Quand doser le PSA ? Dr Jean-Luc Moreau Centre d`Urologie de

Quand doser le PSA ?
Dr Jean-Luc Moreau
Centre d'Urologie de Nancy
Vice-Président de l'Association Française d'Urologie
Introduction
Cette question "Quand doser le PSA" prend toute son acuité, quand on sait que ce dosage prescrit pour rechercher ou suivre un cancer
de la prostate augmente chaque année en France de 20 % entre 2004 et 2007, atteignant presque 5 millions de dosages par an
actuellement.
Définition
PSA = Antigène Prostatique Spécifique.
C'est une glycoprotéine produite par les cellules épithéliales de la prostate, quelles soient normales, hyperplasiques ou néoplasiques.
Le PSA n’est pas retrouvé dans d’autres tissus de l’organisme, ce qui en fait un marqueur de première importance pour la prostate.
Technique de dosage
Une partie du PSA est retrouvée au niveau sanguin, où il circule sous 2 formes :
- une forme libre,
- une forme liée aux protéines.
On dose habituellement le PSA total et le PSA libre.
Les techniques de dosage sanguin utilisent une réaction antigène-anticorps avec des marqueurs isotopiques ou enzymatiques.
Comme il existe des variabilités de mesure entre les différents tests, le dosage doit être toujours réalisé avec la même technique, pour un
même patient, dans un même laboratoire.
Conditions de prélèvement
Le dosage du PSA doit être réalisé à distance de toute manipulation de la glande.
Au moins 2 mois après
- biopsie prostatique
- cystoscopie
- chirurgie de la prostate
Après toucher rectal, on conseille d'attendre 1 à 3 jours.
En fait, le dosage est peu modifié par l'examen clinique de la prostate.
Interprétation des résultats
Valeur normale retenue pour la plupart des tests :
PSA total < 4 ng/ml
mais elle peut varier suivant le test utilisé.

Variations physiologiques avec l'âge :
- PSA < 2,5 ng/ml de 40 à 49 ans
- PSA < 3,5 ng/ml de 50 à 59 ans
- PSA < 4,5 ng/ml de 60 à 69 ans
- PSA < 6,5 ng/ml de 70 à 79 ans
Variations pathologiques :
L'interprétation d'une augmentation du PSA n'est pas toujours aisée du fait de la coexistence possible et fréquente d'une HBP et d'un
cancer de la prostate.
- pour l'HBP ou adénome prostatique : l'augmentation du PSA est corrélée au volume de l'adénome.
- pour la prostatite aiguë : la valeur de base peut être multipliée de 5 à 40 fois.
Le dosage du PSA lors d'une infection urinaire n'est pas recommandé. Il faut de toute façon se donner un délai de 6 semaines minimum
pour avoir la valeur réelle du marqueur.
- dans la rétention aiguë d'urine : la valeur de base peut être multipliée par 6.
- à volume égal, le cancer de la prostate produit 10 fois plus de PSA que l'adénome.
Variations médicamenteuses :
- Pour le traitement de l'HBP, les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase diminuent la valeur du PSA total de moitié en 6 mois, ce qui
donne une nouvelle valeur de référence. Au bout de ce délai, pour évaluer le risque de cancer, il faut multiplier la valeur du PSA par 2.
- En revanche, la phytothérapie et les alpha-bloquants ne modifient pas le PSA.
- Le traitement du cancer par hormonothérapie fait baisser le PSA, ± rapidement suivant l'hormonosensibilité de la tumeur.
> Recommandations de l'ANAES
> Recommandations de l'AFU
Place du PSA dans le cancer de la prostate
Pour le dépistage et le diagnostic
Il y a actuellement plus de 40 000 nouveaux cas de cancer de prostate découverts par an en France.
L'Association Française d'Urologie (AFU) recommande la réalisation d'un dépistage individuel annuel par toucher rectal et dosage du
PSA total entre 50 et 75 ans et dès 45 ans, dès qu'il existe un facteur de risque familial ou ethnique.
Le risque familial est déterminé dès la présence de 2 parents proches atteints et le risque ethnique est constitué chez les patients
d'origine antillaise ou africaine.
En théorie, un PSA total > 4 ng/ml fait discuter l'indication de biopsies prostatiques, le problème est qu'il existe jusqu'à 15 % de cancers
pour un PSA < 4 ng/ml et qu'au-dessus de 4 ng/ml, l'augmentation du marqueur peut être liée à une HBP.
En pratique, pour améliorer la sensibilité du PSA pour le diagnostic du cancer, on tient compte :
• de la vélocité du PSA sur différents dosages successifs, espacés d'au moins 6 mois dans le cas de doute clinique ou biologique, la
progression annuelle devant être < 0,75 ng/ml par an. Un PSA entre 4 et 10 ng/ml peut être lié à une HBP à condition qu'il reste stable
et que le toucher rectal confirme l'HBP sans autre anomalie associée.
• du ratio PSA libre / total > 25 % dans le cadre d'un adénome.
Le dosage du PSA libre n'est pas recommandé en première intention, il n'est indiqué que pour un PSA total compris entre 4 et 10 ng/ml
et trouve surtout son intérêt pour un PSA qui reste élevé après une série de biopsies négatives.
Au-dessus de 10 ng/ml, la biopsie prostatique est recommandée de façon systématique.
Pour le pronostic
Si l'on veut établir la valeur pronostique du PSA, plus le taux est élevé, moins il y a de chances que le cancer soit localisé.
Le PSA est un des 3 paramètres avec le stade tumoral et le score de Gleason qui déterminent le risque évolutif.
On distingue 3 groupes différents :
- à risque faible,
- à risque intermédiaire,
- à risque élevé,
qui conduisent à des stratégies thérapeutiques différentes.
Pour le suivi après traitement
Si l'on considère le suivi après traitement, le PSA total est un excellent marqueur de la surveillance.

