Chirurgie et cirrhose

Chirurgie et cirrhose
Un point de vue pratique
Pietro Majno
Services de chirurgie viscérale et de transplantation
Hôpitaux Universitaires de Genève
Premier pas:
le diagnostic clinique de cirrhose
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Ecrit dans le dossier/le patient le sait
Circulation collatérale
Ascite
Foie dur
Angiomes stellaires >5, érythrose palmaire,
gynécomastie, distribution féminine de la
pilosité, amyotrophie
• Hernie ombilicale
• Thrombocytopénie
La gravité de la cirrhose
• Score CHILD-Pugh
– Quick
– Albumine
– Bilirubine
– Ascite
– Encephalopathie
• Score MELD = un Child mieux quantifiable
(www.sasl.ch)
Quel qu’il soit le cadre clinique
un mot de caveat
• Se méfier de l’insuffisance rénale
– Se méfier des produits de contraste
– Se méfier des AINS
– Se méfier des diurétiques
• Se méfier des médicaments
– Morphiniques / sédatifs / antiémétiques
• Se méfier de l’insuffisance hépatique
• Se méfier des infections
Situations concrètes pour les
chirurgiens en formation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La lithiase vésiculaire/cholédocienne
La chirurgie pariétale
La péritonite
La chirurgie gastrique
Le cancer du colon
La chirurgie hépatique
Lithiase chez le cirrhotique
1: Vésicule
• Fréquent
– 1/3 et 1/2 des patients avec cirrhose ont des calculs
pigmentaires (hémolyse, altération de la bile)
» Conte Arch Int Med 1999
• Une minorité (1/3, probablement
moins) est symptomatique
– Douleur vésiculaire: fiable
– Clinique de migration: fiable
– Cholécystite: l’histoire clinique et laboratoire plus fiable que
l’imagerie statique: épaississement de la paroi de la vésicule
du à l’œdème splanchnique.
– Signe de Murphy radiologique
Cholécystectomie laparoscopique
OK Child A et B
• méta analyse 351 patients-17 études.
• Child A (n = 265), B (n = 73) et C (n =
6)
• Mortalité: 1/ 351 patients
• Complications 20%
Puggioni JACS 2003
Laparoscopie: série
Monocentrique (Delis Surg Endoscopy 2010)
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220 pts en 12 ans
A 88% et B 12%
Transfusions 10%
Mortalité 0
Morbidité 19%
MELD >13: 45%
MELD 13 mieux que Child A vs. B
Cholécystectomie (Child A et B)
- Technique • Laparoscopie mieux que laparotomie
– Sans acrobaties
» Puggioni JACS 2003
• Laisser le lit vésiculaire en place et
coaguler la muqueuse
• Prendre son temps…
Child C?
Pas de cholecystectomie!
Mortalité 20% à 50%
Alternative: drainage…
• 23 patients (13 Child C)
Schlenker AJG 2006
Lithiase chez le cirrhotique
2: Cholédoque
• Pas rare (10% à Athènes)
– Les voies biliaires sont élargies chez les cirrhotiques
– Suspicion: Bilirubine trop haute pour le Child
• Prise en charge pas différente
– Echo-endoscopie/MRI
– ERCP (mortalité 14% vs 44% en chirurgie)
» Sugiyama Ann surg 1993, (9 vs 7 patients)
– Ballonnet vs. Sphinctérotomie (pour patients risque)
– Indication à une chirurgie élective…
– Entre 7% et 30% ont besoin d’une chirurgie ultérieure
Hernie Ombilicale
• Malnutrition
• Ascite
• Circulation collatérale
Hernie ombilicale 2
• Diagnostic
– Chaque HO a une cirrhose jusqu’à évaluation
clinique du contraire
• Indication
– Fonctionnelle ou infectieuse (cosmétique?)
• Préparation
• Stop ETOH – contrôle réplication VHB
• Nutrition et diurétiques
• TIPS?
