Leucémies aiguës 18 octobre 2007 I) DEFINITION. Prolifération maligne avec blocage de maturation de précurseur (blaste) de la lignée myéloïde ou lymphoïde. Sous classes : o LAM0→LAM7. o LAL1→LAL3. Ce qui définit les sous types : o cytologie : morphologie o immuno phénotype. o Caryotype. o Biologie moléculaire. Origine génomique +++. II) EPIDEMIOLOGIE. LAM : o Adulte> 50 ans +++. LAL : o Enfants 2-15 ans +++. Facteurs de risque : o constitutionnel : trisomie 21 (syndrome de Down). o Chimiothérapie, radiothérapie. o Infection : EBV, HTLV1. o Syndrome myelodysplasique (anomalies de la moelle osseuse avec cytopénie). III) DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE. Prolifération blastique : blastose. o Sang : NFS→ leucocytose variable. o Moëlle : médullogramme→ 20 % de blastes. Insuffisance médullaire. o Anémie, thrombopénie, neutropénie. Si autres localisations. o Biopsie (exemple : cutanée) et examen histologique. o PL : envahissement neuro-méningée ? IV) DIAGNOSTIC CLINIQUE. Signes d'Insuffisance médullaire. o Anémie : dyspnée, angor, asthénie, pâleur. o Thrombopénie : hémorragie. o Neutropénie : infection. Adénopathies (LAL ++). Page 1 sur 4 Localisation tumorale « spécifique ». o Cutanée, gencives, épanchement pleural. V) URGENCE CLINIQUE. Leucostase : leucémie aiguë très hyper leucocytaire. o Signes pulmonaires : dyspnée, détresse respiratoire. o Signes neurologiques : troubles de conscience voire coma. Coagulopathie de consommation : CIVD. o Certaines leucémie aiguë +++ (LAM3 = leucémie aiguë promyélocytaire). o Risque hémorragique majeur (cérébroméningée). VI) TRAITEMENT. A) Chimiothérapie. Adduction : réduction tumorale. o Objectif : rémission complète hématologique. Normalisation de la NFS/médullogramme (blaste de 99 % à 1 %). Aplasie = 25 jours, secteur « stérile ». o Si échec : traitement de rattrapage. Consolidation. o I. V., aplasie variable. Entretien : o voie orale (LAL +++). LAM : o anthracycline (Δ toxicité cardiaque) + Aracytine. LAL : o corticothérapie + Chimiothérapie. Dans le cadre de protocoles thérapeutiques. B) Mesures associées. Prévention du syndrome de lyse (↗ d'acide urique). o Hydratation abondante. o hypo-uricémiant (Zeloric®) = Surveillance de la diurèse. Traitement de la CIVD. o Traitement étiologique (chimiothérapie). o Transfusion de CPA (Concentré plaquettaire aphérèse). Traitement de la leucostase. o Chimiothérapie en urgence. o Parfois cytaphérèse (épuration externe). C) Complications. Aplasie. o Insuffisance médullaire : Anémie → transfusion CGR phénotypé (<8,5 g/dl Hb). Page 2 sur 4 Thrombopénie → transfusion CPA (<20 000/mm3 plaquettes). Neutropénie. o Infectieuses : pneumopathie +++. Bactérienne +++ → antibiothérapie large, I. V., précoce. Fongiques : aspergillose +++ → antifongiques. Surveiller les voies veineuses centrales → multiplier les prélèvements +++. o Autres : Mucite +++. Antalgiques. Dénutrition. Alimentation entérale/parentérale. o Menaces de pronostic vital. Choc septique. Détresse respiratoire aiguë/pneumopathie. Embolie pulmonaire. Prise en charge en réanimation médicale. Autres complications. o Syndrome de lyse tumorale (lors d'initiation à la chimiothérapie). Hyperuricémie, hyperkaliémie. Hyperphosphorémie, hypocalcémie. o Δ risque d'insuffisance rénale aiguë. o Δ risque d'arrêt cardiaque (hyperkaliémie). D) Traitement d'intensification. Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH). o Selon les Facteurs pronostique +++. o Donneur : familial = génoïdentique. Ou de fichiers/volontaire/sein : phénoïdentique. o Type de greffon : cellules souches périphériques (CSP), moelle osseuse (MO), sang de cordon. Autogreffe de CSH. o Place plus discutée. 1) Greffes de cellules souches hématopoïétiques. Conditionnement : o Chimiothérapie. o Ou Chimiothérapie + irradiation corporelle totale. Réinjection du greffon. Aplasie = 25 jours, secteur « stérile ». Traitement immunosuppresseur = 1 an. o Évite le rejet de greffe. o Évite la réaction du greffon contre l'hôte (GVH). Page 3 sur 4 2) Complications de greffe. Immunologique : o rejet de greffe = rares. o Maladie du greffon contre l'hôte (GVH) aiguë ou chronique, réaction inflammatoire due à la cohabitation des deux systèmes immunologiques : peau, foie, intestin, poumons. o Δ ↗ immunosuppression → ↗ risque infectieux. VII) SUIVI DE LA MALADIE. Soit absence de marqueurs des blastes. o Seule la clinique + NFS/médullogramme permettent de suivre le patient. Soit présence d'un marqueur des blastes. o Caryotype = anomalie chromosomique. Mais sensibilité faible. o Biologie moléculaire : quelle qualité de la rémission ? Dépistage précoce de la rechute ? Page 4 sur 4