6) DIU Echographie et imagerie gynécologique et obstétricale
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Un interne de médecine générale en obstétrique DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT TRACE D’APPRENTISSAGE Nom et prénom de l’étudiant auteur de la présente trace : Rabier Emmanuelle Nom et prénom du tuteur : Lazimi Nadine Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : 3ème semestre 2012 Date de réalisation de la trace: 18 novembre 2012 Le maître de stage du stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace ? : Oui COMPETENCES VISEES PAR CETTE TRACE Compétence 9 : Se préparer à l'exercice professionnel Compétence 10 : Actualiser et développer ses compétences Si votre tuteur estime que cette trace mérite d’être publiée sur le site en tant que trace remarquable, acceptez vous qu’elle le soit : Oui 121118_IMG_et_obstétrique 1 Un interne de médecine générale en obstétrique Récit Après les urgences et la médecine polyvalente, me voilà à présent en gynécologie… Mais pas n’importe laquelle… La gynécologie OBSTETRICALE… Il faut savoir qu’en règle générale, les internes de médecine générale (ou IMG) sont cantonnés aux urgences lorsqu’ils passent dans un service de gynécologie. Et bien ce n’est pas le cas ici… Ici nous sommes 6 internes au total : 3 IMG et 3 internes de spécialité. Les chefs font très peu de différence entre nous : « Dans ce service, vous êtes tous gynécologues. Les gardes sont très formatrices…Vous serez amenés à passer au bloc…Tout est bon à apprendre. » Nous avons plusieurs tâches : les suites de couche pendant 1 mois (avec possibilité d’assister aux consultations l’après-midi), les urgences pendant 2 mois pour les IMG, le bloc pendant 2 mois pour les internes de spécialité, la GHR (Grossesse à Haut Risque) pendant 2 mois et ce qu’ils appellent « l’interne volant » pendant 1 mois. Je fais mes premiers pas en tant qu’interne volant. Mon rôle est simple, je remplace l’interne qui est de repos de garde. Je vais aussi là où le travail m’appelle. En somme, toutes mes journées sont différentes et j’adore ça. Après une première journée d’habilitation (visite du service, réunion, présentation du personnel, inscriptions, administration, administration…), je démarre enfin mon job de gynécologue. Je m’affecte volontairement aux urgences pour venir en aide à ma Co-interne… En effet, il y a du monde… Un seul box… Une seule infirmière de 8h à 15h45 sauf le mercredi et les week-ends… Et nous deux… Apprenties en pose de spéculum, apprenties en échographie, apprenties infirmières… Au final, on ne s’en sort pas trop mal… Les problèmes basiques sont facilement résolus (mycose, infection génitale basse, douleurs pelviennes de début de grossesse sans anomalie …). 2 Un interne de médecine générale en obstétrique Les fausses couches du 1er trimestre sont également prises en charge par nos soins. Concernant les grossesses extra-utérines (GEU) ou en cas de suspicion de GEU, nous bipons la chef de garde. Elle passe dès qu’elle peut entre deux césariennes. Elle refait l’échographie avec nous et c’est là qu’on ouvre grand ses oreilles ou plutôt ses yeux parce que c’est là qu’on apprend le plus… On progresse assez vite en échographie surtout quand on part de rien. J’arrive à trouver l’utérus, un sac gestationnel si il y a bien sûr, une vésicule vitelline… L’activité cardiaque d’un embryon ! Par contre, les ovaires j’ai encore un peu de mal… elles se cachent toujours celleslà ! Et la mesure du col… ça commence à venir… Les probables GEU sans gravité sont convoquées 48h plus tard avec de nouvelles Bhcg pour le suivi de la cinétique. En fonction des résultats et de l’observance de la patiente, un traitement par Méthotrexate peut être initié aux urgences. Aux urgences, il faut savoir aussi faire des prises de sang et perfuser parce qu’à partir de 16h, il n’y a plus que nous ! Pas de Bhcg urinaires non plus… Il faut attendre 2h avant de savoir si une patiente est enceinte ou non ! Du coup, j’avoue j’ai la main plus légère sur les bilans sanguins. Dans mon 1er semestre aux urgences générales, quasiment chacun de mes patients avaient un bilan biologique. Quelque part, ça me rassurait. Et c’était un peu la politique… «Toute douleur thoracique quel qu’elle soit : Troponine, D-Dimères, BNP. » Je pense que ça me prépare bien à mon futur métier en cabinet où l’on ne peut pas demander des examens complémentaires à tout va. C’est la clinique qui prédomine. 