Concours blanc 2014-2015 Benjamin Planquette

CONCOURS BLANC
6 - 7 Décembre 2014
Session 1
EPREUVE DE DOSSIERS
Dossier N°3
Enoncé
Vous recevez en consultation Mme C., 37 ans, mère de 2 enfants, pour une toux pénible
depuis près de deux mois qui l’empêche de dormir. Elle se plaint aussi d’une gêne respiratoire
à l’effort pour tirer son chariot au travail (elle est factrice) et faire son jogging hebdomadaire.
Elle n’a pas eu de fièvre. Elle ne fume plus depuis 4 mois (tabagisme à 6 paquets-années) et
ne boit pas.
Question N°1
Devant cette toux, quels autres éléments d’interrogatoire auriez-vous recherchés avant de
formuler vos hypothèses diagnostiques ?
Question N°2
Quels éléments lors de cette consultation vous auraient fait évoquer une dilatation des
bronches ?
Elle a d’abord consulté son médecin traitant et été améliorée par sa prescription d’un spray de
salbutamol (Ventilastin Novolizer®, 100µg/bouffée) en association à 1 comprimé de
desloratadine (Aérius®) qu’elle prend régulièrement car elle a « depuis toujours et toute
l’année, surtout quand il fait humide, le nez qui coule, se bouche et la démange, et des
éternuements qui n’arrêtent pas ».
Dix jours plus tard, devant la persistance des symptômes, il lui avait prescrit 2 bouffées matin
et soir de formotérol-béclométasone (Innovair 100/6®), 1 cp à 20 mg de prednisolone
(Solupred®) pendant 3 jours, 1 sachet x 3/jour d’alginate de sodium (Gaviscon®) et 2 g/jour
pendant 15 jours d’érythromycine (Erythrocine®). Elle a rapidement arrêté l’Innovair® (« qui
ne lui réussit pas ») et vient vous consulter « car elle continue à tousser et s’essouffle de plus
en plus la nuit » malgré la prise quotidienne de plusieurs bouffées de Ventilastin Novolizer®.
A l’examen de cette patiente de 52 kg pour 1,65 m : la FC est de 90 bpm, la TA de 120/70
mmHg, la FR de 20/mn ; l’auscultation pulmonaire note quelques sibilants expiratoires ; le
débit expiratoire de pointe est à 270 ml/mn ; la muqueuse nasale est pâle à l’examen ORL,
normal par ailleurs. La prise des traitements est catastrophique.
Vous suspectez un asthme allergique non contrôlé.
Question N°3
Quels sont les éléments de l’observation à l’appui de cette hypothèse ?
Question N°4
Que pensez-vous du traitement proposé par le médecin généraliste ?
Question N°5
Quels sont les deux examens à demander ? Pourquoi ?
Question N°6
Vous changez l’Innovair® en aérosol doseur pour un turbuhaler de budésonide-formotérol
(Symbicort 400/12µg®). Quel est le principal argument pour ce changement ?
Question N°7
Interprétez l’examen suivant (Iconographie 1).

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Mme P. que vous suivez depuis 8 mois garde un asthme dont le contrôle reste difficile et
partiel malgré l’administration de 3 bouffées matin et soir de Symbicort 400/12µg® et un
traitement par Aerius® et budésonide (Rhinocort®) pour la symptomatologie ORL.
Un bilan réalisé en hôpital de jour ne montre pas d’anomalie scannographique ni d’argument
pour une dysimmunité mais retrouve des IgE totales élevées.
Question N°8
Quel traitement pourrait-on lui proposer ?
Alors que le traitement l’avait améliorée, Mme P. vous consulte en urgence car elle tousse à
nouveau depuis 6 jours, sans réveil nocturne, avec des crachats non purulents ces derniers
jours. Elle prend 1 à 2 fois par jour son Ventilastin Novolizer® et a poursuivi le Symbicort®.
A l’examen : bon état général ; température à 38°1 C ; TA = 120/75mmHg ; pas de sibilants à
l’auscultation pulmonaire, juste un discret wheezing et un foyer de crépitants à la base droite ;
elle est eupnéique ; la SaO2 est à 97% en air ambiant ; le peak-flow est proche de sa référence
à l’état stable (520 pour 590 ml/mn).
Vous avez demandé une radiographie de thorax (Iconographie 2).
Question N°9
Quel diagnostic faites-vous ? Quel traitement proposeriez-vous ?
Dossier N°3 – Iconographie 1

