Anatomie du 13 octobre 2003
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Anatomie du 13 octobre 2003 Contenu nerveux et méningé du canal vertébral. Sur quelques niveaux il y a les pédicules avec les trou intervertébraux. Derrière les corps vertébraux entre les pédicules il y a des foramens intervertébraux qui voient passer le nerf spinal. En regard de l’interligne C7-T1 il y aura un nerf spinal C8 car le nerf spinal C1 passe au dessus de l’arc postérieur de C1 donc entre crane et C1. Au delà le nerf spinal T1 émerge au niveau du trou entre T1 et T2, idem pour L1 qui est entre L1 et L2. Au niveau sacré c’est idem. Dans le canal vertébral les nerfs spinaux prennent naissance sur la moelle qui n’occupe pas toute la hauteur du canal car elle reste à un niveau assez haut donc cette moelle qui a une forme de crayon ne va descendre que jusqu’en face du corps de L2 (cône terminale de la moelle). La dure-mère elle aussi descend pas à l’extrémité caudale de la colonne mais s’arrête en face du corps de S2. Cette moelle raccourcit va aussi présenté des régions plus courtes que les segments du canal vertébral correspond aux différentes parties de la colonne : la moelle cervicale occupe l’espace correspondant à 6,5 vertèbres ; au niveau de la jonction thoraco lombaire on voit un niveau vertébral de différence ; la hauteur de la moelle lombaire est très petite et la hauteur de la moelle sacré (cône terminale) est encore plus petite. Mais ces éléments donnent des nerfs de façons importante : plexus lombaire, plexus sacré (nerf sciatique). Il y a bien sur des paires de nerfs spinaux symétriques par rapport au plan médio sagittal. Dans cette région caudale de la moelle et dure mère il y a un ensemble de structures nerveuses qui vont se verticalisés, les nerfs spinaux vont se verticalisés. En dissection on voit que ces éléments nerveux sont en forme d’écrin de queue d’un cheval donc ça constitue la « queue de cheval ». Il y a aura des lésions dites de la queue de cheval au niveau de la région situé entre L2 et S2. La dure-mère : long fourreau circulaire qui entoure la moelle et s’avance au niveau de chacun des foramens intervertébraux en faisant une manche qui accompagne le nerf spinal vers le foramen à gauche et à droite et on peut la comparer à un pull-over. Contenue du canal vertébral en vue aérienne (cervical ici). Le contenu est fait d’une tige descendante qui dans la cervicale haute est un peu plus large (moelle oblongue). Au niveau cervical la moelle est à l’origine des nerfs qui vont constitués le plexus brachial donc élargit mais pas très volumineuse dans le canal vertébral et sera encore plus fine au niveau thoracique. Moelle qui présente 2 zones centrés sur un petit orifice qui contient le même liquide que celui qui est à l’extérieur de la moelle : le liquide cérébro-spinal. Autour de ce canal de l’épendyme on a la substance gris en forme de papillon qui est constitué par des neurones, cellules nerveuses et entouré par la substance blanche qui sont de la gaine de myéline blanchâtre qui entoure axones. Cette structure fait 1 cm de dimension au niveau large et de part et d’autres émergent des filets nerveux qui constituent 2 bras : les racines ventrale et dorsale qui ont une spécificité fonctionnelle, les ventrales ont des filets nerveux efférents : moteurs, les filets qui passe dans la racine dorsale sont des racines sensitives qui proviennent du nerf spinal qui est un nerf mixte (moteur et sensitif). L’union de racine dorsale et ventrale se fait avant la sortie par le foramen intervertébral et la dure-mère fait à ce niveau un espèce de manche, dure-mère qui s’applique autour du nerf spinal donc la dure-mère cesse d’exister au niveau du foramen intervertébral. Hors du foramen intervertébral il y a le gros contingent qui constitue le nerf spinal cervical qui est mixte et également mixte la petite branche dorsale qui est le nerf qui se distribue sur toute la musculature postérieur de la région cervicale. Il y a une couverture sur le tissu nerveux qui est une couche de vaisseaux qui constitue la méninge profonde : c’est la pie mère sur toute la surface du tissu nerveux qui va irriguer le tissu nerveux. Entre dure-mère et la pie mère il y a un espace qui est remplit du liquide cérébro-spinal qui maintient les éléments nerveux et méningés avec des rapports 1 mobiles, c’est un réseau de petit fils qui va de la face superficielle de la pie mère à la face profonde de la dure-mère et ça constitue l’arachnoide. La dure-mère est la membrane la plus résistante mais mobile dans le canal vertébral grâce à de nombreux éléments : mobilité par rapport à des éléments ligamentaires, osseux car autour de la dure-mère il y a des éléments qui peuvent se déplacer pour permettre une mobilité de la moelle par rapport à son contenant : ce sont des lobules