fiche rcp - CHU de Clermont

FICHE DE SOUMISSION A REMPLIR

A Faxer: 04 73 75 49 30

Responsables : Dr C.JACOMET, Pr J-O. BAY

IDENTIFICATION DU SERVICE DEMANDEUR

Nom du Médecin demandeur : …………………………………………… Date de la demande ………. /………. /…………….

Service demandeur : …………………………………………………………… Ville : …………………………………………………………….

Tél : ……………………………………….

IDENTIFICATION DU PATIENT(E)

Nom et Prénom du patient(e) : ………………………………………………… Date de naissance : ……… /……….. /………………

Etablissement du patient : ………………………………………………………..

Médecin traitant généraliste : …………………………………………………. Médecin référent : ………………………………………..

Médecin(s) spécialité(s) : ……………………………………… / ………………………………………… /……………………………………………

CANCER

RCP Cancer  Oui  Non laquelle …………………………………..prévue le ………. /………. /…………….:

Diagnostic Tumeur : ………………………………………………

TNM : ……………………………………………………………………..

INFORMATIONS CLINIQUES

Stade CDC : …………………… …………. Sérologie CMV + :  Oui  Non

Date VIH : ……… /……….. /…………. Sérologie Toxo + :  Oui  Non

Derniers CD4 : …………………. = ……………... % R. CD4/CD8 : ………………….

Dernière Charge Virale : …….………….log/ml

Poids (kg): ………………… Taille (cm): ……………. Karnofski: …………….

Clairance à la créatinine : ……………. ml/min

CO-INFECTION VHB

AgHBs  Oui  Non ; Ac anti-HBs :  Oui  Non ; Ac anti-HBc  Oui  Non ; ADN VHB :  Positif  Négatif

CO-INFECTION VHC

Co-infection VHC (PCR +):  Oui Non

Score Fibrose:  F1  F2  F3  F4 Si F4:  Child A  Child B  Child C

TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL EN COURS ET TRAITEMENTS ASSOCIES AU LONG COURS

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