Technologie appropriée
publicité
Technologies en prothèses-orthèses Présentation de l’approche stratégique et opérationnelle de HI Domaine Santé, Soin, Réadaptation Secteur Orthopédie Isabelle Urseau / Frédéric Joyeux Auteur [email protected] [email protected] Type de document DOCUMENT DE POSITIONNNEMENT DRAFT Date / MAJ Juin 2004 Langues Français Diffusion Interne Mots clés Technologie appropriée / Appareillage d’urgence / Prothèse provisoire / Polyvalence technique / Gamme d’appareillage / Transfert de technologie / Matériaux / Thermoplastique / Composants / Prothèse / Orthèse / Applicateurs / Protocole de traitement / Politique de tarification Sommaire 1. Cadre général et approche par les droits ............................................................................. 3 2. Introduction et quelques définitions de base ...................................................................... 4 3. Historique et analyse explicative de l’approche et de l’évolution technologique au sein de HI 5 Technologie appropriée .................................................................................................. 5 Gamme d’appareillage .................................................................................................... 6 Appareillage d’urgence................................................................................................... 7 4. Nouveau contexte et approche stratégique et opérationnelle de HI – les principes guidant l’intervention de HI .................................................................................................................... 8 Solutions et technologies appropriées : .......................................................................... 8 Transfert de technologie ; Enjeux majeurs et facteurs de réussite : ............................... 9 Facteurs de réussite :..................................................................................................... 10 5. Nos réseaux et partenaires ................................................................................................ 12 Relation avec le CICR et, entre centralisation et transfert de technologie ................... 12 Réseau professionnel de l’orthopédie et, entre « donation poubelle » et récupération de pièces détachées orthopédiques cadré sous un projet « éthique » ........................................ 13 6. Conclusion ........................................................................................................................ 15 7. Glossaire ........................................................................................................................... 16 8. Bibliographie .................................................................................................................... 20 2 1. Cadre général et approche par les droits En 1993 les Etats Membres de l'ONU ont adopté un nouvel instrument international afin d'appeler l'attention de tous les pays sur la nécessité d'accorder des droits et des possibilités égaux aux personnes handicapées. Cet instrument est intitulé "Règles pour l'égalisation des chances des personnes handicapées"1. On ne saurait instaurer de droits et de chances égaux que sur une base solide. Aussi, les Règles considèrent-elles que quatre conditions préalables constituent le fondement de toute égalisation des chances pour les personnes handicapées, à savoir la sensibilisation du public, les soins de santé, la réadaptation et les services d'appui (aides techniques comprises). En posant ces conditions, elles soulignent qu'il importe : De sensibiliser toutes les couches de population aux besoins, aux droits et aux obligations des personnes handicapées, à leur potentiel et à la contribution qu'elles peuvent apporter à la société; De protéger la santé physique et le bien-être des personnes handicapées en leur assurant des soins médicaux efficaces, des services de réadaptation et autres services d'appui, ces prestations permettant aux handicapés d'atteindre un degré maximum d'indépendance et d'utiliser au mieux leurs capacités. 1 http://www.un.org/french/ecosocdev/geninfo/handicap/dpi1476f.htm 3 2. Introduction et quelques définitions de base Prothèses, orthèses, appareillages : Qu’est ce que c’est ? L'appareillage s'est développé suivant deux axes principaux : la production de prothèses, en substitution d'un membre amputé ; la production d'orthèses, en soutien ou correction d'un membre existant mais déficient. Il existe également d'autres composantes, telles que la production de chaussures orthopédiques et celle d'aides techniques de marche ou roulantes (fauteuils, tricycles). De nombreux autres types d'appareillages sont aussi fabriqués pour répondre à des pathologies très variées. Services orthotiques : A ne pas négliger ! Les programmes nationaux et internationaux d'appui ont malheureusement tendance à focaliser leur action sur l'appareillage des