6) DIU Echographie et imagerie gynécologique et obstétricale

Un interne de médecine générale en obstétrique
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DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT
TRACE D’APPRENTISSAGE
Nom et prénom de l’étudiant auteur de la présente trace : Rabier Emmanuelle
Nom et prénom du tuteur : Lazimi Nadine
Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : 3ème semestre
2012
Date de réalisation de la trace: 18 novembre 2012
Le maître de stage du stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace ? : Oui
COMPETENCES VISEES PAR CETTE TRACE
 Compétence 9 : Se préparer à l'exercice professionnel
 Compétence 10 : Actualiser et développer ses compétences
Si votre tuteur estime que cette trace mérite d’être publiée sur le site en tant que trace
remarquable, acceptez vous qu’elle le soit :
 Oui
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Un interne de médecine générale en obstétrique
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Récit
Après les urgences et la médecine polyvalente, me voilà à présent en gynécologie… Mais pas
n’importe laquelle… La gynécologie OBSTETRICALE…
Il faut savoir qu’en règle générale, les internes de médecine générale (ou IMG) sont
cantonnés aux urgences lorsqu’ils passent dans un service de gynécologie. Et bien ce n’est
pas le cas ici…
Ici nous sommes 6 internes au total : 3 IMG et 3 internes de spécialité. Les chefs font très
peu de différence entre nous : « Dans ce service, vous êtes tous gynécologues. Les gardes
sont très formatrices…Vous serez amenés à passer au bloc…Tout est bon à apprendre. »
Nous avons plusieurs tâches : les suites de couche pendant 1 mois (avec possibilité d’assister
aux consultations l’après-midi), les urgences pendant 2 mois pour les IMG, le bloc pendant 2
mois pour les internes de spécialité, la GHR (Grossesse à Haut Risque) pendant 2 mois et ce
qu’ils appellent « l’interne volant » pendant 1 mois.
Je fais mes premiers pas en tant qu’interne volant. Mon rôle est simple, je remplace l’interne
qui est de repos de garde. Je vais aussi là où le travail m’appelle. En somme, toutes mes
journées sont différentes et j’adore ça.
Après une première journée d’habilitation (visite du service, réunion, présentation du
personnel, inscriptions, administration, administration…), je démarre enfin mon job de
gynécologue.
Je m’affecte volontairement aux urgences pour venir en aide à ma Co-interne…
En effet, il y a du monde… Un seul box… Une seule infirmière de 8h à 15h45 sauf le mercredi
et les week-ends… Et nous deux… Apprenties en pose de spéculum, apprenties en
échographie, apprenties infirmières…
Au final, on ne s’en sort pas trop mal…
Les problèmes basiques sont facilement résolus (mycose, infection génitale basse, douleurs
pelviennes de début de grossesse sans anomalie …).

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Les fausses couches du 1er trimestre sont également prises en charge par nos soins.
Concernant les grossesses extra-utérines (GEU) ou en cas de suspicion de GEU, nous bipons
la chef de garde. Elle passe dès qu’elle peut entre deux césariennes. Elle refait l’échographie
avec nous et c’est là qu’on ouvre grand ses oreilles ou plutôt ses yeux parce que c’est là
qu’on apprend le plus…
On progresse assez vite en échographie surtout quand on part de rien. J’arrive à trouver
l’utérus, un sac gestationnel si il y a bien sûr, une vésicule vitelline… L’activité cardiaque d’un
embryon ! Par contre, les ovaires j’ai encore un peu de mal… elles se cachent toujours celles-
là ! Et la mesure du col… ça commence à venir…
Les probables GEU sans gravité sont convoquées 48h plus tard avec de nouvelles Bhcg pour
le suivi de la cinétique. En fonction des résultats et de l’observance de la patiente, un
traitement par Méthotrexate peut être initié aux urgences.
Aux urgences, il faut savoir aussi faire des prises de sang et perfuser parce qu’à partir de
16h, il n’y a plus que nous !
Pas de Bhcg urinaires non plus… Il faut attendre 2h avant de savoir si une patiente est
enceinte ou non !
Du coup, j’avoue j’ai la main plus légère sur les bilans sanguins. Dans mon 1er semestre aux
urgences générales, quasiment chacun de mes patients avaient un bilan biologique. Quelque
part, ça me rassurait. Et c’était un peu la politique… «Toute douleur thoracique quel qu’elle
soit : Troponine, D-Dimères, BNP. »
Je pense que ça me prépare bien à mon futur métier en cabinet où l’on ne peut pas
demander des examens complémentaires à tout va. C’est la clinique qui prédomine.
3ème jour… je serai assez brève parce que j’ai remplacé ma Co-interne de GHR et qu’il s’agit
d’un service qui se rapproche de ceux que j’ai fréquenté pendant mon externat : chariot,
visites, papiers administratifs, sorties, compte-rendu…
Nous arrivons à mon 4ème jour… celui où je remplace l’interne du bloc !
Il est 8h30… je revêts mon pyjama du bloc « mater » rose ou vert et me voilà fin prête.