• Postop
– Surveiller et ponctionner l’ascite
Hernie ombilicale 3
• Résultats dans la littérature
– mortalité: 11% urgence et 2% électif
» Belghiti AFC: 1993
– 5.5% au Danemark
» Hansen BJS 2002
– 0% dans centres experts
» Belghiti WJS 1990
» Fagan Surgery 2004
– Récidives?
Hernie Ombilicale 4
Technique
1. Approche mixte intra et extra péritonéale
sans séparation entre le péritoine et le
nombril (nécrose de la peau)
2. Dissection pro péritonéale
3. Filet
4. Paletot de Mayo prolène 0 ou 00 (enfouis)
5. Drain de Redon
6. Reconstruction du nombril
Il faut qu’elles tiennent…
• Surtout avec les
nouveaux critères de
priorité pour la greffe
hépatique qui ne
tiennent pas compte de
l’ascite
Hernies et éventrations
• Préparation: comme pour les HO
• Technique: filet
• Laparoscopie?
– Probablement OK mais pas de données.
Péritonite
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•
•
On n’a pas le choix et il faut opérer…
Cependant un peu de retenue…
DD Péritonite Bactérienne Spontanée (PBS)
A suspecter chez les Child C: CT scan
Pièges
– Flore mixte, douleurs persistantes ou localisées
– Injecter deux bouteilles d’hémoculture avec le liquide
– Pas d’amélioration (re-ponction systématique à 48h: baisse
des PMN de 25%)
» EASL guidelines 2010
– (Cholecystite perforée diagnostiquée 2 mois après lors d’une
laparoscopie)
Chirurgie colorectale
Gervaz JACS 2003
• 72 patients à la Mayo Clinic
– Child: 43/42/15
– Survie 1, 3, 5 ans: 69%, 49%, 35%
– Mortalité: 13% Complications: 46% Risques:
• Bilirubine
• TP
• Albumine
– Métastases: 10%: C’est le CHILD et non le TNM
qui influence la survie!
Chirurgie gastrique
1. Ulcère perforé / hémorragique
2. Bariatrique
3. Cancer
Chirurgie de l’ulcère
Prévalence 6% des cirrhotiques en Italie (1750
patients). 75% asymptomatiques
Prospective coréenne: 30%
Chirurgie des complications en urgence:
Mortalité 20-64%
» Belghiti 1993
» Lehnert Ann Surg 1993
Chirurgie conservatrice si possible
Laparoscopique: rien contre
Chirurgie bariatrique
• Découverte fortuite pendant l’opération (90% de
30/2119 pts)
– On fait l’opération (la même) si équipe entrainée à la prise
en charge des pts cirrhotiques
» Dallal Obes Surg 2004
• Chirurgie délibérée
– Faisable Child A, non Child C, MELD pour B…
– CAVE: 60% de l’OH desihydrogénase est gastrique!
• Effets de la chirurgie sur la fibrose: 12/284:
régression complète en 8, amélioration en 2 et
stabilisation en 2
» Weiner Dig Dis 2010
Cancer gastrique
• 57 patients en 10 ans (30 découvertes
fortuites, mais 18 avec VO). 81% Child
A. 50% T1 N0M0. Morbidité 39%,
mortalité 9% (B ou C).
Conseil: pas de lymphadénectomie D2
chez les Child B ou C
» Jang Dig Dis Sci 2008
• 39 patients Osaka: Morbidité
26%,mortalité 10% (mais 3/19 D2)
» Isozaki Surg Today 1997
Chirurgie pancréatique
• 35 Patients de l’AFC
» Douard Gastroenterol Clin Biol 2009
• Mortalité 20%
• Complications 50%
• Tous les décès après ouverture du tube
digestif
Ascite et drains
• Pas de souci pour une période
« raisonnable »
» Fuster Hepatogastroenterology. 2004
• Si nécessaires
• Chirurgie propre: fermer le péritoine et
ponction itératives.
Conclusions:
• Les vraies indications ne changent pas, sauf
chez les Child C
• Les opérations changent peu, mais on peut
les préparer (ETOH, VHB)
• La prise en charge doit devenir plus
soigneuse: pas de « pulsion à la guérison »
et les pièges se payent cher (insuffisance
rénale, médicaments)