3ème jour… je serai assez brève parce que j’ai remplacé ma Co-interne de GHR et qu’il s’agit d’un service qui se rapproche de ceux que j’ai fréquenté pendant mon externat : chariot, visites, papiers administratifs, sorties, compte-rendu… Nous arrivons à mon 4ème jour… celui où je remplace l’interne du bloc ! Il est 8h30… je revêts mon pyjama du bloc « mater » rose ou vert et me voilà fin prête. 3 Un interne de médecine générale en obstétrique C’est un jeudi, il n’y a pas de bloc programmé… Uniquement des urgences ! En attendant qu’on me bipe, je peaufine mon apprentissage en échographie aux urgences. La chef nous apprend comment réaliser un score de Manning parce que la prochaine fois ce sera à nous de le faire (et ainsi elle ne sera plus réveillée pour ça pendant sa garde…). - « Donc ici quand vous êtes au-dessus de la symphyse pubienne, vous devinez la présentation… Alors, les internes ? - Ça ne m’a pas l’air d’être une tête ça… (C’’est loin d’être gros et rond)… C’est forcément un siège ! - Bien ! Du coup posez votre sonde au niveau du fond utérin et là vous tombez sur la tête du bébé… Maintenant le dos… Quand vous trouvez le dos, vous trouvez le cœur. Cliniquement quand vous touchez le ventre, le dos se trouve du côté le plus dur de la ligne médiane. Sinon à l’échographie, il y a ce repère qui peut vous aider. Voilà, nous voyons bien la colonne vertébrale. Faîtes PW et vous entendrez les bruits du cœur. Le bébé bouge bien madame, et le rythme cardiaque (RCF) est tout à fait normal. Nous allons regarder maintenant la quantité de liquide amniotique. Etalez le gel sur tout le ventre. Placez la sonde à la verticale et glissez-la de droite à gauche puis de haut en bas. Recherchez les zones anéchogènes. Il faut qu’il y en ait dans chaque quadrant de façon homogène. » Ah tiens on me bipe… Une césarienne sur un utérus mono cicatriciel avec plusieurs ralentissements du RCF voir bradycardie… On fonce ! Charlotte sur la tête, masque sur le nez, sabot et sur-chaussures, je me dirige hâtivement au lavage des mains… Moment crucial… Brossage des ongles, lavage intensif des mains et poignets, rinçage en prenant bien soin de ne rien effleurer… Bétadinée jusqu’au coude, je fais mon entrée dans le bloc. L’infirmière finit de nous habiller en stérile et… nous voilà déjà en train d’inciser le ventre de la patiente. 4 Un interne de médecine générale en obstétrique Le chef a l’air très nerveux… Je ne veux pas le décevoir… Ecarteur Faraboeuf, pince Kelly, valve Kelly, le nom des instruments défile sous mes yeux. Je fais de mon mieux et je joue à fond mon rôle d’aide opératoire. Paroi, aponévrose… ok. Toujours faire attention à la vessie… ok. - - « Maintenant tire de toutes tes forces vers toi ! - D’accord. » Alors je tire de toutes mes forces vers moi mais au fond j’étais en train de me dire : « ah ouais quand même on déchire tout ça à la main… je n’aurais pas cru… ». On arrive alors à l’utérus. Il incise au bistouri. Moi je tiens les écarteurs, j’aspire le sang, je tamponne le sang, j’essaie de créer le meilleur champ de vision à mon chef et c’est ce qu’il attend de moi. La main de mon chef caresse enfin la tête du bébé. Il place ma main sur le fond utérin et me demande de pousser le plus fort possible pour faire sortir le bébé. Aussitôt dit, aussitôt fait… J’y vais même à deux bras avec le poids du haut de mon corps… La tête et les épaules sortent avec résistance puis le reste du corps