars 2007 dans un courrier commun adressé au ministère de la santé l'absence de reconnaissance des missions de SSR en addictologie à un niveau spécialisé, rappelle-t-on. Le décret met également l'accent sur les coopérations avec les autres établissements. La structure de SSR doit participer au réseau de prise en charge des urgences et établir des conventions pour la prise en charge de ses patients en SSR spécialisés et en soins de courte ou de longue durée. Elle assure un rôle d'expertise et de recours auprès des autres établissements de santé ou médicosociaux. L'autorisation pourra être accordée pour une hospitalisation à temps partiel à condition que l'établissement organise "la prise en charge des patients dont l'état le requerrait dans un établissement 66 de santé autorisé à exercer cette activité en hospitalisation complète", par le biais d'une convention, transmise à l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH). Les dispositions relatives aux SSR dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) devront être révisées dans un délai de 18 mois à compter de la date de publication de ce décret. La période de demande d'autorisation sera ouverte dans les six mois suivant la publication du volet SSR révisé. DES EQUIPES PLURIDISCIPLINAIRES Le second décret détaille les conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de SSR. Il prévoit la constitution d'une ou plusieurs équipes pluridisciplinaires qui doivent comprendre "au moins les compétences de médecin, d'infirmier et d'assistant de service social". Elles intègrent également, "en tant que de besoin, les auxiliaires médicaux, le personnel des professions sociales et éducatives et les psychologues nécessaires à la prise en charge des patients". L'équipe doit réaliser pour chaque patient un bilan initial ainsi qu'un "projet thérapeutique", comprenant des objectifs et la durée prévisible des soins. Ce bilan est élaboré en lien avec le médecin ayant prescrit les SSR. Si le projet thérapeutique le nécessite, les membres de l'équipe peuvent se déplacer et intervenir dans les lieux de vie du patient, les structures de SSR, de soins de longue durée, sociales ou médico-sociales. L'établissement désigne parmi les praticiens un ou plusieurs médecins coordonnateurs, "justifiant d'une formation et d'une expérience adaptées à la nature des prises en charge spécialisées mentionnées dans l'autorisation". Ils assurent la coordination de l'équipe pluridisciplinaire et de l'organisation des soins dispensés aux patients. "Un infirmier au moins est présent en permanence sur le site où sont hébergés les patients", ajoute le décret. Les chambres d'hospitalisation doivent être équipées d'un dispositif d'appel adapté à l'état du patient. La structure doit disposer d'un chariot d'urgence accessible en permanence et d'espaces de rééducation, adaptés aux activités thérapeutiques mises en oeuvre, "dont au moins une salle équipée permettant la prise en charge de plusieurs patients et disposant d'accès aux fluides médicaux". Par convention ou dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire (GCS), le titulaire de l'autorisation de SSR doit aussi pouvoir organiser l'accès des patients à un plateau technique d'imagerie médicale et faire réaliser des analyses de biologie médicale. Le décret détaille ensuite les conditions particulières applicables à la prise en charge des enfants et adolescents et aux prises en charge spécialisées. Une circulaire devrait accompagner la publication de ces deux décrets (cf dépêche APM MHKGC003). Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de soins de suite et de réadaptation Décret n° 2008-377 du 17 avril 2008 relatif aux conditions d'implantation applicables à l'activité de soins de suite et de réadaptation 67
