Formulaire d`inscription 2014-2015 Nom : Prénom : Adresse : Ville

Photo du visage
Formulaire d’inscription 2014-2015
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Date de naissance (aaaa/mm/jj):
Code permanent :
Nom du programme universitaire :
Code du programme :
No d’assurance maladie :
Cellulaire :
exp :
Téléphone maison :
Courriel :
Personne à rejoindre en cas d’urgence :
Numéro:
Autre personne à rejoindre en cas d’urgence :
Numéro :
Problèmes médicaux :
Médication :
Vue □ Épipen □ Détails Ouïe □
Asthme □ Pompe □ Détails : __________________
Troubles alimentaires □
Problème de dos □
Allergies □ Détails : ______________________
Autres : __________________________ Situations particulières : __________________
Je comprends qu’en étant membre de la formation, l’équipe des Citadins de l’UQAM utilisera des photos et des vidéos pour la
publicité et la promotion de l’équipe. Je donne le droit à l’équipe des Citadins de l’UQAM d’utiliser le matériel visuel me
représentant en but de promotion.
Joindre une photocopie de la carte UQAM et de la carte d’assurance
maladie.
Formulaire d’inscription 2014-2015 (Parcours sportif)
Expérience en cheerleading :
oui
non
Quelles équipes et quels niveaux : _________________________________
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Expérience en gymnastique :
oui
non
(encercler les mouvements réussis)
Flic / Back sur place / Rondade back / Rondade flic / Rondade flic back / Rondade lay-out
Rondade flic lay-out/ Flic flic / Flic flic back / Front / Front rondade flic ou back ou autre
Vrille sur place / Rondade vrille / Rondade double-vrille / Roue back
Meilleure ligne : __________________________________________________________
Est-ce que ta gym rentre sur un sol dur? Oui non
Qu’es-tu capable de réussir sur un sol dur : ____________________________________
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Ta vision des Citadins : _____________________________________________________
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Position visée dans l’équipe : Voltige Base Back
Deuxième position visée dans l’équipe : Voltige Base Back
Décris-toi comme athlète : __________________________________________________
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Formulaire d’inscription 2014-2015 (Informations complémentaires)
As-tu des cours le mardi soir?
Oui
Non
As-tu des cours le jeudi soir?
Oui
Non
Vas-tu en vacances avant la rentrée scolaire?
Oui
Non
Si oui, quelles dates? _______________________________________
J’ai un passeport valide jusqu’en septembre 2015?
Oui
Non
Si non, tu devras en posséder un avant le 15 octobre 2014.
As-tu des blessures qui t’empêchent de donner ton maximum? ____________________
Qu’elles sont ces blessures? _________________________________________________
Quels sont tes traitements? _________________________________________________
Autres détails importants que tu aimerais partager avec tes entraineurs et qu’elles
devraient savoir. (Situation familiale, immigration, maladie, horaire, inscription, choix d’équipe, budget ou autres sujets)
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Ne pas oublier de remettre avec ton formulaire :
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2 Photos du visage
Photocopie couleur de ta carte d’assurance maladie
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2 Photocopies de ta carte UQAM