graisseux péridural qui sont en face ventrale ou dorsale de la dure-mère Ventralement il y a aussi des veines péridurales qui sont longitudinales pour un certain nombre et derrière les corps vertébraux il y a émergence de veines en provenance de ces corps qui vont rejoindre les dispositifs veineux longitudinaux. Canal des foramens transversaires. Il accueil l’artère en situation médiale et la veine en position latérale et un élément nerveux qui innerve les petits muscles sur les bords de la gouttière transversaire. On voit que l’artère vertébrale pénètre dans le canal transversaire qu’à partir de C6 donc en arrière du tubercule carotidien et va jusqu’à C1 au contact de la masse latérale de C1. La veine vertébrale suit le trajet inverse de l’artère et prolonge ce trajet jusqu’au foramen transversaire de C7 puis s’incurve ventralement pour gagner le confluent veineux de la base du coup et aller sur la Veine cave supérieur. Aspect radiologique de face (vertèbre thoracique et lombaire). On aperçoit par transparence des structures ovalaires aplaties transversalement situé en regard de la partie haute du corps : c’est la visualisation des pédicules vue en enfilade donc ce pédicule qui est constitué d’os cortical dense visualisable grâce à cela. Les processus épineux se situent dans le plan médio sagittal alors que les pédicules successifs de vertèbres thoracique ou lombaire se répartissent sur 2 lignes parallèles à la précédente. Ceci peut ressembler à la tête d’une chouette. La traumatologie va perturber l’alignement des pédicules les uns par rapport aux autres, ou des processus épineux qui peuvent être latéralisés vers la droite ou la gauche : ceci est typique des déformations en scoliose (forme de « S ») qui se diagnostique sur la disposition en courbe successive de ces processus épineux. Il arrive qu’à la suite d’un accident un pédicule ne s’aligne plus avec le pédicule sus jacent et sous jacent et donc on va parlé de strabisme d’une vertèbre car il s’agit des yeux. Ce strabisme peut être du à une fracture de vertèbre et que le morceau comportant le pédicule s’est déplacé. Aspect radiologique correspond à un ¾ gauche de vertèbre lombaire. On reconnaît la grande incisure qui sépare les deux zygapophyses et que le corps vertébral n’est que partiellement caché en dorsale. En radiographie l’image de l’arc vertébral est plus net que le corps car est fait d’os plus dense que le corps. On aperçoit l’image correspondant au pédicule qui est l’œil d’un chien. Au niveau de L4, L5 en général il peut y avoir une disparition d’une zone qui se situe entre la base du coup du petit chien et la partie inférieur du pédicule : cela apparaît sous la forme d’un manque d’os se trouvant sur le collier du petit chien. Cette disparition d’os indique que la partie haute et la partie basse de la vertèbre sont désolidarisés car la partie craniale glisse vers le haut alors que la partie basse reste accroché à la zygapophyse craniale de la vertèbre sous jacente : c’est la pathologie de spondylolistésice (listésice = glissement, spondylo = vertèbre) Niveau des coupes tomodensitométriques. C’est la plus utilisé avant même les radiographies. Quand on fait ce scanner de la colonne on fournit une planche avec 5/6 images horizontalement. -section discale : on voit la coupe du disque intervertébrale avec derrière les orifices vides des foramens intervertébraux puis la section de la colonne zygapophysaire et en général on 2 trouvera une zygapophyse sectionné la plus extérieur qui est celle de la vertèbre sous jacente. Selon le niveau on pourra voir la région du ligament jaune et la section ou non au niveau du processus épineux. Le ligament jaune s’avançant pratiquement jusqu’au bord postérieur du foramen intervertébral donc s’avance très ventralement. -section pédiculaires : Ventralement on coupe le corps vertébral, le pédicule, la colonne zygapophysaire puis la lame puis le processus épineux. On aperçoit un orifice où les veines du corps vertébral s’échappe en arrière. -Section 1/3 caudale du corps : Le corps, le trou intervertébral, la colonne zygapophysaire, la lame et le processus épineux qui sont décalé vers le bas au niveau lombaire. En réalité de part et d’autre du corps vertébral il y a des masses musculaires du muscle psoas (comparé à une glace). Points de repères pratiques. - Protubérance occipitale externe : jonction entre crane et le coup. Facile à percevoir à la jonction entre dur et mou (car muscle épais et processus épineux très profond). - Proéminente : processus épineux de C7 ou T1. - Processus épineux de T3 en regard de la jonction entre l’épine et la face médiale de la scapula. - Processus épineux de T7 : au niveau de l’angle caudale de la scapula - Processus épineux de L4 : sur la ligne bi iliaque qui joint le pole craniale des deux crêtes iliaques