CQFD 40
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CQFD 40 2012 2013 CQFD 40 (Dossier 4 de l’ECN 2008) Enoncé Une femme âgée de 40 ans, vous consulte pour une asthénie ressentie depuis environ six mois. La patiente s'exprime difficilement, répond de manière partielle aux questions, succinctement, en quelques mots; elle vous signale ne plus être réglée depuis 6 mois, ce qui semble coïncider avec sa fatigue. Elle a cessé de travailler depuis le début de la semaine. Elle a déjà consulté à plusieurs reprises dans le dernier trimestre. Dans les antécédents, on relève : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le contexte d'une séparation conjugale. La patiente vit à présent seule; elle n'a pas eu d'enfants. Les dernières consultations ont mis en évidence des troubles du sommeil, avec un réveil vers 4 heures du matin ayant conduit à une prescription de clomipramine (Anafranil®) qu'elle n'a que très peu pris. Elle a cependant gardé les médicaments "ça pourrait servir" nous dit-elle. Enfin, la patiente se plaint d'une légère prise de poids, particulièrement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a depuis peu un duvet sur les joues et une discrète pilosité au dessus de la lèvre supérieure. A l'entretien, ce jour, elle exprime sa difficulté à vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle délaisse ses amies, ne ressent plus de plaisir à participer aux activités qu'elle faisait par le passé avec elles. Elle dit "qu'elle se sent nulle", "laide avec cette moustache qui la défigure". Elle délaisse son appartement, se lamente sur l'absence d'avenir depuis sa séparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense à la mort, surtout le matin au réveil. Elle a arrêté de travailler, du fait de la fatigue mais également parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a pas de consommation alcoolique. Question N°1 Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous chez cette femme? Quels sont les éléments qui orientent vers ce diagnostic? Question N°2 Quels sont, chez cette patiente, les principaux facteurs de risque suicidaire? Question N°3 En raison du risque suicidaire, vous décidez de faire hospitaliser la patiente en service de psychiatrie. L'examen clinique, à son arrivée dans le service, note un poids de 64 kg pour une taille de 1m60. La pression artérielle est mesurée, après 10 min de repos, à 160/105 mmHg. La patiente présente une érythrose faciale et mentionne une prise de poids de 5 kg au cours des 6 derniers mois. On note quelques ecchymoses sur les avant-bras, particulièrement nettes au niveau des points de prélèvements veineux. Le tableau psychiatrique semble s'intégrer dans une pathologie organique, laquelle? Quels sont les signes cliniques en faveur de cette pathologie? Quel est le lien entre le tableau psychiatrique et la pathologie organique? Question N°4 Quels examens biologiques demandez-vous chez cette patiente pour confirmer le diagnostic de la pathologie organique ? Qu'en attendez-vous ? Question N°5 L'aménorrhée entre-t-elle dans ce contexte ? Quelles autres situations pouvez-vous évoquer pour expliquer l'aménorrhée et par quels examens complémentaires les éliminez-vous ? Question N°6 Après avoir vérifié l'absence de contre-indications vous décidez de prescrire à nouveau l'antidépresseur précédemment prescrit ; quels effets indésirables potentiels devez-vous signaler à la patiente ? CQFD 40 2012 2013 CORRECTION du Dossier 4 de l’ECN 2008 Q1/ Trouble de l’humeur = épisode dépressif majeur d’intensité sévère, de type mélancolique Les éléments qui orientent vers ce diagnostic sont : Terrain : femme d’âge moyen, isolement social, répercussion significative sur la vie quotidienne et professionnelle (arrêt de travail) Facteur déclenchant : séparation conjugale Humeur dépressive : - Tristesse pathologique - Athymhormie - Anhédonie - Désintérêt : perte de l’élan vital, anesthésie affective, pauvreté des contacts sociaux. - Dévalorisation ; idées d’incurabilité, d’indignité, de culpabilité, autodépréciation. - Idées suicidaires (pensées de mort) - avec antécédent d’autolyse (de passage à l’acte) Ralentissement psychomoteur : - Aboulie, apragmatisme, asthénie, lenteur des gestes. - Incurie. - Altération du langage : rare, peu informatif, perte de la prosodie, bradyphémie. - Bradypsychie, monoïdéisme, ruminations dépressives, trouble de la concentration. Troubles somatiques : - Asthénie - Insomnie de petit matin avec réveil matinal précoce. - Aménorrhée secondaire. - Prise de poids. - Mauvaise observance du traitement anti-dépresseur antérieurement prescrit - Pas de notion de prise de toxique, pas d’alcoolisation. Durée supérieure à 14 jours et rupture avec l’état antérieur (altération du fonctionnement habituel) NB/ Les signes somatiques (hirsutisme…) doivent faire rechercher une pathologie organique associée. Q2/ Chez cette patiente les facteurs de risque suicidaire sont : Antécédent de tentative de suicide