avec beaucoup plus d’aisance. Le bébé est bleu. J’ai peur. Le cordon est enroulé deux fois autour de son cou. On le coupe. Le bébé ne crie toujours pas. J’ai toujours aussi peur. Je sens les larmes me monter. Il n’y a pas un bruit dans la salle, tout le monde obstétricien-infirmier-anesthésiste-interne est en suspens. Les secondes nous paraissent une éternité… 5 Un interne de médecine générale en obstétrique Enfin, il pleure… Nous sommes soulagés. Je sens le visage de mon chef s’apaisait. - « Maintenant, nous avons tout notre temps… » En effet, il prend le temps de me montrer les repères anatomiques (notamment le cul de sac de Douglas), de me faire faire la révision utérine, de toucher le globe utérin, de coaguler les petits vaisseaux susceptibles de saigner et de le seconder pour les sutures plan par plan (surjet, points en U, points en X, agrafes). On finit par enlever tous les champs stériles, à mettre un pansement sur la cicatrice abdominale puis à « faire une petite toilette » à la patiente. La dernière étape assez désagréable consiste à appuyer assez fort sur le ventre de la patiente (on n’a pas idée après tout ce qu’on vient de lui faire…) pour évacuer les derniers caillots de sang et éliminer une éventuelle hémorragie. On prend un malin plaisir à retirer notre masque et la sur blouse et à les jeter dans la poubelle placée à nos pieds. On remercie l’équipe. Je sors du bloc heureuse. J’ai l’impression d’avoir accompli quelque chose de bien. J’ai participé à une autre césarienne dans cette même journée et également à un curetage réalisé pour une grossesse arrêtée à 8 semaines d’aménorrhées (« SA ») + 5 jours. J’ai oublié aussi de vous parler du staff qui a lieu tous les matins à 8h30. On y présente les dossiers des patientes qui ont accouché la veille. Il faut savoir que chaque nouveau stage, et donc nouveau service et nouvelle spécialité, a son propre langage écrit et parlé. Il faut rapidement s’acclimater ou alors avoir son traducteur attitré sinon on est vite largué ! A l’écrit : AVB (Accouchement Voie Basse), CFLP (Col Fermé Long Postérieur), 8 SA + 5, FCT Fausse Couche Tardive) EPF (Estimation du Poids Fœtal)… 6 Un interne de médecine générale en obstétrique A l’oral ça peut donner ça (du vrai chinois parfois…) : Femme de 36 ans utérus bicicat diabète gesta non équilibré avec ATCD de siège et ralentissement du RCF pour chorioamniotite, maturée à 28 SA pour MAP, PV nég, césarisée le 7/11 pour macrosomie RPM et présentation dystocique… Devant mon enthousiasme et ce bon apprentissage de la gynécologie, je me demande comment l’intégrer dans mon exercice futur en cabinet médical… Questions I – Diplôme Universitaire en gynécologie et DES de médecine générale II – Exercer la gynécologie médicale en cabinet libéral I - Les différents DU et DIU proposés par les facultés en Ile de France 1) Colposcopie et pathologie cervico-vaginale Objectif Ce diplôme à pour objectif une formation à l’analyse des images colposcopiques, du normal au cancer, en passant surtout par l’identification et la description topographique des lésions précancéreuses, les néoplasies intraépithéliales, afin d’identifier et d’effectuer le traitement approprié de ces lésions, seule vraie prévention du cancer invasif du col utérin. Public Cette formation s’adresse essentiellement aux : Chefs de clinique en gynécologie (obstétrique et chirurgie gynécologique) Gynécologues obstétriciens et médicaux, libéraux et hospitaliers. Anatomo-pathologistes et autres spécialistes intéressés à la pathologie cervicovaginale Médecins généralistes s’intéressant à la gynécologie. 