personnes amputées de membre inférieur car il s'agit d'un nouveau groupe en augmentation constante dans des pays en guerre ou sortant de guerre et miné, alors que le nombre de personnes avec des besoins en orthèses est toujours plus élevé (membres inférieurs paralysés et déformés, pieds bots, scolioses,…) On oublie aussi que les accidents par mines peuvent donner également des séquelles à appareiller avec orthèses, et que suite au recul de la poliomyélite et de ses séquelles, les paralysies sciatiques sont devenues la première cause de déficit des membres inférieurs chez l’enfant, et l’un des premiers motifs de consultation dans les centres d’appareillage d’Afrique de l’Ouest par exemple2. Ainsi lors d'une situation d’intervention « classique » post-crise, dans le domaine de l'orthopédie, la "visibilité" des amputés cache souvent les besoins tout aussi essentiels d'autres types de patients. La prise en charge trop exclusive des seuls amputés déstabilise au long terme les bases d'une politique cohérente de santé publique en faveur des personnes handicapées. Même très nombreux dans un pays, les amputés sont toujours minoritaires par rapport aux autres types de personnes handicapées. 2 BARENNES, H., (Juin 2002) Paludisme : la quinine intrarectale, une alternative aux injections intramusculaires in L’interactif n° 9, Lyon, HI 4 3. Historique et analyse explicative de l’approche et de l’évolution technologique au sein de HI La technologie utilisée par HI et ses partenaires est issue d’une expérience de fabrication de prothèses. Elle a évolué selon les matériaux utilisables dans les pays d’intervention, au fil des années, mais les grandes lignes de fabrication en elles-mêmes n’ont pas changé, car d’ordre universel. Technologie appropriée Depuis les années 80 Handicap International a appareillé un grand nombre d’amputés en utilisant une technologie appropriée, c’est-à-dire en utilisant des matériaux disponibles localement où dans les pays voisins des pays d’intervention, connus des personnes et facilitant des « réparations à la maison », et / ou des techniques qui ont montré leurs preuves localement dans le milieu artisanal, pour la fabrication d’appareillages orthopédiques. A la fin des années 80 l’usage de plus en plus répandu des thermoplastiques a donné la possibilité d’élargir et d’affiner notre capacité de réponse face aux problèmes spécifiques des utilisateurs, et en particulier des enfants. HI a ainsi adapté au contexte indien, en 1988, une orthèse plastique pour enfant, constituée d’un releveur de pied en polypropylène qui maintient le pied, et d’une gouttière PVC qui maintient la jambe. De la même façon, l’association a modifié la technologie des prothèses, en utilisant de plus en plus de matières plastiques. Depuis les années 90 la technologie à base de plastique appelée couramment la technologie “ polypropylène ” est devenue une référence pour les pays en voie de développement. La prothèse est alors devenue “ tout plastique ”3. Cette approche en technologie appropriée n’est pas en opposition avec la définition donnée par l’ISPO4, cependant elle privilégie le besoin social de l’appareillage (insertion) au simple 3 Voir glossaire “Appropriate technology is a system providing proper fit and alignment based on sound biomechanical principles which suits the needs of the individual and can be sustained by the country at the most economical and 4 5 besoin fonctionnel (fonction biomécanique) ainsi que la prise en compte du contexte de développement socio-économique (individus et pays). La technologie appropriée peut être aussi une prothèse ou une orthèse plastique à partir du moment où la matière première utilisée est disponible dans le pays d’intervention ou dans les pays voisins commercialement et culturellement, et où la technique de mise en œuvre ne représente pas une nouvelle technique de production nécessitant des ressources (humaines, équipement, énergie, …) en complet décalage avec la réalité d’un pays, de services de prise en charge des personnes handicapées, … Il est important de ne pas oublier que les matériaux thermoplastiques sont difficiles à réparer pour des non spécialistes, alors que des matériaux issus du contexte de vie facilitent la possibilité de petites réparations immédiates avant de chercher une aide professionnelle. Gamme d’appareillage Toute standardisation a ses avantages et inconvénients, aussi depuis la fin des années 90 HI développe avec ses partenaires le concept de “ polyvalence technique ”, qui met en avant l’intérêt de savoir travailler et de ne pas ignorer l’utilisation de divers types de matériaux et de technologies, pour le bien de la personne handicapée, et une meilleure adaptation au contexte socio-économique des pays d’intervention.5 Les technologies importées sont bien sûr aussi considérées afin de ne pas éloigner des services d’appareillages d’un pays en développement une population plus