La Paroi Thoracique
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Caroline, Sébastien, Kévin Ronéo jeudi 28 septembre La Paroi Thoracique Le tronc est divisé en 3 régions : Le thorax : + étendu en arrière qu’en avant du fait de la cyphose dorsale et de l’étroitesse du sternum L’abdomen :+ étendu en avant qu’en arrière du fait de la lordose lombaire et de l’auvent costal. Le bassin : contenu dans la ceinture pelvienne, il contient les organes de l’appareil génito-urinaire et le conduit rectal. Du fait de l’existence de l’auvent costal et de la forme du diaphragme, il existe une région importante qui est située sous les côtes (sous l’auvent costal) : (vue de l’extérieur, cette région, appartient au thorax, mais en fait, elle contient des organes intra-abdominaux : La région thoraco abdominale. Elle contient dans l’hypochondre droit : le foie Dans l’hypochondre gauche : la rate Ceci est important en traumatologie : Un traumatisme des côtes basses (des dernières côtes) y compris soit une contusion soit une plaie par arme blanche ou une plaie par balle peut intéresser les organes intra abdominaux bien qu’étant situés au niveau du gril costal 1 En arrière, le rein peut aussi être touché car il est en regard de la 12ème côte. En bas, les anses grêles sont incluses dans le grand bassin, on peut avoir une pathologie qui intéresse à la fois les organes du petit bassin et les organes intra-abdominaux (plaies ou fractures du bassin qui peuvent léser les organes de cette région) Du fait de la forme en coupole du diaphragme qui remonte très haut au niveau du thorax puisque : -en inspiration profonde, le sommet du diaphragme est à peu près en regard du 6ème espace intercostal. -en expiration profonde : la coupole diaphragmatique peut remonter jusqu’au 4ème espace intercostal On a des organes intra-abdominaux qui sont contenus sous la cage thoracique (sous le gril costal) Si on considère les organes intra thoraciques eux-mêmes, le thorax est divisé en 3 régions : -2 régions latérales : Les régions pleuro-pulmonaires -1 région médiane : le médiastin qui contient le cœur, les gros vaisseaux ainsi qu’en arrière la trachée et l’œsophage. 1Coupe en T8 On voit le cœur qui est contenu dans son sac péricardique et de chaque côté, les régions pleuro-pulmonaires qui sont particulièrement étendues en arrière puisque la colonne vertébrale fait saillie en avant à l’intérieur de la cage thoracique. 2Coupe frontale en IRM Le médiastin est subdivisé en : Médiastin antérieur : contient le cœur, les gros vaisseaux (aorte descendante, les veines caves ), le thymus. 2 Médiastin postérieur : contient l’œsophage (qui passe derrière l’ OG sur coupe sagittale), l’aorte thoracique descendante, la trachée, le canal thoracique (et divers autres éléments nerveux) Médiastin supérieur : la racine des gros vaisseaux, le thymus, la trachée, l’œsophage Médiastin inférieur Cette subdivision du médiastin a un intérêt pathologique puisque suivant la localisation des tumeurs, on peut en déduire la nature des tumeurs. Une tumeur du médiastin antérieur et supérieur peut-être (par probabilité) soit du thymus (un thymo dans le cadre d’une blastémie) ou bien un guatre plongeant. (la thyroïde qui donne une tumeur du médiastin antérieur) Inversement, une tumeur du médiastin postérieur (par ex au contact du rachis) est une lésion nerveuse (un neurinome) par probabilité. Suivant la localisation des tumeurs dans le médiastin, on peut avoir quelques hypothèses diagnostiques La fourchette sternale qui limite en avant l’orifice supérieur du thorax se projette selon un plan horizontal au bord inférieur de la 2ème vertèbre thoracique. L’orifice inférieur du thorax est fermé par le diaphragme : il a une portion verticale qui est postérieure Une portion horizontale qui est la coupole proprement dite (qui remonte très haut à l’intérieur de la cage thoracique). 