7 Un interne de médecine générale en obstétrique 2) Initiation à la gynécologie psychosomatique Diplôme Universitaire Objectif Cours théoriques interactifs et ateliers pratiques en petits groupes, méthodes d’étude de cas (type Balint), méthodes psychocorporelles, consultations simulées… Au cours de l'année chaque étudiant participe plusieurs fois à chacun de ces 3 types de groupes. Ils représentent le noyau autour duquel est construit l'enseignement, afin d'en faire une formation au sens socratique. Ce diplôme a pour objectif de mieux appréhender l’approche psychosomatique en gynécologie et l’étude de la sexualité humaine. Approche psychosomatique qui est surtout utile quand les symptômes sont chroniques ou répétitifs. Ceci permettra la prise en charge thérapeutique des infertilités conjugales par exemple, mais aussi des douleurs gynécologiques chroniques, des difficultés sexuelles féminines et masculines. Public Cette formation s’adresse aux : Gynécologues Gynéco-obstétriciens Endocrinologues Médecins de la reproduction Internes Il se fera en nombre restreint (30 personnes environ) afin de favoriser l'échange et l'aspect dynamique de la formation. Il y a une trentaine d’enseignants ce qui permet aux étudiants d'apprécier la variété des réflexions dans ce champ où la subjectivité peut devenir un outil thérapeutique si elle est bien perçue et analysée. 8 Un interne de médecine générale en obstétrique 3) Maladies du sein Responsables : M. Espié, Docteur Diplôme Inter-universitaire Objectif apprendre au quotidien à dépister le cancer du sein, le diagnostiquer connaître les facteurs de risque du cancer du sein, adapter le suivi aux patientes présentant des antécédents familiaux, suspecter une participation génétique prescrire un traitement hormonal (contraception, traitement hormonal substitutif de la ménopause) en cas de mastopathies ou d’antécédents familiaux organiser la surveillance des mastopathies à risque (hyperplasie atypique) comprendre les modalités thérapeutiques du cancer du sein : chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie et les raisons de leur choix réfléchir aux retentissements psychologiques d’une pathologie mammaire Public Cette formation s’adresse aux : Docteurs en Médecine titulaires du Diplôme Français d’Etat Médecins étrangers ayant obtenu l’accord des directeurs d’enseignement Internes 4) Pathologies maternelles et grossesse Responsable : L. Mandelbrot, Professeur Diplôme Inter-universitaire Objectif Ce diplôme a pour objectif d’assurer l’enseignement des pratiques médicales chez la femme enceinte et de décrire le versant maternel de la médecine materno-fœtale. Publics Cette formation s’adresse aux : Docteurs en médecine Gynécologues Obstétriciens Anesthésistes-Réanimateurs Internes des hôpitaux et sages femmes diplômées 9 Un interne de médecine générale en obstétrique 5) Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur en périnatal : Aspects maternels, fœtaux et néonataux Responsables : J.M. Desmonts, Professeur, H. Keita-Meyer, Docteur Diplôme d'Université Objectif Former les professionnels de la santé à la prise en charge de la douleur dans le contexte périnatal. Publics Cette formation s’adresse aux : Médecins Internes des hôpitaux Résidents en formation à titre étranger Sages-femmes diplômées d’Etat Professionnels de santé titulaires d’un DU, DIU ou d’une capacité "Evaluation et Traitement de la Douleur". 6) DIU Echographie et imagerie gynécologique et obstétricale Gynécologie-Obstétrique-PMA (université Paris Descartes) Public concerné : Formation initiale Formation continue Forme de l’enseignement : Enseignement en présentiel ou à distance Durée : 100 heures 10 Un interne de médecine générale en obstétrique Présentation Elle constitue la première année du Master de Diagnostic Prénatal (M1) pour ceux qui le souhaitent (sous réserve) DIU Echographie et imagerie gynécologique et obstétricale est organisé par la Faculté Paris Descartes conjointement avec les Universités de : Strasbourg (pilote), Brest, Bordeaux, Clermont-Ferrand, Lille, Lyon, Marseille, Nantes, Tours, Toulouse. Objectifs Permettre aux médecins, sages-femmes et étudiants d’acquérir les bases théoriques et pratiques nécessaires à la réalisation d’examens d’échographies en gynécologie et obstétrique. 