aisée capable d’aller financer son appareillage dans un pays voisin plus nanti. Les diverses technologies déclinées dans une gamme d’appareillage sont ainsi souvent en adéquation avec différents niveaux de référencement, mais aussi l’existence ou non de dispositifs de prise en charge étatique ou privée. affordable price”, Report of ISPO Consensus Conference on Appropriate Prosthetic Technology for Developing Countries – Phnom Penh, Cambodia, 5-10 June 1995 (ISPO 1996) 5 Ainsi un amputé tibial au moignon douloureux supportera mieux une emboîture en cuir, qui peut être montée avec un ensemble de composants polypropylène pour le reste de la prothèse. Ainsi est né également un pied prothétique en caoutchouc vulcanisé (passé à la cuisson), aux qualités dynamiques indéniables et testées. Ce pied se décline en plusieurs versions, toujours très esthétique et adapté à la couleur de peau du pays. Il peut se monter sur une prothèse de technologie polypropylène comme une prothèse de technologie “ matériaux appropriés ”. Ce pied vulcanisé est fabriqué localement dans des pays, tels que le Cambodge, le Mozambique et l’Angola. Le matériau polypropylène permet d’obtenir une esthétique satisfaisante quel que soit le type de technologie utilisée. Par exemple, le patient est agriculteur ; Pour favoriser sa réinsertion il est appareillé avec une prothèse solide, mais aussi esthétique, équipée d’un pied plat en caoutchouc, parfait à la marche en terre arable. Le patient est comptable ; Il reçoit une prothèse légère et esthétique, équipée d’un pied équin en mousse souple qu’il peut chausser à sa convenance. 6 Appareillage d’urgence Dans les années 90, suite au tremblement de terre de 1988 d’Erevan, en Arménie, où HI a du intervenir, dans l’urgence, auprès de personnes amputées, une réflexion menée par l’association avec le réseau des professionnels de l’appareillage a permis la mise en place d’un système différent pour l’appareillage d’urgence (kits constitués de bandes pour résine pour la réalisation des emboîtures tibiales ou de modèles standards réglables en polypropylène pour les fémorales, et de systèmes de montage modulaire). Dans ce contexte d’un nombre important de personnes amputées à prendre en charge en même temps et où il est important que la personne ne « s'installe » pas dans sa situation d'invalide, la priorité est une production rapide indépendamment du prix et de l'esthétique, qui est une des premières phases6 du protocole de prise en charge de la personne amputée. Dans les années 80, dans le contexte nettement plus précaire qu’offraient alors les camps de réfugiés khmers sur la frontière thaïlandaise, HI avait déjà su intervenir dans l’urgence, auprès des nombreuses personnes amputées en leur proposant les moyens de produire à partir de matériaux et de techniques connus par eux leurs premières prothèses, les premières prothèses de l’association, à base de bambou, bandes de gaz et de plâtre en poudre. Ces prothèses d’entraînement ont permis à des centaines de personnes amputées la reprise de la marche et le bénéfice d’un protocole de rééducation complet. La prothèse d’entraînement7 fait partie du protocole classique de rééducation à fournir à une personne amputée ; la prothèse bambou8 développée dans les années 80 ou le système de kits9 développés dans les années 90 permet une mise en œuvre rapide dans des contextes d’urgence, le coût qu’elle génère restant toujours inférieur au coût social de la personne amputée dépendante de sa famille et / ou de sa communauté. La priorité de production peut aboutir à une mise en œuvre des plus opérationnelle pour HI, mais qui ne devra pas faire oublier la construction de liens avec les facteurs de la pérennité des services.10 Sous les 3 semaines après l’amputation Voir glossaire 8 Délivrée en 2 jours 9 Délivré en quelques heures 10 Se référer aux textes : 6 7 7 4. Nouveau contexte et approche stratégique et opérationnelle de HI – les principes guidant l’intervention de HI Les leçons tirées des expériences du passé tendent à indiquer qu’il n’existe pas une technologie miracle capable de prendre en considération les aspirations, le contexte de vie et l’environnement des personnes handicapées, ainsi que les données biomécaniques et orthopédiques, mais qu’il existe des solutions qui permettent de répondre de façon satisfaisante aux besoins locaux. Solutions et technologies appropriées : > Un juste milieu doit être trouvé pour l'utilisation de matériaux, locaux, importés de la sousrégion, ou de l'Occident, afin de proposer une gamme d'appareillages répondant aux critères socio-économiques des populations visées. > La technologie utilisée dans un contexte d'urgence doit être en cohérence avec les technologies pour les autres types d'appareillage et aides techniques, et doit permettre plus tard une évolution harmonieuse vers des choix différents au sein de programmes de développement. > Les technologies