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C’est un jeudi, il n’y a pas de bloc programmé… Uniquement des urgences !
En attendant qu’on me bipe, je peaufine mon apprentissage en échographie aux urgences.
La chef nous apprend comment réaliser un score de Manning parce que la prochaine fois ce
sera à nous de le faire (et ainsi elle ne sera plus réveillée pour ça pendant sa garde…).
- « Donc ici quand vous êtes au-dessus de la symphyse pubienne, vous devinez la
présentation… Alors, les internes ?
- Ça ne m’a pas l’air d’être une tête ça… (C’’est loin d’être gros et rond)… C’est
forcément un siège !
- Bien ! Du coup posez votre sonde au niveau du fond utérin et là vous tombez sur la
tête du bébé… Maintenant le dos… Quand vous trouvez le dos, vous trouvez le cœur.
Cliniquement quand vous touchez le ventre, le dos se trouve du côté le plus dur de la
ligne médiane. Sinon à l’échographie, il y a ce repère qui peut vous aider.
Voilà, nous voyons bien la colonne vertébrale. Faîtes PW et vous entendrez les bruits
du cœur.
Le bébé bouge bien madame, et le rythme cardiaque (RCF) est tout à fait normal.
Nous allons regarder maintenant la quantité de liquide amniotique.
Etalez le gel sur tout le ventre. Placez la sonde à la verticale et glissez-la de droite à
gauche puis de haut en bas. Recherchez les zones anéchogènes. Il faut qu’il y en ait
dans chaque quadrant de façon homogène. »
Ah tiens on me bipe…
Une césarienne sur un utérus mono cicatriciel avec plusieurs ralentissements du RCF voir
bradycardie… On fonce !
Charlotte sur la tête, masque sur le nez, sabot et sur-chaussures, je me dirige hâtivement au
lavage des mains… Moment crucial… Brossage des ongles, lavage intensif des mains et
poignets, rinçage en prenant bien soin de ne rien effleurer…
Bétadinée jusqu’au coude, je fais mon entrée dans le bloc.
L’infirmière finit de nous habiller en stérile et… nous voilà déjà en train d’inciser le ventre de
la patiente.

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Le chef a l’air très nerveux… Je ne veux pas le décevoir…
Ecarteur Faraboeuf, pince Kelly, valve Kelly, le nom des instruments défile sous mes yeux. Je
fais de mon mieux et je joue à fond mon rôle d’aide opératoire.
Paroi, aponévrose… ok. Toujours faire attention à la vessie… ok.
- - « Maintenant tire de toutes tes forces vers toi !
- D’accord. »
Alors je tire de toutes mes forces vers moi mais au fond j’étais en train de me dire : « ah
ouais quand même on déchire tout ça à la main… je n’aurais pas cru… ».
On arrive alors à l’utérus. Il incise au bistouri. Moi je tiens les écarteurs, j’aspire le sang, je
tamponne le sang, j’essaie de créer le meilleur champ de vision à mon chef et c’est ce qu’il
attend de moi.
La main de mon chef caresse enfin la tête du bébé.
Il place ma main sur le fond utérin et me demande de pousser le plus fort possible pour faire
sortir le bébé. Aussitôt dit, aussitôt fait… J’y vais même à deux bras avec le poids du haut de
mon corps…
La tête et les épaules sortent avec résistance puis le reste du corps avec beaucoup plus
d’aisance.
Le bébé est bleu.
J’ai peur.
Le cordon est enroulé deux fois autour de son cou. On le coupe. Le bébé ne crie toujours
pas.
J’ai toujours aussi peur. Je sens les larmes me monter. Il n’y a pas un bruit dans la salle, tout
le monde obstétricien-infirmier-anesthésiste-interne est en suspens. Les secondes nous
paraissent une éternité…