7) Formation complémentaire en gynécologie et obstétrique pour les médecins généralistes (la plus dispensée) Responsable : Pr Serge Uzan - Paris VI Public et prérequis - Internes de médecine générale. Médecins généralistes. Internes inscrits à un DES de spécialité. Tout praticien titulaire d’un doctorat en médecine (selon disponibilités). Objectifs Former les médecins en gynécologie et obstétrique. Contenus. Théorie et enseignements dirigés : rappel des bases fondamentales. Dépistage des cancers, contraception, planning, protection maternelle et infantile, consultation pré-conceptionnelle, surveillance initiale des grossesses normales, maladies sexuellement transmissibles, santé publique des populations, prévention des troubles de l’adolescence, intégration aux réseaux de soins, surveillance après traitements spécialisés de pathologies importantes telles que les cancers, prise en charge de symptômes et syndromes les plus fréquents et les plus courants dans le domaine de gynécologie et obstétrique, connaissance des moyens thérapeutiques. Stages pratiques : assistance à des consultations spécialisées de gynécologie et d’obstétrique ou activité équivalente 11 Un interne de médecine générale en obstétrique II – Pratique de la gynécologie et médecine générale Conclusion extraite de la thèse « Etat des lieux de la pratique de la gynécologie-obstétricale par les médecins généralistes d’Ile de France » de Dias Sabrina soutenue en janvier 2010 à l’université Paris Diderot Paris 7. Président : Professeur Dominique LUTON Directeur : Docteur Isabelle AUBIN-AUGER La pratique de la gynécologie-obstétrique fait partie intégrante de l’activité de médecine générale. Le médecin généraliste devenu référent pour ses patients, est l’acteur principal des soins primaires. De nombreuses mutations tendent à accroître la place du généraliste dans la prise en charge du suivi gynécologique de ses patientes : la féminisation de la profession, l’évolution de la formation universitaire des internes de médecine générale et la pénurie annoncée des gynécologues médicaux. Ces faits sont autant d’atouts pour augmenter l’investissement des médecins généralistes dans cette prise en charge. Mais l’activité globale des femmes médecins et des jeunes médecins est actuellement plus faible que celle des hommes médecins généralistes âgés de plus de 40 ans. Ces derniers ont une activité limitée en gynécologie en raison d’une lourde charge de travail au sein de leur cabinet, d’un manque de temps et de la proximité d’un confrère gynécologue, ce qui les inciterait à leur adresser davantage leurs patientes. De plus, bien que l’aspect financier de cette activité n’ait été cité que par une faible proportion de médecins dans notre étude, il semblerait qu’une revalorisation des actes de gynécologie en médecine générale soit souhaitable afin de motiver ceux qui pourraient en réaliser. Par exemple, un frottis cervico-vaginal n’est côté qu’à 50 % soit 27€82 (32€82 chez le gynécologue). Mais la formation universitaire, bien qu’ayant évolué, paraît encore insuffisante. Les internes en médecine générale ne parviennent pas encore tous à accéder à des stages, hospitaliers ou ambulatoires, formateurs en GO au cours de leur cursus. Une augmentation de ces postes est donc à prévoir si l’on veut mieux former les futurs praticiens. Pour les médecins installés, une augmentation du nombre de formations portant sur la GO serait nécessaire. La création d’ateliers pratiques permettrait d’améliorer l’aisance des praticiens dans les gestes techniques tels que la pose de stérilets ou d’implants contraceptifs et la réalisation de frottis. 