choisies pour l'appareillage ne doivent pas faire prendre le risque d'une impasse technologique et d'une dépendance. Les techniques peuvent permettre d'allier en même temps la dimension économique, la facilité de mise en œuvre, l'esthétique et faire que soient produits localement ou régionalement les composants nécessaires en alliance avec des associations locales et des opérateurs ayant ce savoir-faire. En outre, il convient que ces choix puissent être en liaison avec les technologies plus classiques utilisées dans d'autres pays plus développés afin que les techniciens et professionnels locaux "accrochent les wagons" avec le monde de l'orthoprothèse. URSEAU, I., (Janvier 2002) Au sujet de l’offre de services en appareillage dans les pays en voie de développement Quelques points sur la situation, Lyon, HI CTO, (à venir) Pérennité des services d’appareillage, Lyon, HI CTO, (à venir) Urgence et appareillage, Lyon, HI 8 De la même façon si les programmes de formation11 ne sont pas adaptés au contexte des pays, les appareillages produits ne répondront pas aux critères socio-économiques des populations handicapées. > Une stratégie technologique qui opte pour une démarche de centralisation de fabrication des composants orthopédiques est Europe est critiquable.12 - Cependant ce positionnement de HI n’a jamais nié la valeur de la propre technique mise en œuvre au travers de ces composants, et la preuve en est que certains de nos programmes sont utilisateurs de ces composants tout en respectant nos principes d’intervention : - lorsque le pays bénéficie de donation de matériels du CICR, intégrant les projets accompagnés par HI - lorsque le projet est dans une région qui lui permet de s’approvisionner de ce type de composants dans le cadre d’une production locale ou régionale encore existante (seul pays aujourd’hui concerné, Cambodge) L'approche de HI en terme d'appareillage prothétique ne se veut donc pas exclusive. Elle adapte la technique d'appareillage utilisée au contexte d'intervention. Celle-ci tient compte des besoins primordiaux des patient mais aussi de la viabilité à long terme des structures qu'elle met en place. Transfert de technologie ; Enjeux majeurs et facteurs de réussite : Depuis les années 2000 HI défend une stratégie de transfert de compétences et de technologies directement en faveur des pays en voie de développement, afin qu’émergent des partenaires industriels locaux capables de fournir aux centres d'appareillage des composants orthopédiques nécessaires à leur fonctionnement. Enjeux majeurs : >Il s’agit surtout pour HI de permettre aux techniciens des services d’appareillages de bénéficier d’un accès à un choix de gamme de composants orthopédiques allant des produits développés localement jusqu’à des produits importés de la région ou des pays industrialisés. 11 Se référer au texte : CTO, (Juin 2004) Formation des orthoprothésistes Présentation de l’approche stratégique et Lyon, HI 12 Voir « Nos réseaux et partenaires, Relation avec le CICR », plus en avant dans le texte opérationnelle de HI, 9 Cela permettra d’offrir aux patients des réponses adaptées à leur contexte socio-économique et de répondre aux différentes capacités des organismes de prise en charge. >L'augmentation de la qualité des services rendus aux bénéficiaires reste un enjeu majeur. Les techniciens ortho-prothésistes en abandonnant la fabrication de composants orthopédiques pourront focaliser leur action sur l'adaptation de l'appareillage aux bénéficiaires. Ils pourront ainsi mieux satisfaire les besoins des appareillés et augmenter la fonctionnalité des appareillages. >Un autre objectif sera d'augmenter l’accessibilité du matériel de prothèse en réduisant son coût. Les produits importés d’Europe sont à un prix inabordable pour la grande majorité des bénéficiaires plus pauvres. La fabrication dans des pays du Sud où le coût de main d’œuvre est plus faible qu'en Europe, en utilisant des outillages déjà amortis permettra d’abaisser le coût du matériel fabriqué localement par rapport à l'achat de matériel importé. >Enfin en élargissant l'étendue d'action des industries des pays du Sud au marché de l'orthopédie, HI se positionne dans un processus de développement et d'autonomie de cette région. Interpellés par les utilisateurs (personnes handicapées et techniciens), les concepteurs et fabricants du Sud de matériel orthopédique développeront et adapteront des produits répondant aux contraintes locales, dans le sens d’une évolution naturelle et progressive. Facteurs de réussite : >La formation des techniciens orthopédiques, aux différentes techniques prothétiques et orthétiques, orientée pour ne pas être dépendants d'une seule approche et pour rapprocher les programmes de formation de ceux recommandés par l'ISPO, permet une maîtrise locale de l’évolution technologique.13 >Le fonctionnement de centrale d’approvisionnement par pays et d’un réseau de