des os coxaux. Donc en piquant juste au dessus ou généralement en dessous du processus épineux de L4 on peut traverser le ligament interépineux, le jaune puis la paroi constitué par la dure-mère et là on arrive dans le liquide cérébrospinal pour soit ponctionner soit injecter par exemple un anesthésique. - Extrémité caudale du sacrum : face dorsale de S5 qui est le hiatus sacré qui est pas entre les deux fesses mais à la divergence du pli inter fessier où on peut palper les cornes du sacrum donc on a là accès au canal vertébral et on peut aussi ponctionner ou piquer dans le canal vertébral directement en traversant la membrane qui recouvre le hiatus sacré. - A 1 cm médialement et caudalement par rapport à l’épine iliaque dorso craniale il y a le premier trou sacré dorsal dans lequel on peut piquer pour injecter un anesthésique La colonne thoracique participe au thorax. La colonne thoracique fait de 30/35cm de haut donc squelette très étendu dorsalement alors que ventralement : le sternum n’a qu’une hauteur de 16/18cm donc disproportion. Le sternum est unique et symétrique et constitue le ventral du thorax. L’os qui le constitue est plat car pas épais et il est pas très dense, friable et il a un contenu spongieux important et grâce à ça les hématologistes ont besoin de prendre la moelle et donc ponctionnent ici. Cet os se subdivise en 3 portions : cranialement la manubrium, la corps sternale allongé et la 3eme portion qui n’est pas vraiment osseuse. Le manubrium et le corps assimilé à un poignard. Le processus xiphoïde est cartilagineux. 3 portions reliés par des interfaces cartilagineuses : une synchondrose entre corps et manubrium Le sternum s’avance vers le bas, le processus xiphoïde est souvent plus saillante vers l’avant chez les enfants plutôt car chez l’adulte il est situé sous les muscles et tissu graisseux plus envahissant. En profil on voit qu’il y a une angulation : l’angle sternal = angle de Louis entre le corps et le manubrium - Le manubrium : polygonal, bombé transversalement vers l’avant et face dorsale creusé transversalement. Sur la ligne médiane c’est épais sur la ligne médiane où il y a des crêtes qui délimitent une partie en surélévation par rapport à deux parties latérales excavées : ça donne insertion à des muscles différents. 3 - - Le corps sternal : Rectiligne, possède des crêtes : 4 situés entre surfaces articulaires visibles sur les bords latéraux du sternum. Ces crêtes résultent de l’embryologie du sternum qui dérive de pièces qui se soudent les unes aux autres : ce sont des sternèbres mais c’est pas toujours aussi régulier que dessiner. Ces crêtes perceptibles sous la peau de gens mince sont à l’horizontal des articulations du corps. Les bords du sternum ont des incisures : articulaires ou non articulaire. L’incisure non articulaire est au bord craniale du manubrium et est médiane et symétrique, se trouve à la base du coup : c’est l’incisure jugulaire. De part et d’autres il y a deux incisures articulaires répondant à la clavicule : ça correspond à une articulation en selle. Il y a une incisure costale I qui est l’articulation avec le premier cartilage costale. Au dessous il y a une incisure extra articulaire qui sépare l’incisure costale I et II. L’incisure II a une partie sur le manubrium et une partie sur la partie haute du corps sternal. A la jonction entre corps et processus xiphoïde il y a l’incisure VII. Les incisures intercostales ne sont pas vides mais il y a des muscles, des membranes intercostales qui viennent se fixer contre le sternum. Au niveau de l’incisure jugulaire il y a des épines de part et d’autres aperçu à la base du coup. Insertions musculaires. 4 muscles sur face postérieur, 4 sur la face antérieure. -face ventrale : Sur le manubrium la crête délimite deux aires. Sur la partie saillante il y a le muscle sterno cleido mastoïdien à la face craniale de la clavicule. Sur la partie latérale il y a l’insertion du faisceau mannubrial du muscle grand pectoral qui est retrouvé sur le bord ventrale de la clavicule, on le retrouve aussi sur toute la hauteur du corps sternal. La face ventrale du processus xiphoïde fait l’objet de l’insertion du muscle droit de l’abdomen. -face dorsale : Le sterno cleido hyoïdien et le sterno thyroïdien sur le manubrium Sur le corps il y a un seul muscle transverse du thorax qui a des digitations ascendantes à la face interne des côtes et ce muscle intervient comme un abaisseur des côtes donc expiration forcée. A la face dorsale du processus xiphoïde il y a l’insertion d’un des faisceaux du muscle diaphragme. Classification des côtes. Les arcs costaux sont constitués d’une portion postérieur osseuse et ventralement il y a des cartilages costaux et la jonction chondro costal se fait selon une ligne oblique. Les deux derniers côtes n’arrivent pas au niveau de