1 LES EXAMENS INVASIFS EN CARDIOLOGIE 1- Le cathétérisme cardiaque Définition : Le cathétérisme cardiaque est une technique invasive (c’est à dire sanglante) de diagnostic. Il permet : - de confirmer une maladie cardiaque suspectée à l’examen clinique, - d’en préciser sa sévérité, - de prévoir le pronostic de l’affection, - de définir les meilleures options thérapeutiques possibles. Il comporte l’introduction d’un ou plusieurs cathéters dans le but de mesurer notamment la pression à différents niveaux du cœur et des gros vaisseaux. Il est utilisé dans la majorité des cas pour vérifier la perméabilité (non obstruction) des artères coronaires (coronarographie) et pour décider d’un traitement ( angioplastie transluminale ou pontage) dans le cas de coronaropathies. La coronarographie fera l’objet d’un apport spécifique. En pratique : - Examen sanglant - Dans un centre d’exploration spécialisée, table de radiologie, écran de contrôle pour suivre en permanence le trajet de la sonde - Equipe entraînée (médecin cardiologue, anesthésiste), infirmiers - Sédatif prescrit le veille de l’examen - Malade à jeun le jour de l’exploration - ECG en permanence - Asepsie parfaite - Matériel de réanimation à disposition en permanence (arythmie possible). L’angiographie Le cathétérisme cardiaque s’accompagne généralement d’une angiographie. Il s’agit de la visualisation radiographique des vaisseaux ou des cavités cardiaques à l’aide d’un produit de contraste injecté par le cathéter. On utilise l’angiographie notamment pour l’étude de l’aorte , des artères coronaires, du cœur gauche et du cœur droit. 2- Les différents cathétérismes Il existe 2 sortes classiques de cathétérisme cardiaque : Le cathétérisme cardiaque droit : Introduction d’un cathéter par voie veineuse ( brachiale, fémorale, sous-clavière, jugulaire interne ) sous anesthésie locale qui permet d’atteindre, en passant la veine cave, l’oreillette droite. Un ballonnet est gonflé (sonde de Swan-Ganz) pour atteindre le ventricule droit, l’artère pulmonaire, ses branches et le capillaire pulmonaire. On mesure les pressions dans les différentes cavités. Le débit cardiaque est mesuré. Le prélèvement de quelques cm 3 de sang permet de mesurer la saturation en oxygène dans les veines caves, l’OD, le VD, et l’AP (artère pulmonaire). (shunt intracardiaque recherché) Le trajet anormal de la sonde peut signifier une malformation cardiaque. Le cathétérisme cardiaque gauche : Introduction d’un cathéter par voie artérielle ( fémorale, humérale, radiale) sous anesthésie locale. La sonde est poussée à contre courant (voie rétrograde) et permet d’atteindre l’aorte, le VG et les coronaires. Les pressions sont mesurées dans les artères périphériques, l’aorte, et le VG après franchissement de la valve aortique. Le cathétérisme cardiaque trans-septal est une technique particulière permettant le passage à travers le septum interventriculaire d’un cathéter à partir de l’OD pour accéder à l’OG. 1 2 3- Débit et pressions Débit cardiaque au repos = de 5 à 6 L/mn DC (pendant l’exercice cardiaque) = jusqu’à 20 L/mn Index cardiaque = IC = 2,5 à 3,5 L/mn/m 2 La pression des VCI et VCS (partie intrathoracique) représente la pression de remplissage du cœur. La pression doit être en permanence maintenue sinon le remplissage serait défectueux. On place un cathéter au niveau des gros troncs veineux intrathoraciques relié à un manomètre ou un tube de Stookey (colonne à eau). Cavité ou vaisseau Pression (en mmHg) OD OG VD Systolique Diastolique VG Artère pulmonaire Systolique diastolique Capillaire pulmonaire 0–8 0 – 15 20 – 30 6 – 12 12 – 150 20 – 30 4 – 15 6 – 12 Augmentation de la pression veineuse au dessus des limites supérieures normales = Décompensation ventriculaire droite ou globale Gêne au remplissage du ventricule droit Valvulopathie tricuspide Baisse de la pression = Etat de choc hémorragique Etat de collapsus hypovolémique 4- L’angiographie l’angiographie cardiaque consiste en l’injection manuelle ou en seringue automatique d’un produit de contraste radio-opaque dans une cavité cardiaque ou un vaisseau par l’intermédiaire d’un cathéter. Sensation de chaleur à l’injection. Toutes les cavités peuvent être opacifiées. Ventriculographie gauche : 35 à 45 mL de produit. Appréciation : taille, forme, en systole et en diastole et sa contraction globale. FE = fraction d’éjection = 50 à 80% = à chaque systole, le VG éjecte 50 à 80% de son volume télédiastolique. Volume télédiastolique : 72 +/- 15 mL/m2 Volume télésystolique : 20 mL/m2 Analyse de la contraction des parois du ventricule (hyperkinésie, hypokinésie, akinésie, dyskinésie). Etude de la valve mitrale : insuffisance mitrale (importance et mécanisme) Aortographie Injection du produit de contraste au dessus des sigmoïdes aortiques. Tailles de l’aorte et de la valve aortique, présence ou non de dissection ou anévrisme, insuffisance aortique. Angiographie pulmonaire Produit dans tronc de l’artère pulmonaire. Diagnostic d’embolie pulmonaire. 