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Formulaire de réclamation sur le produit et les effets indésirables du produit
Schülke & Mayr AG, Sihlfeldstrasse 58, 8003 Zurich, Suisse
Informations sur les effets indésirables du produit:
Coordonnées du médecin / pharmacien traitant / (nom, adresse / e-mail / tél. / fax):
Evolution des effets indésirables du produit et de la thérapie: Expose à un danger de mort? Oui
Non
(si besoin, utiliser l'annexe)
Interventions suivantes
nécessaires:
Intervention chirurgicale
Hospitalisation
Prolongation
du séjour en hôpital
Aucune d'entre elles
Issue des effets indésirables du produit:
Inconnue
Rétabli
Pas encore rétabli
Séquelles
Mort (date):
Mise en cause du produit:
Avérée
Probable
Possible
Improbable
Ne peut être établie
Autres informations importantes pour l'évaluation du cas:
par ex. déclaration de maladies de base (par ex. allergies, problèmes cutanés), grossesse, prise de médicaments parallèle,
résultats de laboratoire, résultats de tests (si besoin, utiliser l'annexe)
Test épicutané: Négatif Positif*)
Qui a été informé: Fabricant / Titulaire de l'homologation / Service administratif / Autres:
Reçu par schülke / partenaire contractuel
Nom, date, signature (données obligatoires)
*) Joindre / envoyer le questionnaire du test