la face ventrale du thorax mais sont prolongés par un capuchon cartilagineux. La thorax humain est plus développé transversalement que sagitallement donc structure ogivale aplatis dans le sens antéro postérieur. La cage thoracique est délimité par un orifice craniale qui va depuis la T1 en passant par les côtes KI et le manubrium sternal. Caudalement l’orifice résulte de la constitution des différents cartilages les plus caudaux ceci depuis le 7ème cartilage costal jusqu’au 12ème. L’orifice craniale du thorax a déjà une inclinaison qui augmente au fur et à mesure qu’on descend et l’orifice caudale du thorax est dans un plan ascendant c’est à dire qu’il y a convergence des plans craniale et caudale des orifices du thorax, ce qui confirme la disproportion en hauteur de la colonne thoracique et le sternum = 16 cm de haut. - De KI à KVII : côtes vraies car possède un cartilage propre qui arrive jusqu’au sternum. - De KVIII à KX : fausses côtes car elles n’arrivent pas jusqu’au sternum mais se branchent sur le cartilage immédiatement précédent (K8 sur K7 etc.). - De K XI à KXII : côtes flottantes : Satellite de la paroi postérieur du tronc et ne sont pas vraiment flottant car maintenues par un ensemble musculaire, ligamentaire important. Elles sont pourvues d’un petit cartilage qui en coiffe l’extrémité latérale. 4 Les 7 premières côtes sont sternale alors que de 8 à 12 sont des côtes asternales car n’arrivent pas au sternum. Vue craniale d’une côte type. On choisis une côté intermédiaire. Au niveau des K8 et K9 le diamètre maximal du thorax est observé. On voit la côte qui s’applique sur la fossette corporéale craniale et sur la fossette transversaire correspondante. A partir de la tête qui est élargit il y a le col de la côte amincit qui aboutit dans une région de la côte pourvu de saillis dont l’une est articulaire : la tubérosité costal. Que ce soit la tête ou cette tubérosité costale, elles sont appliqués dans des articulations synoviales ce qui n’est pas toujours le cas des articulations des cartilages costaux avec le sternum car seul l’articulation du 1er cartilage costal avec le sternum est toujours une synoviale alors que pour les autres c’est variables : soit synovial soit synchondrose. La côte va continué son trajet vers l’arrière et le dehors (dorso latérale) jusqu’en un point où elle change de direction donc ça constitue l’angle costal. A partir de là la côte s’avance latéralement : orientation ventro latérale et continue son trajet arqué jusqu’à un moment où son orientation se modifie encore c’est à dire que son orientation latérale disparaît et se médialise mais là il n’y a pas d’angulation individualisé, c’est juste la courbure qui fait ce changement d’orientation. A l’extrémité sternale de la côte elle laisse la suite au cartilage costal qui s’avance jusqu’à l’incisure costal du sternum correspondante. Cette côte décrit un trajet qui correspond à la lettre « C » et ça constitue la courbure d’enroulement de la côte. Sur les bords de la côte il y a une courbure de torsion de l’arrière vers l’avant donc le bord dorsal de la côte se situe cranialement dans la partie moyenne et redevient dorsal dans la partie ventrale de la côte donc la côte sur tout son trajet effectue une rotation dans le sens des aiguilles d’une montre (côté droit) de 180° : dorsal à dorsal le bord. Rapport costo vertébraux : L’articulation de la tête de la côte se fait avec les fovéas costal corporéales de la vertèbre x et de la vertèbre x – 1. Mais la jonction entre côte et processus transverses se fait avec la vertèbre de niveau x. On voit l’axe de mobilité de la côte qui a une orientation dorsale caudale latérale donc triple composante. L’os sec posé sur une table : schéma défectueux car extrémité de la côte et la partie de la courbure la plus marqué devrait être sur le même plan horizontal. Sur un plan une côte repose par 2 points : un situé à son extrémité et un autre situé au niveau de sa courbure la plus marquée donc double incurvation donc on parle de la courbure en S de la côte en question. Face craniale de K1 et K2. -K1 : n’a pas d’angle costal, angle costal confondu avec la région du tubercule. Ce col de la côte est presque transversal donc pas oblique dorsalement comme les autres côte. C’est une côte plane, pas de courbure en « S ». Cette côte est inscrite dans son homologue sous jacent donc elle est de petite taille. Près de son extrémité ventrale elle est pourvu d’une tubérosité encadré par 2 sillons : tubercule du muscle scalène ventral qui est un muscle du coup. Ce scalène ventral est rencontré avec les vaisseaux du membres supérieur car les deux sillons qui encadrent ce tubercule (de Lisfran) sont des empruntes de l’artère subclavière qui est nourricière du membre supérieur et qui marque son emprunte à la face craniale de la côte juste