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Dossier N°3 – Iconographie 2

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CORRECTION
Q1/
14 points
Liste des médicaments pris
Vaccinations : en particulier contre la coqueluche
Atopie (allergie) personnelle ou familiale
Expectoration et/ou hémoptysie
Symptômes généraux (ou signes systémiques ou altération de l’état général)
Argument pour un RGO : pyrosis ou caractère post prandial
Argument pour une pathologie rhino-sinusienne : rhinite, écoulement nasal postérieur
2
2
2
2
2
2
2
Q2/
8 points
Antécédent d’infections virales récidivantes ou bactériennes (BK) dans l’enfance
Expectorations quotidiennes purulentes (bronchorrhée)
Hémoptysie
Hippocratisme digital
2
2
2
2
Q3/
16 points
Asthme :
 Gêne respiratoire et toux à l’effort et la nuit
 Sibilants auscultatoires et baisse du peak flow
 Réversibilité sous Ventilastin®
Allergique :
 Rhinite allergique perannuelle (allergie aux acariens ?)
Non contrôlé :
 Présence de symptômes nocturnes
 Limitation de l’activité physique
 Consommation quotidienne d’un β2 mimétique (salbutamol)
2
2 + 2
2
2
2
2
2
Nb/ La notion de stades de l’asthme est aujourd’hui abandonnée, en particulier par
les recommandations GINA. Le collège des enseignants de pneumologie précise
néanmoins que pour parler d’asthme persistant sévère il faut une période
d’évaluation des traitements. Cette formulation est cohérente avec les dernières
recommandations GINA qui insiste sur la notion de séquence : évaluation,
prescription puis réévaluation. Dans 10 à 15% des cas, l’asthme n’est pas contrôlé
après 8/9 mois (soit 3 cycles de réévaluation) : on parle d’asthme (persistant) sévère.

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CONTROL-BASED ASTHMA MANAGEMENT
Asthma treatment is adjusted in a continuous cycle to assess, adjust
treatment and review response. The main components of this cycle are
shown in Box 6.
Box 6. The control-based asthma management cycle
12
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Q4/
16 points
Prednisolone®
 adapté à un asthme exacerbé
 posologie inadaptée
Innovair®
 adapté à un asthme non contrôlé
Ventilastin®
 Adapté au traitement des symptômes
Gaviscon®
 Ce n’est pas un traitement de l’asthme
 Il n’est pas adapté au traitement d’épreuve d’un RGO
Erythromycine®
 Il n’y a pas d’argument pour une pneumonie communautaire devant ce tableau
 La durée d’évolution est trop prolongée pour avoir un bénéfice dans l’hypothèse
d’une coqueluche
2
2
2
2
2
2
2
2
Q5/
12 points
Spirométrie avec test de réversibilité, pour le diagnostic positif d’asthme
Radiographie de thorax F + P, pour le diagnostic différentiel
NB/ 0 à la Q5/ si TDM ou fibroscopie bronchique ou LBA
3 + 3 + 2
2 + 2
MZ
Q6/
4 points
Les dispositifs d’inhalation de poudre sèche ne nécessitent pas de coordination
main-poumons. Objectif : faciliter la prise des traitements
4
NC
Q7/
14 points
Spirométrie avec test de réversibilité
Pléthysmographie
Trouble ventilatoire obstructif / réversible
2 + 2
2
4 + 4
Q8/
4 points
Biothérapie par omalizumab (Xolair® 75mg)
NB/ Indication du Xolair® selon le collège des enseignants de pneumologie :
4