Troubles récents, première année des troubles Etat dépressif majeur Dévalorisation Expression d’idées suicidaires (intentionnalité élevée, intensité des idées suicidaires) Evénement précipitant : séparation conjugale Isolement social, familial et professionnel Stockage de médicaments et accès à des moyens létaux (antidépresseurs tricycliques…) Rupture de traitement : mauvaise observance du clomipramine, retard de la prise en charge thérapeutique 20 pts 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 20 pts 4 2 4 2 2 2 2 2 CQFD 40 2012 2013 Q3/ Hypercorticisme = syndrome de Cushing Maladie de Cushing (le plus probable par argument de fréquence devant ce tableau d’hypercorticisme avec virilisme modéré) lié à un adénome hypophysaire corticotrope Signes cliniques en faveur de cette pathologie : Asthénie Aménorrhée secondaire Erythrose faciale Prise de poids récente (5 Kg en 6 mois) avec surpoids : IMC = 25 Kg/m2 et répartition facio-tronculaire des graisses : visage arrondi, cou avec « bosse de bison » Signes d’hypercatabolisme protidique : fragilité capillaire, ecchymoses multiples des avant-bras (points de prélèvement veineux) Hirsutisme (pilosité du visage de type androïde) Hypertension artérielle (> 140/90 mmHg), à confirmer par 2 autres mesures Troubles psychiatriques : dépression mélancolique, crise suicidaire Il existe un lien entre le tableau psychiatrique et la pathologie organique : L’état dépressif majeur fait partie du tableau d’hypercorticisme L’hypercorticisme a favorisé le développement des l’état dépressif (les troubles organiques ont précédé l’apparition des troubles psychiatriques : aménorrhée, prise de poids débutées il y a 6 mois). Q4/ Bilan biologique non spécifique : NFS, plaquettes : polyglobulie, hyperleucocytose à polynucléose, thrombocytose Glycémie à jeun : élevée voire diabète (> 1,26 g/L à deux reprises) Bilan lipidique à jeun (cholestérol total, LDL et HDL, triglycérides) : hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie Bilan hépatique : cholestase anictérique (gamma GT, PAS augmentées) Ionogramme sanguin : hypokaliémie (hyperaldostéronisme) Bilan biologique spécifique : Dosages hormonaux statiques : - cortisol libre urinaire des 24 heures : élevé - cortisolémie plasmatique : élevée - avec abolition du cycle nycthéméral du cortisol Tests hormonaux dynamiques : - test de freinage faible et standard à la dexaméthasone négatifs (absence de freinage de la sécrétion de cortisol Diagnostic étiologique : Dosage de l’ACTH plasmatique (élevée en cas d’adénome corticotrope) Tests dynamiques de freinage fort à la dexaméthasone Test de stimulation de l’ACTH à la métopirone ou au CRF (positifs en cas d’adénome corticotrope) 20 pts 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 pts 1+1 1+1 2+2 1+1 1 2+2 CQFD 40 2012 2013 Q5/ Oui, l’aménorrhée secondaire est un symptôme du syndrome de Cushing : l’excès de cortisol freine l’axe gonadotrope (inhibition de la sécrétion hypothalamique de GnRH), responsable d’une insuffisance gonadotrope. Autres situations pouvant expliquer l’aménorrhée Grossesse évolutive : dosage quantitatif des béta HCG plasmatiques, échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale Ménopause précoce (insuffisance ovarienne) : test aux progestatifs, dosage plasmatique de FSH (élevé), 17 bêta oestradiolémie (effondrée) Hyperprolactinémie de déconnection sur adénome corticotrope ou adénome hypophysaire mixte (prolactine et corticotrope) : dosage de la prolactine plasmatique Hyperandrogénie : dosage des androgènes, testostéronémie, delta 4 androstendione, sulfate de DHA, 17 OH progestérone, test à la LHRH, échographie pelvienne Hypothyroïdie, insuffisance thyréotrope : dosage plasmatique de la TSHus et T4L Autre tumeur hypophysaire avec insuffisance gonadotrope : IRM hypophysaire Hypophysite auto-immune Q6/ Effets indésirables des antidépresseurs tricycliques : information claire, loyale et appropriée sur les effets indésirables fréquents et graves : Effets anticholinergiques : - sécheresse buccale - tachycardie ; - hypotension artérielle orthostatique - constipation - dysurie, rétention d’urines - troubles de l’accommodation, mydriase bilatérale, hypertonie oculaire (risque de glaucome aiguë à angle fermé) - sueurs ; hyperthermie Troubles de la repolarisation cardiaque (allongement du QT) + effet stabilisant de membrane avec troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et intra-ventriculaire (risque de torsade de pointe) Troubles neurologiques : - Somnolence - Tremblements des extrémités - Crises convulsives - Confusion - Coma agité et hypertonie pyramidale en cas d’intoxication aiguë Prise de poids Baisse de la libido, asthénie Troubles psychiatriques : - Virage maniaque : inversion de l’humeur, épisode délirant aigu - Exacerbation anxieuse + insomnie - Augmentation du risque suicidaire par levée d’inhibition 10 pts 2 1+1 1+1 1+1 1+1 15 pts 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2