en arrière et latéralement par rapport au tubercule du muscle scalène ventral donc le tendon terminal du scalène ventral sépare le passage de l’artère subclavière de celui de la veine qui gagne le confluent de la base du coup pour participer à la constitution de la veine cave craniale. Les éléments du plexus brachial vont cheminés dans ce défilés des scalènes puisqu’il 5 n’y a pas que le scalène ventral qui existe mais existe dorsalement sur la côte le scalène moyen et entre les deux le défilés des scalènes. Sur le bord latérale de la côte en dessous du passage de l’artère subclavière il y a la 1er digitation du dentelé antérieur (à 12 digitations au max marqué à la face extérieure du thorax). On retrouve sur K2 la 2ème digitation. Sur la face craniale de K1 il y a le muscle subclavier à la jonction chondro costal du 1er arc. K2 : est plus large, reste relativement circulaire sans angle dorsal manifeste. Elle a une tête, une tubérosité, son bord périphérique et sa face craniale ont des éléments comparables à ceux de la côte sous jacente donc il y a le scalène dorsal. Il existe des insertions de petits muscles qui attirent la côte vers le haut : élévateur de la K2, angle costal à peine marqué. Il y a aussi le muscle dentelé dorsal et craniale sous le plan superficiel de la région dorsale du tronc. Il y a cette longue surface satellite sur K2 et toutes les côtes sous jacentes du bord inscrit de la côte : c’est l’insertion caudale des muscles intercostaux du 1er espace intercostal. Face caudales de K1 et K2. On voit ici l’insertion le long du bord périphérique de la face caudale de chacune de ces côtes donc sous la côte K1 il y a l’insertion craniale des muscles intercostaux du 1er espace intercostal entre K1 et K2 et sur K2 c’est l’insertion craniale des muscles intercostaux du 2eme espace intercostal entre K2 et K3. Tout le reste de la surface laissé libre sur cette face caudale des côtes répondra au contenu du thorax c’est à dire aux plèvres d’où le qualificatif de faces pleurales des 2 premières côtes. Mécanique sterno costale Lorsqu’on est en expiration les côtes sont très abaissées et sternum en position basse. Quand il y a horizontalisation des côtes, il y a projection vers l’avant du sternum et ascension du sternum. Si ce sternum s’avance c’est que le diamètre sagittal du thorax augmente. Mécanique chondro costal sternal. On voit deux situations à gauche l’expiration et à droite l’inspiration. On passe d’une côte verticalisé avec un sternum abaissé et un angle chondro costal aigu. Quand il y a horizontalisation de la côte le point le plus antérieur de la côte va s’élever et pour qu’il y ait une mobilité il faut qu’il y ait une structure déformable pour qu’elle puisse s’incurver et se tordre sur elle même donc déformabilité élastique de ce segment cartilagineux de côte ventral est typiquement l’élément adéquate pour le réaliser. Muscles intercostaux Mobilisateur des côtes, se situent entre les côtes. Les muscles intercostaux sont distinguer en 2 plans différents. Ils existent sous forme de 2 plans même si l’un des plans peut se dédoubler donc impression de 3 plans. Muscles intercostaux externe. Sont les plus externes. Fait de fibres charnues qui partent de la région du corps vertébral pour s’avancer jusqu’à la jonction chondro costal mais au delà il y a un prolongement de fibres tendineuses donc membrane intercostal externe s’avançant jusqu’au sternum alors qu’en arrière c’est un plan musculaire jusqu’à la colonne vertébrale en arrière. L’orientation des fibres charnues est responsable de la motricité et on constate que ces fibres sont insérées cranialement plus près de la colonne que sur l’insertion caudale. Muscles intercostaux interne. Caché par le muscle externe. Caractéristiques inversées car partie charnues jusqu’au sternum par contre dorsalement c’est la membrane intercostale interne. La direction des muscles est 6 croisés par rapport à celle de l’intercostal externe : insertion craniale plus éloigné de la colonne vertébral que ne l’est l’insertion caudale. 3 coupes. - au niveau du col de la côte : On voit que le muscle intercostal externe va jusqu’à la colonne alors que là c’est la membrane intercostale interne. C’est entre ces deux plans que vont se placer les éléments du paquet intercostal : artères et veines et nerf intercostal c’est à dire un des nerfs spinaux thoracique. - Au niveau de la partie moyenne d’une côte : ici la côte est aplatie, comporte une crête. On voit que le muscle intercostal interne a 2 faisceaux car c’est dans l’épaisseur de ces 2 couches que se trouvent les éléments vasculaires et nerveux. La majorité de ces éléments vasculaires sont haut situés c’est à dire protégé par le bord inférieur de la côte qui délimite cranialement l’espace. Donc quand on fait une ponction on se situe plus près de