12 Un interne de médecine générale en obstétrique Ainsi, le généraliste, médecin de famille, confortera sa place dans le suivi de la santé des femmes aux trois grandes étapes physiologiques de leur vie : la contraception, la grossesse et la ménopause. Il pourra également assurer son rôle indispensable d’acteur en matière de dépistage et de prévention notamment des cancers du col de l’utérus et du sein, et aussi améliorer le recrutement des femmes échappant au dépistage de masse. Il s’agit avant tout d’un travail de première ligne et non de se substituer au rôle du gynécologue. Le généraliste, grâce à sa plus grande disponibilité, est capable de prendre en charge plus rapidement les problèmes gynécologiques. Les gynécologues médicaux, moins nombreux à l’avenir, seraient donc plus disponibles pour accueillir les pathologies plus complexes qui leur seront adressées. Cependant, bien que la majorité des généralistes de notre étude soient prêts à faire plus de gynécologie, nous pouvons nous questionner sur leur capacité à pouvoir le faire. La médecine générale souffre également d’une pénurie d’effectif variant selon les régions et qui ne semblera se résoudre que dans une dizaine voire vingtaine d’années. La surcharge de travail des généralistes, ne prévoit donc pas de s’améliorer et cela d’autant plus que cette branche se féminise. Les jeunes généralistes ne semblent quant à eux ne pas vouloir combler la désertification médicale de certaines régions et continuent à s’installer majoritairement dans des régions souffrant peu de ce phénomène comme l’Île-de-France ou la région PACA. De plus, ils semblent préférer le salariat plutôt que la médecine libérale. Mais notre échantillon de médecins est-il vraiment représentatif de la population générale de médecins généralistes ? Tous les praticiens de France partagent-ils cette envie de faire plus de GO ? Rappelons la remarque faite par l’un des participants à notre enquête : « Le médecin généraliste est psy, assistante sociale, bouc émissaire, stop! À chacun son job! Je n’ai pas envie de me substituer à un gynécologue.» Aussi, les gynécologues sont-ils prêts à nous déléguer une partie de leur travail et à travailler en collaboration étroite avec les généralistes ? Seule une enquête nationale sur ces deux points pourrait nous permettre une meilleure répartition du suivi gynécologique des femmes dans les années à venir. 13 Un interne de médecine générale en obstétrique Conclusion Un médecin généraliste peut intégrer la gynécologie dans son métier de tous les jours comme bon lui semble, diplômes complémentaires ou non. Il peut suivre la femme à tous les moments clés de sa vie : contraception, sexualité, désir de grossesse, grossesse, post-partum précoce et tardif, allaitement… Les formations sont des bonus qui permettent notamment une mise à jour des connaissances et l’acquisition de gestes techniques. Dans mon service, il existe une véritable collaboration entre gynécologues et généralistes. Ils accueillent de ce fait des internes motivés par la spécialité. Voyant que le concept fonctionne bien, il serait intéressant selon moi d’élargir ce principe de formation à plusieurs autres hôpitaux. Après réflexion, mes choix se tournent ainsi vers les DIU d’échographie et de gynécologie. Concernant l’échographie, l’aspect financier ne doit pas être ignoré. Avoir un appareil d’échographie dans son propre cabinet représente un très grand investissement et m’obligerait à réduire mon activité à celle d’échographiste. L’idée de faire des vacations serait plutôt judicieuse. Enfin, l’adhésion à des réseaux tels que le réseau de périnatalité par exemple, afin d’améliorer la prise en charge et le suivi d’une patiente enceinte, et accéder à une formation continue, doit être une priorité pour un jeune généraliste qui s’installe et qui s’intéresse à la gynécologie. 14 Un interne de médecine générale en obstétrique BIBLIOGRAPHIE http://dmg.medecine.univ-paris7.fr/fmc/dufmc/accdufmc.htm 2) http://www.bichat-larib.com/publications.documents/3432_THESEDIAS.pdf 3) http://formations.univ-paris5.fr/ws?_cmd=getFormation&_oid=P5PROG7477&_redirect=voir_fiche_program&_onglet=1&_lang=fr-FR 4) http://www.chups.jussieu.fr/programmes/T3/formations/dus_dius/Format Gyneco.pdf 1) 15