3Vue de dos On voit la région frontière qui en arrière est une région frontière avec les organes rétro-péritonéaux (avec surrénales et le rein) , les culs de sacs pleuraux ne descendent pas tout 3 à fait dans le cul de sac diaphragmatique. (on peut avoir une plaie postérieure ou une fracture de côtes qui touche le rein ou la surrénale sans pour autant avoir de lésions intrathoraciques en particulier intra-pleurales (épanchement pleural sanglant (hémo-thorax) ou gazeux (pneumothorax)) Le squelette du Thorax Le squelette du thorax constitue la cage thoracique. La cage thoracique est fermée : en avant par un os vertical : Le sternum : sur les côtés par 12 paires de côtes qui forment le gril costal. Les côtes sont articulées en avant avec le sternum via les cartilages costaux et articulées en arrière avec le rachis par 2 articulations : *la tête de la côte est quasiment emboîtée dans le disque intervertébral (elle s’articule avec une petite facette avec la vertèbre sus-jacente et une hémi facette avec la vertèbre sous jacente 4 *Elle est articulée en arrière avec les apophyses transverses suivant une articulation costo-transversaire L’angle xiphoïdien est l’angle que fait le grand cartilage costal (ou cartilage commun) avec l’autre du côté opposé (cet angle est variable selon les individus) Individu longiligne : angle xiphoïdien fermé individu bréviligne : angle xiphoïdien ouvert. obliquité en bas et en avant des côtes et des espaces intercostaux (Un des mécanismes de la respiration est l’horizontalisation des côtes) Projection de l’omoplate sur les 7 premières côtes (7ème espace intercostal) Dans certaines interventions carcinologiques du poumon, on est obligé de retirer des côtes (paritiectomie). Si on retire les côtes en arrière de l’omoplate : pas de problème esthétiquement Si on retire les côtes en arrière jusqu’au 7ème espace, on peut avoir une luxation de la pointe de l’omoplate à l’intérieur du thorax (très douloureux). Différents os qui constituent le thorax : -12 vertèbres thoraciques (moelle). (Artère intercostales postérieur est une branche de l’aorte). L’apophyse épineuse est très pointue ponction du canal rachidien est difficile. (on peut le faire pour des anesthésie ponction difficile du fait de l’obliquité de l’apophyse épineuse et de la présence de la moelle ) Au niveau du rachis, les vertèbres sont empilées les unes sur les autre. Elles décrivent une courbe concave en avant Cyphose dorsale. 5 (Rachis est rectiligne et vertical sauf en cas de scoliose ce n’est pas une inclinaison du rachis mais une rotation des corps rachidiens les uns sur les autres (une sorte de spirale) Sur une radio de face, normalement : Les yeux des vertèbres ( les pédicules vertébraux) ; il faut regarder qu’il y en ait à chaque vertèbre (si il en manque un ça peut être une lyse osseuse (métastase) ou du fait d’une rotation des vertèbres scoliose) Moyen d’union des vertèbres entre elles : -ligament jaune -ligament inter-épineux -disque intervertébral -articulaire postérieur (avec sa capsule) -ligament vertébraux commun antérieur et postérieur Articulation des vertèbres avec les côtes en arrière : Quand on fait une stenotomie (on ouvre le sternum verticalement et on écarte le sternum avec un écarteur (par ex : pour chirurgie cardiaque) Le patient se plaint assez peu de son sternum car il est ostéosynthésé Par contre, il a mal dans le dos, en arrière car quand on écarte le sternum latéralement, on fait travailler les articulaires postérieurs. Le Sternum C’est un os plat, vertical (aplati d’avant en arrière) La 1ère partie en haut s’appelle le manubrium sternal qui est articulé avec la lame sternale 6 Il existe un appendice xiphoïde Le sternum est articulé avec la clavicule en haut par l’articulation sterno costo-claviculaire. (qui fait parti de l’articulation de l’épaule sur le plan fonctionnel) Il est articulé par l’intermédiaire des cartilages costaux avec les côtes ( soit directement (pour les 6 1ères cotes) soit via le grand cartilage commun antérieur) Entre le manubrium sternal et la lame sternale, il existe un angle obtus, concave en arrière : l’angle de Louis. Cet angle sert à repérer le 2ème espace intercostal. L’ensemble : rachis en arrière Gril costal Sternum constitue la cage thoracique qui a globalement une forme cylindro-conique ouverte en haut par un Orifice qui est oblique en bas, en avant. - La fourchette sternale (bord sup. du sternum) se projette sur la 2ème vertèbre thoracique. - -L’appendice xiphoïde se projette sur la 7ème ou 8ème vertèbre thoracique. Du fait de la forme cylindrique du thorax, quand on demande des radios des côtes, il faut préciser car sur une radio de face on voit mal les faces latérales des côtes. 