la partie inférieure de l’espace pour ne pas piquer artères, veines ou nerf. - Au niveau antérieur : voir schéma. Mécanique costale. Mobilité de la côte : la côte se déplace grâce au fait qu’elle s’appuie sur la fossette costale corporéale craniale du corps de la vertèbre et sur le processus transverse de la même vertèbre donc axe descendant latéralement et dorsalement. Entre position abaissé, verticalisé d’une côte (expiration) et position horizontalisé d’inspiration : on étudie ce qui se passe au niveau d’un point A quelconque d’une côte entre ces deux situations d’expiration puis d’inspiration. Le plan dans lequel la point A se déplace est perpendiculaire à l’axe de rotation de la côte, ce plan s’écarte vers l’avant du plan médio sagittale. L’axe de mobilité de la côte étant oblique vers le bas, ce plan est plus écarté en haut qu’en bas par rapport au plan médio sagittal Donc le plan de déplacement d’un point d’une côte va se trouvé à la fois plus écarté vers l’avant, plus écarté vers le haut donc lorsque le point A se déplace d’une situation Ae vers Ai surélevé il y a obligatoirement un écartement du point A par rapport au plan médio sagittal donc l’élévation d’une côte écarte tout point d’une côte (qui sera hors de son axe de rotation) par rapport au plan médio sagittal Il y a donc un élargissement du thorax lors de l’horizontalisation d’une côte. On permets donc de voir que l’horizontalisation des côtes a un double effet : augmentation du diamètre sagittal et du diamètre transversal donc la surface de section du thorax augmente. Regardons un muscle intercostal externe. On passe d’une situation à fibre détendue à fibre contracté. Quand ce muscle se contracte il y a une horizontalisation des côtes et la dimension mesuré est devenu H qui est > h lors d’une position d’expiration. En multipliant par 12 on voit qu’au totale il y a augmentation du diamètre vertical de la cage thoracique. L’orifice caudale du thorax va voir s’appliquer sur ses constituants osseux et cartilagineux le muscle diaphragme qui est une cloison entre l’abdomen et le thorax et il a une forme hémisphérique avec un pourtour qui se fixe sur les éléments osseux et cartilagineux. Le diaphragme comporte une face thoracique et une face abdominale. L’obliquité du plan de l’orifice caudale du thorax nous fait distinguer deux parties principales : une partie haute du diaphragme qui se place plutôt horizontalement et une portion à tendance verticale. Le diaphragme est musculo tendineux et comprenons la disposition d’un muscle digastrique : qui a deux parties charnues. Ces deux parties s’insèrent sur une zone squelettique et entre ces deux parties il y a un tendon intermédiaire. Le muscle diaphragme se comporte comme un ensemble de muscle digastrique qui se croise à 7 disposition radiaire donc il y aura une partie centrale tendineuse : le centre tendineux et à la périphérie il y a la couronne musculaire qui se fixe sur le squelette. Cette assemblage de muscle digastrique va en plus se conformer en une hémisphère avec de multiples orifices. La sphéricité du diaphragme est mis à mal par le fait que le thorax est aplati sagitallement et que la colonne vertébral est saillant à l’intérieur du thorax et de l’abdomen donc dans un premier temps le diaphragme est sollicité verticalement dans son milieu par la force qu’exerce le médiastin : le cœur principalement et ça entraîne une dépression dans sa partie médiane, dépression qui entraîne la saillie des coupoles diaphragmatiques droite et gauche. La coupole diaphragmatique droite à une forme homogène car il y a appuis du cœur solide sur le foie aussi solide donc abaissement de la coupole droite que d’un niveau vertébral à partir du 9eme espace intercostal. La coupole diaphragmatique gauche est plus variable, existe mais sus jacente à une poche plus ou moins mole de l’estomac : la poche à air de l’estomac donc selon le degré de rétention de la poche à air (aérophagie) il y a une élévation ou un abaissement de cette coupole gauche. Transversalement en coupe du thorax au dessus du plan du diaphragme : La sphéricité est mise à mal par la présence de la colonne vertébrale. On voit le développement transversal prédominant du thorax par rapport au diamètre sagittal Surtout on voit la saillie de la colonne thoracique où on voit s’avancer la colonne ce qui va déformer le centre tendineux dorsalement. La partie centrale est dans le plan horizontal c’est le centre tendineux et le plan musculaire est déjà de la partie à tendance verticale. Le centre tendineux. Constitué par les tendons intermédiaires des muscles digastriques constituant le diaphragme. En faite les fibres tendineuses se répartissent arcs tendineux visibles en totalité ou non selon la face du diaphragme qu’on examine. En face thoracique le centre tendineux est bien développé