formulaire de présentation

FORMULAIRE DE PRÉSENTATION ET D’OUVERTURE
D’UN PROJET DE RECHERCHE CLINIQUE – FORMULAIRE A
Identification du chercheur principal
Nom(s) et prénom(s)
Service / Département
Hôpital
Identification du ou des collaborateurs
Nom(s) et prénom(s)
Service / Département
Hôpital
Adresse de correspondance :
Titre du projet :
Projet de recherche avec l’industrie (nom de l’entreprise - joindre une copie du contrat)
Projet de recherche subventionné
Projet de recherche maison
Avez-vous fait une demande à d’autres organismes?
OUI __
NON
__
Indiquer si le projet comporte :
Des expériences sur les humains (joindre un formulaire de consentement en français )
Des exigences de confinement (voir règlements de la bio sécurité), niveau 1 2 3
Le projet s’insère dans l’axe suivant :
Cardio-métabolique
Cancer
Risques à la santé
Santé mondiale
Début du projet : ________________________________
Documentation à joindre au présent formulaire :
Lettre de confirmation de la subvention
Lettre d’approbation du comité d’éthique
CHUM – Direction de la recherche
Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A
Système de soins et services
Neurosciences
Infection, immunité et inflammation
Maladies musculo-squelettiques
Fin du projet : ________________________________
Formulaire de signatures autorisées
Copie du contrat
(Rév. Septembre 2003)
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INFORMATION FINANCIÈRE / BUDGET DU PROJET
REVENU
par patient
REVENUS :
- Montant total du contrat (incluant les frais indirects) :
REVENU
total
_________$
_________$
Total des ressources humaines
_________$
_________$
 Archivage
 Éthique

 ANALYSES DE LABORATOIRE (effectuées au CHUM)
_________$
_________$
_________$
_________$
DÉPENSES :
 RESSOURCES HUMAINES / PERSONNEL
(incluant avantages sociaux et parts patronales)
Titre d’emploi
Infirmière
Secrétaire
Coordonnatrice
Coût
$
$
$
$
$
$
$
$
(détail en annexe)
 PHARMACIE
(selon la politique #50 211 des services pharmaceutiques pour les médicaments en
étude clinique)
 EXAMENS DIAGNOSTIQUES (effectués au CHUM)
(détail en annexe)
Radiologie
 COMPENSATION VERSÉE AU(X) PATIENT(S)
CHUM – Direction de la recherche
Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A
(Rév. Septembre 2003)
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Budget par
patient
Budget total
étude
 HONORAIRES PROFESSIONNELS
$
$
 FOURNITURES DE LABORATOIRE
$
$
 AUTRES DÉPENSES INCLUANT SERVICES ACHETÉS
(préciser)
$
$
Sous-total
$
$
(B)
(B)
$
$
(C)
(C)
$
(A)
$
(A)
 CONTRIBUTION ADDITIONNELLE
– 30% du montant total (B) (Projet financé par l’entreprise privée)
COÛT TOTAL DU PROJET (B + C)
NOM DU CHERCHEUR :
Signature du chercheur principal
Date
Durée du projet :
Date début :
Date de fin :
Nombre de patients :
CHUM – Direction de la recherche
Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A
(Rév. Septembre 2003)
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UTILISATION DES SERVICES CLINIQUES ET DIAGNOSTIQUES DU CHUM
1. ANALYSES DE LABORATOIRE, EXAMENS, IMAGERIE MÉDICALE ET AUTRES
Biochimie
Endocrinologie
Microbiologie
Radiologie
Biopsie
Endoscopie
Pathologie
Autres
Cytologie
Ergothérapie
Physiologie respiratoire
E.C.G.
Hématologie
Physiothérapie
E.E.G.
Médecine nucléaire
Physique biomédicale
Quantité
Description des analyses, examens ou procédures
2. OCCUPATION DES LITS (besoins)
Nombre de patients :
Durée :
Nature :
Régulier
Soins prolongés
Soins intensifs
Hospitalisation de jour ou unités cliniques
(dialyse, métabolisme, etc.)
Soins intermédiaires
CHUM – Direction de la recherche
Politique # 50 050 sur les contrats de recherche / Formulaire A
(Rév. Septembre 2003)
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