7 ALes muscles du Thorax Les plus profond : (qui s’insèrent en bas selon la « masse commune ») Un plan + superficiel : Le petit rhomboïde qui s’insère sur la colonne vertébrale, en haut sur l’angle et le bord spinal de l’omoplate en dehors Le grand rhomboïde Le plan le + superficiel : Le muscle trapèze (en haut), s’insère sur quasiment la totalité de la colonne cervicale, dorsale et sur les 1ères vertèbres lombaires en dedans et qui a une très longue ligne d’insertion sur l’épineuse de l’omoplate, en arrière sur l’acromion et en avant sur la clavicule. Le muscle grand dorsal (en arrière, muscle qui enveloppe la totalité du thorax (muscle le + superficiel)) s’insère sur la colonne vertébrale, une partie de la crête iliaque et s’insère dans la gouttière bicipitale au niveau de l’humérus C’est le 1er muscle que l’on rencontre dans les thoracotomies. Par convention : Thoracotomie : ouverture du thorax entre 2 côtes Sternotomie : ouverture du thorax en passant à travers le sternum (c’est aussi une thoracotomie) 1Vue Latérale -Muscle grand dorsal : muscle le + inférieur de la paroi postérieure du creux axillaire (dont le tendon va s’insérer dans la gouttière bicipitale de l’humérus) 8 -Muscle grand dentelé : (recouvre latéralement la cage thoracique et dont les digitations s’engrènent avec celles du muscle grand oblique) s’insère sur la face antérieure au bord spinal de l’omoplate, qui sert à plaquer l’omoplate contre le gril costal. ( muscle rencontré dans les thoracotomies, on essaie de l’épargner car esthétiquement, l’omoplate se décolle) Innervation par le nerf de Charles Bell (vient du plexus cervical) qui va de haut en bas. En avant, on a le plan des muscles pectoraux : -Le muscle grand pectoral qui recouvre le muscle petit pectoral (qui s’insère sur l’apophyse coracoïde de l’omoplate ). Le grand pectoral s’insère sur l’humérus 2Vue de Face A gauche, le plan le + profond le muscle petit pectoral (qui s’insère sur 3e, 4e, et 5e côte et dont le tendon s’insère sur l’apophyse coracoïde.) En arrière du muscle petit pectoral, on a le contenu du creux axillaire. En avant, le muscle grand pectoral qui a une longue ligne d’insertion sur la clavicule, le sternum, le cartilage commun, et une partie des digitations engrenées avec celles du grand droit et du grand oblique et dont les fibres convergent comme un éventail sur un tendon qui s’insère sur l’humérus. +en avant, il y a le muscle deltoïde avec le sillon delto-pectoral qui contient la veine céphalique (qui est une des voies d’abord pour des cathétérismes, des sondes des pacemaker) La partie médiane du sternum est libre d’insertion : quand on fait une sternotomie, on reconnaît le milieu du sternum 9 Le muscle Diaphragme Il ferme l’orifice inf. du thorax. A travers les trous du diaphragme, on a différentes structures qui permettent la communication entre le thorax et l’abdomen. Le Diaphragme a la forme d’un dôme avec 2 sommets : le sommet de la coupole droite est + haut que le sommet de la coupole gauche. (car normalement le cœur s’appuie sur la coupole gauche) Il a 2 parties : -une partie verticale en arrière qui s’insère sur le rachis : Le pilier du diaphragme -une partie horizontale, en haut et en avant, une longue ligne d’insertion avec différents chefs musculaires qui s’insèrent sur -l’appendice xiphoïde -les ligaments costaux -des ligaments arqués entre les cartilages costaux des fausses côtes et des côtes flottantes -le ligament arqué entre l’apophyse transverse de la 1ère vertèbre lombaire et le cartilage costal de la 12ème côte. 10 3Vue du dessous -Région de l’hypochondre G (qui contient la rate) -Région de l’hypochondre D (qui contient le foie) -Différents orifices du diaphragme : -en arrière, entre les piliers du diaphragme, on a l’aorte thoracique qui devient aorte abdominale. Immédiatement après son passage à travers le diaphragme, elle donne des artères diaphragmatiques inférieures. (+ bas, elle donnera les 1ères artères viscérales le tronc cœliaque) Les piliers du diaphragme forment une boucle dans laquelle passent : l’orifice aortique est en T12 En avant de l’orifice aortique et légèrement à gauche : orifice (hiatus) oesophagien qui se projette en T10 (sur plan horizontal). Plus à droite et en avant, se projetant en T9, on a L’orifice de la veine cave inférieure. En arrière, il y a des orifices accessoires à travers lesquels passent : -les veines azygos -Le nerf splanchnique. Il peut y avoir des orifices anormaux dans le diaphragme dans lesquels se font des hernies. (Eventration : paralysie diaphragmatique la coupole se déforme sous la pression des organes intra-abdominaux qui deviennent intra-thoraciques mais le diaphragme existe toujours) Une hernie se fait à travers un orifice normal ou anormal, congénital ou acquis du diaphragme. 