car horizontal et on constate que ce centre tendineux est constitué de deux arcs tendineux différents : un qui va de la partie ventrale du centre tendineux à sa partie droite. Cet arc tendineux qui est la bandelette arciforme craniale va de la partie ventrale du centre à sa partie droite en contournant dorsalement l’orifice de la veine cave caudale qui est situé à égale distance entre la face antérieur du thorax et la face postérieur du thorax. Ce centre tendineux est constitué par une deuxième bandelette arciforme : la caudale parce que visible en totalité sur la face abdominale caudale du diaphragme et elle passe ventralement par rapport à la veine cave caudale qui va donc avoir des limites tendineux uniquement et ça peut déchirer la veine cave. Cette bandelette arciforme caudale va de la partie droite du centre tendineux à la partie gauche de ce centre. Cette superposition des deux bandelettes donne à l’ensemble un aspect en 3 lobes tendineux (trifolié = 3 feuilles) avec une foliole ventrale, une foliole droite, une foliole gauche : tout cela étant le centre tendineux qui vient se compléter de quelques faisceaux tendineux complémentaires dans les incisures séparant la foliole ventrale et les latérales. En face abdominal on aurait vu la bandelette caudale dans la totalité de sa longueur et par pour la craniale. La couronne musculaire. On voit qu’elle va s’appliquer sur la face dorsale du processus xiphoïde et sur la face interne du plastron sterno costal et sur les cartilages et côtes il y a insertion de ce muscle diaphragme au niveau du pourtour de l’orifice caudale du thorax. Donc il y aura insertion sur la face interne du cartilage de K7, de K8 et surtout mémorisé que c’est à la jonction du cartilage de K9 que ce fait l’insertion alors qu’au delà les insertions sont costales sur K10, K11 et K12. Puis il y aura des insertions sur les vertèbres. 8 Constitution schématique. On voit la couronne musculaire seulement ici. Il y a une différence importante dans la longueur des fibres qui constituent la partie latérale du diaphragme : il y a une partie vertébrale qui s’insère sur des vertèbres et leurs annexes, une partie sternale qui se fixe à la face postérieur du sternum et le reste est la partie inséré sur les côtes et leurs annexes. Ca part donc de fibres musculaires costales très courtes à des fibres beaucoup plus longues. En vue craniale du diaphragme de la colonne musculaire. On ne voit pas l’impression de longueur des fibres charnues. Ici les fibres postérieurs devraient avoir une longueur très forte pas représentés par cette vue plane. Distinguons 3 régions : Il y a des fibres charnues (musculaires) qui partent de la foliole ventrale pour aller à la face dorsale du processus xiphoïde caché ici par la coupe de la partie basse du corps. Ces parties sternales du sternum sont petites, symétriques et très importante tout de même. Au delà il y a la partie costale et on retrouve ici les insertions sur K8, K7 puis la jonction chondro costal de K9 et au delà ce sont des insertions osseuses sur K10,11 et K12. Donc on a des fibres charnues qui gagnent de la périphérie du centre tendineux jusqu’aux insertions dont on vient de faire état. Cela se fait par le biais de digitations qui est dure sur une vue plane donc ici elles sont exagérés. Il y a des digitations simples vers K7, K8, sur la jonction chondro costal de K9 mais au delà ça se complique car les fibres charnues qui viennent du foliole latérale (ici la gauche) s’insèrent sur les côtes elles mêmes mais aussi des fibres qui vont se jetés sur des structures tendineuses qui joignent les insertions costales les unes aux autres. Ainsi on voit une 1er arcade fibreuse entre K10 et K11, une 2ème entre K11 et K12 et autre fois c’était les arcade de SENAC. Il y a une 3ème arcade fibreuse reliant K12 à la colonne et cela porte le nom de ligament arqué latérale ou arcade du muscle carré des lombes. Au niveau de la partie musculaires sternale et costales, il y a la présence d’une petite fente entre la partie sternale et la partie costale : c’est le hiatus sterno costal qui est un endroit pouvant être mal formé c’est à dire que les constituants musculaires peuvent être déficients donc il peut y avoir un passage, lieu qu’emprunte l’intestin qui va cherché à aller dans le thorax : ce sont les hernies diaphragmatiques de la fente de Larrey. Partie vertébrale du diaphragme. Le diaphragme a donc aussi une portion fixée sur les structures vertébrales. On peut reconnaître extrémité médiale et dorsale de la partie costale. On retrouve le ligament arqué latéral qui rejoint la région terminale de la K12 à extrémité latérale du processus costiforme de L1, succession de ligament arqué presque symétrique qui va être à l’origine de l’insertion des éléments musculaires de la partie vertébrale du diaphragme. Le