ACADÉMIE K.I.D.S. ACADEMY

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ACADÉMIE K.I.D.S. ACADEMY
2455 MARIE-CURIE,
ST. LAURENT, QUÉBEC, H4S 2E4
ADDRESSE DE CORRESPONDANCE / MAILING ADDRESS:
343 AVENUE KENSINGTON
WESTMOUNT, QUÉBEC H3Z 2H2
FORMULE D’APPLICATION / APPLICATION FORM
NOM DE FAMILLE DE LA MERE / MOTHER’S FAMILY NAME:_____________________________________________________
PRÉNOM / FIRST NAME:______________________________________________________________________________________
TÉLÉPHONE: MAISON/HOME: -- CELL: --
ADRESSE /ADDRESS:____________________________________________________________________________________________
VILLE / CITY: MONTRÉAL OU/OR: _________________________________________________________________________
CODE POSTALE / POSTAL CODE: courriel/e-
mail:_______________________________________________________
PROFESSION / OCCUPATION: __________________________________________________________________________________
NOM DE L’EMPLOYEUR / NAME OF EMPLOYER: __________________________________________________________________
TÉLÉPHONE: TRAVAIL / WORK: --
NOM DE FAMILLE DU PERE / FATHER’S FAMILY NAME: ____________________________________________________________
PRÉNOM / FIRST NAME:_________________________________________________________________________________________
TÉLÉPHONE: MAISON/HOME: -- CELL: --
ADRESSE /ADDRESS:____________________________________________________________________________________________
VILLE / CITY: MONTRÉAL OU/OR: _________________________________________________________________________
CODE POSTALE / POSTAL CODE: courriel/e-
mail:_______________________________________________________
PROFESSION / OCCUPATION: __________________________________________________________________________________
NOM DE L’EMPLOYEUR / NAME OF EMPLOYER: __________________________________________________________________
TÉLÉPHONE: TRAVAIL / WORK: --
ICI NOMÉE “PARENTS OU RESPONSABLES” / HEREIN CALLED “THE PARENTS OR GUARDIANS”
L’ENFANT / THE CHILD:
NOM DE FAMILLE / FAMILY NAME: ______________________________________________________________________________
PRENOMS/ FIRST NAMES: _______________________________________________________________________________________
SEXE/SEX: M F AGE: NAISSANCE / BIRTH: MOIS / MONTH JOUR / DAY AN / YEAR
CODE PERMANENTE/PERMENANT CODE: ____________________ _________________________ _______________________
ASSURANCE MALADIE / MEDICARE: ____________________ __________________ __________________ EXP: ___________
L’ENFANT HABITE AVEC/CHILD RESIDES WITH:
MERE SEULEMENT/MOTHER ONLY PERE SEULEMENT/FATHER ONLY LES DEUX/BOTH
AUTRE PERSONNE / OTHER PERSON : __________________________________________________________________

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TERMS ET CONDITIONS / TERMS AND CONDITIONS
1. J’AUTORISE L’ÉCOLE A PRENDRE TOUTES MESURES POUR LE BIEN DE MON ENFANT EN CAS D’URGENCE OU D’ACCIDENT /
I AUTHORIZE THE SCHOOL TO TAKE ALL MEASURES
FOR THE CARE OF MY CHILD IN CASE OF EMERGENCY OR ACCIDENT.
SIGNATURE: ___________________________________
2. J’AUTORISE L’ÉCOLE A AMENER MON ENFANT DANS LES SORTIES ORGANISÉES / I AUTHORIZE THE SCHOOL TO TAKE MY
CHILD ON ORGANIZED OUTINGS. SIGNATURE: ___________________________________
3. J’AI RÉCU UNE COPIE DE LA “REGIE INTERNE” ET J’ACCEPTE LES CONDITIONS / I HAVE RECEIVED A COPY OF THE “RULES &
REGULATIONS” AND AGREE TO BE BOUND BY THEM. SIGNATURE: ___________________________________
4. DANS L’EVENTUALITE OU MON ENFANT SOIT DANS L’IMPOSSIBILITE DE S’AJUSTER AU MILIEU SOCIAL DE L’ÉCOLE, J’ACCEPTE
DE RETIRER MON ENFANT ET DE PAYER LE SOLDE DES FRAIS DUS AU MOMENT/ IN THE EVENT THAT MY CHILD CANNOT ADJUST
TO THE SOCIAL ENVIRONMENT OF THE SCHOOL, I AGREE TO WITHDRAW MY CHILD AND UNDERTAKE TO PAY ANY BALANCE OF
FEES OWING TO DATE. SIGNATURE: ___________________________________
5. Périodiquement, nous photographions, enreqistrons ou filmons votre enfant à l’école pour la radio et la television pour
des documentaries, de la publicité, des promotions. Sans aucune autre autorisation de votre part ou compension, nous
aurons autorisation d’inclure des photographies, film, video et tout autre portrait de votre enfant ou enregistrement de la
voix de votre enfant pour la radio et des documentaries televises, promotion et publicitaire. /
We periodically photograph or otherwise film or record children at the school for radio and television documentaries,
marketing, promotional, publicity and training purposes. Without any requirement that we compensate you or obtain any
additional approvals from you, we are authorized to include photographic, video recordings and other visual portrayals
of your child as well as your child’s voice for radio and television documentaries, marketing, promotional, publicity and
training purposes. SIGNATURE: ___________________________________
6. LES FRAIS / FEES:
FRAIS D’APPLICATION / APPLICATION FEE 200$ NON-REMB. / NON REF.
FRAIS SCOLAIRE / TUITION 8000.00$ AN/YR
FOND DE CONSTRUCTION / BUILDING FUND 1000.00$/FAMILLE / FAMILY
PAIEMENT RETOURNÉE PAR VOTRE BANQUE / PAYMENT RETURNED BY YOUR BANK 25.00$ CHAQUE / EACH
COPIE DE FORMULAIRE PERDUE/DEMANDER / COPY OF LOST/REQUESTED FORM 25.00$ CHAQUE / EACH
SORTIES / OUTINGS PAR AVIS / BY NOTICE
7. COMMENTAIRE AU PROFESSEUR / NOTES TO THE TEACHER:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
8. RECU D’IMPOT / IMCOME TAX RECEIPT:
MERE SEULEMENT / MOTHER ONLY: N.A.S. / S.I.N.: ____________ -_________________-_________________
PERE SEULEMENT / FATHER ONLY: N.A.S. / S.I.N.: ____________ -_________________-_________________
LES DEUX (MOITIÉ CHAQUE) / BOTH (HALF EACH)
9. Ce CONTRAT respect les ARTICLES 66 à 76 de la Loi sur l’enseignement privé ainsi que des articles 20 et 21 du
Règlement d’application de la Loi sur l’enseignement privé (c. E-9.1, r. 1) / This CONTRACT respects ARTICLES 66 to 76 of
the Act Respecting Private Education and ARTICLES 20 and 21 of the Regulations concerning the Act Respecting Private
Education (c. E-9.1, r. 1).
J’atteste que toutes ces renseignements sont varies / I certify that all this information is true:
________________________________________ ___________________________
PARENT OU RESPONSABLE / PARENT OR GUARDIAN DATE
A L‘USAGE DE L’ÉCOLE SEULEMENT / SCHOOL USE ONLY:
ASSESSMENT: ______________________________________________________________________________
ACCEPTED: YES NO GRADE: ________DATE: _____________ INITIALS: _________________