Le rythme de dosage du PSA, quand il n'y a pas d'évolution, est de 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans pendant au moins 10 ans.
Pour la prostatectomie, le premier dosage est fait avant 3 mois.
Le dosage du PSA libre n'a aucun intérêt dans le suivi après traitement.
- Après prostatectomie totale, le PSA est normalement indétectable ; la récidive est définie à partir de 0,2 ng/ml.
Le délai de la récidive et la vitesse d'élévation définie par le temps de doublement du PSA ont une valeur pronostique importante.
- Après radiothérapie externe et curiethérapie prostatique, le PSA baisse progressivement jusqu'à 2 ans ; il peut même se produire
un phénomène de rebond.
Il n'y a pas de valeur seuil définie, mais un nadir (valeur du PSA la plus basse obtenue) < 1 ng/ml est corrélé à un bon pronostic.
La rechute est définie par une valeur de PSA > nadir + 2 ng/ml.
- Après hormonothérapie, plus le PSA diminue rapidement et a une valeur basse, plus l'hormonosensibilité sera de longue durée.
Points forts à retenir
Le PSA est un marqueur de la prostate et augmente en cas d'HBP, de cancer ou de prostatite.
Le dosage du PSA doit toujours être réalisé avec la même technique pour un même patient.
Valeur normale : PSA total < 4 ng/ml.
Dans le cas de doute clinique ou biologique, la cinétique du PSA ou vélocité est appréciée sur plusieurs dosages espacés d'au moins 6
mois et permet d'orienter ou non vers la biopsie.
Au-dessus de 10 ng/ml, la biopsie prostatique est recommandée de façon systématique.
Le dosage du PSA libre n'est pas recommandé en première intention dans le diagnostic, ni dans le suivi après traitement.
Le PSA total est un excellent marqueur de la surveillance après traitement.
Le dosage du PSA lors d'une infection urinaire n'est pas recommandé.
2.13 UVD 08 F 1328 IN - Décembre 2008