Annexe III.1. FORMULAIRE D`ENGAGEMENT S 2013 Instructions à

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Annexe III.1. FORMULAIRE D’ENGAGEMENT S 2013
Instructions à la SISP :
Veuillez compléter les trois premiers points avec les informations relatives au marché
concerné (date de l’ouverture des offres, intitulé du marché et nom de la SISP).
Veuillez également préciser, le cas échéant, le nombre de lots que comporte le marché
ainsi que les variantes obligatoires éventuellement prévues.
Procédure négociée sans publicité du : …
Nature des travaux : …
Pouvoir adjudicateur : …
1° Nom du soumissionnaire :
Personne physique :
Le/les soussigné(s) .………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….. (Nom et prénom),
………………………………………………………………………………………………… (Profession ou qualité),
de nationalité ……………………………………………………………………………,
domicilié……………..…………………………………………………………………… (Rue, numéro et code postal),
ou
Personne morale :
Le/les soussigné(s) …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….. (Nom et prénom),
……………………………………………………………………………………………….. (Qualité),
Représentant(s) la société……………………………………………………… (Dénomination sociale et forme),
de nationalité ………………………………………………………………………… (Nationalité de la société),
dont le siège social est établi ………………………………………………… (Rue, numéro et code postal),
connue sous le n° d’entreprise ……………………………………………..,
déclare(nt) avoir pris connaissance des documents du marché et en accepter formellement les
termes ; en conséquence, s’engage(nt) sur ses (leurs) biens meubles et immeubles à exécuter ce
marché conformément aux documents précités pour le montant total tel que détaillé dans le métré
récapitulatif, hors taxe sur la valeur ajoutée, exprimé en euros et en toutes lettres, et indiqué ci-
après.
Par la présente, le/les soussigné(s) déclare(nt) sur l’honneur ne se trouver dans aucune des situations
visées par les causes d’exclusion reprises à l’article 61 §1er et §2 de l’arrêté royal du 15 juillet 2011 et
s’engage(nt) à produire à la demande du pouvoir adjudicateur les documents et preuves nécessaires.

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2° Montant total de l’offre HTVA :
Prix
EN TOUTES LETTRES
Rabais
EVENTUEL
Lot 1
ou Lot unique Projet de base
€
%
Variante 1
€
%
Variante 2
€
%
…
Lot 2 Projet de base
€
%
Variante 1
€
%
Variante 2
€
%
…
Lot 3 Projet de base
€
%
Variante 1
€
%
Variante 2
€
%
…
Lot …
Rabais éventuel en cas d’attribution de plusieurs lots : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….%
3° Numéro de compte :
Numéro et libellé du compte auprès d’un établissement financier sur lequel le paiement du marché
doit être effectué : ………………………………………………………………………………………………………..(IBAN)
………………………………………………………………………………………………………..(BIC)
Fait à ……………………………………………………. , le ……………………………………………………… (jour, mois, année).
Signature(s)