ligament arqué latérale ou arcade du muscle carré des lombes. Au delà il y a l’arcade qui va du processus costiforme de L1 jusqu’au corps de L2 et c’est le ligament arqué médial ou arcade du muscle psoas car effectivement ces muscles carré des lombes et psoas proviennent de l’espace thoracique pour aller vers le bassin et médialement on rencontre une arcade spéciale : le ligament arqué médian qui se fixe sur la colonne depuis L4 jusqu’à partie basse de L1 en étant plaqué contre la colonne vertébrale devant le ligament longitudinal ventral ; Du côté gauche il ne descend pas aussi loin que du côté droit : de la partie haute de L3 jusqu’à la partie basse du corps de L1. Au dessus de ce niveau bas de L1, ces parties tendineuses constituent une bribe qui s’avance à distance de la colonne et permet le passage de l’aorte. Et c’est de la convexité de chacune des arcades qu’on va voir s’échapper en direction du centre tendineux les fibres charnues. Le ligament arqué médian par sa convexité donne naissance à fibres charnues : les plus latérales montent directement vers le centre tendineux mais les fibres musculaires qui naissent à proximité du sommet du ligament arqué médian vont avoir une direction spécial car celles du côté droit vont se glisser du côté gauche pour décrire un lasso pour revenir se placer 9 sur la partie opposé de ce sommet de l’arc tendineux médian : ce faisant ça délimite un orifice plus haut situé que l’orifice aortique et latéralisé vers la gauche et qui laisse passé l’œsophage qui est accompagné par les nerfs vagues. Ce sont des orifices ovalaires. Les parties latérales de cette région vertébrale du diaphragme : les piliers latérales du diaphragme sont lieu de passage de nerfs soit par l’intermédiaire de boutonnières petites ou ça subdivisent ce pilier latéral en un pilier principale et un autre accessoire. Sur ce schéma ce sont deux possibilités existantes. On peut aussi individualisé deux piliers médiaux. L’orifice aortique va depuis L1 jusqu’à T12 donc cette orifice est allongé, ovalaire à 2,5cm de large et 5cm de haut. Orifices. Voir feuille. - hiatus ou trigone costo lombaire : C’est une zone triangulaire délimitée les dernières fibres de la partie costales, par les premières fibres les plus latérales de la partie vertébrale (pilier latérale) et 3eme coté du triangle est le ligament arqué latéral. Ce trigone peut être le siège d’anomalie de constitution donc anomalie néonatale. Innervation et fonctionnement du diaphragme. L’innervation résulte de l’embryologie car le diaphragme à l’origine appartient au coup et c’est la déflexion de la tête au cours de l’embryologie qui fait que la tête s’éloigne de la position et le diaphragme reste en position abdominale donc les éléments qui l’innerve doivent traverser la région du coup jusqu’au confins thoraco abdominal et cela se fait par le biais de deux nerfs phréniques qui émergent au niveau d’un foramen intervertébral entre C3 et C4 c’est le nerf spinal C4 qui va descendre des deux côtés et se trouver à proximité du muscle scalène ventral qui lui sert de tuteur : il s’enroule autour de lui donc le nerf bien que sortis du coup va rentré dans le thorax et il va descendre entre les organes du médiastin et les champs pulmonaires. Ce faisant il est en regard des coupoles diaphragmatiques les deux nerfs phréniques se divisent et il y aura des fibres nerveuses vers parties sternales, un gros contingent de fibres nerveuses vers partie costale et pour terminer un contingent vers la partie vertébrale. Mécanique diaphragmatique. Le diaphragme au repos (expiration) : Le thorax est abaissé, le diaphragme est moulé sur le contenu abdominal et il est en position haute ; sommet marqué par la croix rouge. Ici les côtes sont obliques ventro caudalement. L’inspiration se fait en 2 temps. 1- Pas de modification du squelette thoracique. Contraction au niveau des parties charnues du diaphragme et c’est donc un raccourcissement de la distance reliant les deux points d’insertion. Donc le centre du diaphragme va s’abaissé, pressé les organes intra abdominaux et la paroi abdominal ventro latérale va être poussé vers l’avant. 2- Le diaphragme se raccourcit et il est là bloqué en son centre sur les organes abdominaux qui eux mêmes sont comprimés par la paroi abdominal donc la seule possibilité pour raccourcir les fibres charnues c’est de faire monter les côtes sur lesquelles il est fixé donc ici survient l’élévation du thorax. La partie centrale du diaphragme n’a pas bouger mais l’orifice craniale de la cage thoracique a augmenté. En profil on voit élévation de la paroi ventro latérale du thorax et de cette manière on a démontré l’horizontalisation des côtes et ça augmente les 3 diamètres du thorax. Ici on a démontré que l’espace entre diaphragme et orifice craniale du thorax a augmenté. 10