11 - Il peut y avoir des hernies diaphragmatiques traumatiques ; par ex par rupture de la coupole diaphragmatique, (si on a une rupture de la plèvre, on peut avoir le passage du contenu des organes abdominaux dans le thorax (estomac, colon, pancréas, rate …) - A droite, on peut avoir des ruptures de la coupole diaphragmatique mais il n’y a pas grand chose qui passe car le foie est fixé. - Il y a aussi des hernies qui se font à travers des orifices congénitalement agrandi, soit à travers l’orifice oesophagien (hernie hiatale) sert à travers la fente de Marfan - Il y a aussi des anomalies congénitales de formation du diaphragme . (En particulier à gauche : le foramen de « Bochedalec » Hernie de tout le contenu intra-abdominal dans la cage thoracique csq graves chez le fœtus car le poumon ne peut pas se développer correctement l’enfant n’est pas viable. (dans ce type de hernie congénitale, on propose une chirurgie in utéro (on sort le fœtus, on répare le diaphragme et on le remet dans l’utérus pour laisser le temps au poumon de se dvp correctement avant la naissance ) 4Vue de dessus Coupole diaphragmatique avec l’empreinte du cœur Orifice de la veine cave inférieure, l’orifice aortique En perspective : on voit les culs de sacs pleuraux. Le cul de sac diaphragmatique descend + bas que le cul de sac pleural. 5Sur une Coupe On retrouve les 2 parties du diaphragme : une horizontale et une verticale 12 En inspiration, on a un abaissement du diaphragme et une augmentation du diamètre antero-postérieur des côtes augmentation du volume de la cage thoracique A l’expiration, mouvement inverse. Dans l’amphizème pulmonaire : on a une destruction progressive du poumon, (par ex : le tabac…) On a une dilatation progressive du poumon car il perd de son élasticité, un abaissement du diaphragme au bout d’un moment , le diaphragme est complètement plat. Le patient a une insuffisance respiratoire puisque la course du diaphragme est très diminuée 6Sur une Radio du Thorax de face Les coupoles diaphragmatiques BLes artères de la paroi thoracique 1 -Les artères intercostales postérieures qui naissent de l’aorte -Les artères intercostales antérieures qui naissent de l’artère mammaire interne (qui elle-même est une branche de la sous clavière C’est un réseau richement anastomotique L’artère mammaire interne est une artère utilisée pour faire des pontages sur les artères coronaires On la décroche le long de la paroi antérieure et le long du sternum et on l’anastomose sur l’artère coronaire tout en laissant son origine naturelle. Les artères intercostales postérieures donnent des branches ; souvent 1 seule branche à destinée médullaire l’artère d’Adam Kervicks. (elle a une naissance variable au niveau de l’aorte thoracique) Il ne faut pas la lier quand on fait de la chirurgie de l’aorte car il y a un risque de paraplégie La moelle dorsale est irriguée par une artère qui naît d’une artère costale postérieure, branche de l’aorte. 13 2Le système veineux Le système azygos qui reçoit le sang veineux intercostal. Ce système est richement anastomotique aussi et en cas de thromboscane On a une dilatation de la veine azygos puisque le sang remonte par le système cave supérieure vers le système azygos. ET on peut avoir une circulation collatérale, qu’on voit en sous cutanée, en particulier au niveau mammaire ou des flancs circulation cavo-cave Le paquet vasculo-nerveux intercostal est au bord inférieur de la côte sus-jacente. (Quand on fait une thoracotomie, quand on fait une ponction, il faut raser le bord supérieur de la côte pour éviter de léser le paquet vasculo-nerveux.) Dermatomes Le mamelon, c’est le 4e nerf thoracique L’ombilique : 10e nerf thoracique Le nerf phrénique est très long, il naît au niveau de C4. Toutes les tétraplégies au-dessus de C4 (en dehors d’une réanimation immédiate) sont mortelles puisque les origines du nerf phrénique sont lésées Le patient perd sa respiration diaphragmatique. Le mamelon est en regard du 4e espace intercostal (variable) repère fondamental pour les espaces intercostaux angle de Louis L’orifice aortique au 2ème espace intercostal Droit 14 L’orifice pulmonaire au 2ème espace intercostal Gauche En arrière, la plèvre descend beaucoup + bas qu’en avant ; En expiration profonde, on peut avoir une coupole diaphragmatique qui remonte jusqu’au 5e, 6e, voir 4e espace intercostal en avant si on fait une ponction, il faut le faire très haut : au niveau du 2e espace intercostal Glande mammaire ; Cellules cancéreuses sont drainées au niveau lymphatique ; on recherche des métastases ganglionnaires au niveau des directoires de drainage du sein. Sources : Kamina nerfs des membres Bouchet Cou Thorax 15