2 3 Rôle infirmier dans la prise en charge d’un patient Devant subir une coronarographie. I. Définition La coronarographie est un examen qui par la méthode du cathétérisme artériel permet de visualiser les artères coronaires et leurs lésions. II. But Elle est réalisée à visée diagnostique et parfois dans un même temps thérapeutique permettant alors de réaliser un geste en suivant permettant de lever la plaque d’athérome, on parlera alors d’angioplastie transluminale. Elle permet une évaluation quantitative et qualitative de la sténose coronarienne et donne une topographie des lésions. Dans un 2ème temps elle permet donc l’orientation thérapeutique : - traitement médical - Angioplastie - Pontage III. Indications - Angor chez le sujet jeune Epreuve d’effort positive Bilan après un infarctus du myocarde Apparition de nouvelles douleurs après une angioplastie ou une chirurgie coronaire IV. Préparation du patient 1. Préparation administrative Préparation du dossier (contrôler la présence des résultats d’examens suivants : Examens biologiques Radio pulmonaire et ECG…..) S’assurer dans le dossier médical que le patient a été informé par le médecin de cet examen : retrouver un document daté et signé par le médecin opérateur et le patient (autorisation à pratiquer l’acte). 2. Préparation biologique et radiologique Groupe sanguin Hémorragie (dissection) RAI (< 3 jours) Hémorragie (dissection) NFS plaq, TP, Etude de la coagulation TCA Bilan ATC (arrêt des ATC) Bilan infectieux Vérification de la fonction rénale IONO urée creat Nephrotoxicité des produits de contraste iodés Radio Visualisation du cœur pulmonaire ECG Examen de référence Dépistage des troubles du rythme 3 4 3. Préparation du patient Il s’agit de l’information à dispenser sur le déroulement de l’examen et la préparation locale du patient Expliquer le déroulement de l’examen Rassurer le patient et sa famille, répondre aux questions dans la limite de ses compétences, concernant des informations médicales les renvoyer au médecin Préparation des zones de ponction : nettoyage (tonte large et badigeonnage selon protocole de service) En cas d’allergie mineure à l’iode, s’assurer qu’un traitement préventif a été prescrit, le donner Si prescrit arrêt du traitement anticoagulant Donner une prémédication si prescription A jeun au moins 6 heures avant (si complication au cours de l’examen) V. DEROULEMENT DE L’EXAMEN (cf document / prise de note) VI. Surveillance et actions infirmières après une coronarographie 1. Accueil du patient L’installer dans sa chambre et lui demander comment s’est passé l’examen L’informer de la surveillance rapprochée qu’il va avoir après cet examen 2. Installation du patient Il sera installé à plat pendant 24 heures , immobilité stricte au lit sans plier la jambe par laquelle l’opérateur a monté le cathéter afin d’éviter un risque d’hématome au point de ponction. Le prévenir qu’il ne doit pas bouger la jambe du côté où la ponction s’est effectuée. On peut voir parfois des pansements de type femostop ou compressif, attelle de type compressif, ou l’utilisation de sac de sable afin de prévenir l’hématome. Vérifier le pansement une première fois à son arrivée qui sera compressif à son arrivée et enlevé au bout de 24h ou 48 h. Les vérifications ultérieures seront à réitérer en fonction des habitudes ou protocoles de services. 3. Perfusion et diurèse Surveillance de la perfusion en place qui sera laissée pendant 24 h ( et protocoles de service) afin d’éliminer les produits iodés ( objectif de rinçage) et surveillance de la diurèse car il existe un risque de nephrotoxicité lié au produit iodé. Lui donner de quoi uriner (pistolet ou bassin) à porter de main et ne pas oublier de lui laisser la sonnette pour qu’il demande de l’aide si nécessaire. 4 5 4. Surveillance des paramètres vitaux Prendre le pouls et la pression artérielle toutes les heures pendant les 3 premières heures puis toutes les 3 heures pendant 24 h pour dépister un risque hémorragique car risque de dissection. ( Exemple d’horaires de prises à moduler en fonction des protocoles de service) La surveillance du pansement est aussi un élément majeur qui permet de dépister rapidement un saignement important 5. Surveillance des membres en aval du point de ponction Prendre les pouls périphériques ( poplitée, tibial, pédieux) et réaliser ainsi une comparaison entre les 2 membres pour vérifier la perméabilité du flux sanguins dans le passage des artères afin de dépister un risque d’ischémie ( caillot au point de ponction) ou compression si présence d’un hématome au point de ponction. Vérifier aussi la coloration et la chaleur des 2 membres Prévenir le patient qu’il signale toute douleur des membres ou signe de paresthésie. 6. Surveillance de la température Elle sera vérifiée selon le protocole du service car il existe un risque infectieux lié au geste invasif et pouvant entraîner l’inoculation d’un germe dans la circulation sanguine. 7. Lecture des prescriptions médicales Elles informeront l’infirmier sur : La réalisation d’un bilan sanguin de contrôle à réaliser (date et nature de celui-ci La reprise éventuelle d’un traitement anti-coagulant selon la pathologie initiale du patient. La prescription de thérapeutique diverses à introduire ou à reprendre selon des horaires définis. Tous les actes de soins et surveillances réalisés doivent être consignés sur le dossier de soins du patient. Tout paramètre ou observation « anormale » doit faire l’objet d’une transmission au médecin responsable du patient. VII. CONCLUSION La coronarographie est un examen à visée diagnostique permettant de faire un bilan exact des lésions des artères coronaires et d’opter pour le traitement le mieux adapté à chaque patient. Elle permettra dans le cas d’une angioplastie d’être réalisée sur le champ si l’état du patient le permet. 5