distribution régionale influe positivement sur le mode d'approvisionnement en pièces qui a des 13 Se référer au texte : CTO, (Juin 2004) Formation des orthoprothésistes Présentation de l’approche stratégique et Lyon, HI opérationnelle de HI, 10 conséquences pour tous les aspects de la planification des services au niveau d’un pays et des schémas de formation au niveau de la région et des pays.14 Certains pays sont tributaires des pays industrialisés, surtout en ce qui concerne les pièces pour prothèses. Dans la plupart des cas, les pièces importées étant coûteuses, le prix des appareils est élevé et la distribution des services insuffisante. Peu de pays ont les ressources financières nécessaires pour utiliser des pièces importées dans la production de tous les appareils dont ils ont besoin. >Une politique de tarification15 correspondante à la déclinaison de la gamme proposée rend l’appareillage accessible à toutes les personnes handicapées. Ce travail est au moins aussi important que la réflexion technologique. >La transformation des techniciens fabricants ou utilisateurs de pièces d’appareillage hétérogènes, en réels applicateurs et conseillers techniques auprès des patients, grâce à l’existence de gammes d’appareillage rend perceptible un changement des pratiques des orthoprothésistes. >Le recentrage des pratiques professionnelles des métiers de la réadaptation autour du patient au sein d’une équipe pluridisciplinaire. 14 Il est important de veiller à la pertinence du lieu d'achat. Les achats locaux (ou de proximité) sont toujours à privilégier, même si la demande d'achat a été produite à partir du catalogue réalisée à LYON. Cependant les achats doivent se réaliser dans le respect des contraintes internes à HI et des contraintes de nos bailleurs, ou de suivre les achats réalisés par le service logistique à Lyon. 15 Comprenant si besoin l’inclusion de financements alternatifs 11 5. Nos réseaux et partenaires Relation avec le CICR16 et, entre centralisation et transfert de technologie Depuis la fin des années 90 HI a un positionnement technique affirmé à l’encontre de la stratégie technologique développée par le CICR qui a été de opter pour une démarche de centralisation de fabrication des composants orthopédiques à Genève. Cela s’est d’abord concrétisé par le refus d’intégrer ces composants dans nos catalogues d’achat, ainsi que la démarche de transfert de technologie. Le positionnement actuel est plus nuancé car : >Le positionnement de HI en rapport au CICR est aujourd’hui clairement connu par le CICR et les autres acteurs de l’orthopédie >Aucun autre acteur de l’orthopédie n’a adopté notre positionnement « intégriste » et profite finalement des composants CICR en nous tapant sur l’épaule « continuez les amis ! il fallait que quelqu’un leur dise qu’ils ont tort » >Le discours officieux de l’ISPO (son président) est en accord avec une régionalisation, mais aucun discours officiel ne l’étaye >Nous avons contribué à augmenter les débats internes en rapport à cette centralisation au sein du département orthopédie du CICR, et des discussions sont possibles avec certains interlocuteurs CICR >Notre démarche de transfert de technologie est divulguée et des efforts sont en oeuvre pour son démarrage pratique >La fragilité de notre réponse alternative actuelle, en cours de mise en place >Nous contribuons au rayonnement d’autres types de fabricants de composants, particulièrement d’origine des PVD (pour les composants du membre supérieur favoriser le producteur PODES (coopérative de personnes handicapées) du Salvador, pour les orthèses favoriser le projet AfOC et les produits adaptés proposés par Proteor, Otto Bock) >Veille sur le catalogue pour continuer à introduire des productions d’origine des PVD >Nos projets orthopédie intègrent parfaitement le concept de « polyvalence technique »qui inclut donc la notion de diversité des matériaux et des composants Se référer au texte : CTO, (à venir) CICR – HI, la construction d’une relation, passée, actuelle et future, Lyon, HI 16 12 >Les projets sont demandeurs à l’utilisation des composants CICR au même titre que les autres composants >L’arrivée massive de ces composants sur le marché de l’orthopédie ne peut pas être ignorée et sous-exploitée par HI et ses partenaires dont la démarche de la commande doit émaner si possible (hôpital, ministère) >Le positionnement HI ne doit pas se justifier uniquement en une réponse d’opposition à un positionnement CICR Réseau professionnel de l’orthopédie17 et, entre « donation poubelle » et récupération de pièces détachées orthopédiques cadré sous un projet « éthique »18 Le fait d’être sollicité régulièrement : - d’un côté, au Nord, par des ateliers privés, des centres de réadaptation fonctionnelle ou directement par des individuels suite au conseil de ces structures privées ou publiques, - de l’autre côté, au Sud, par des partenaires associatifs en mal de budget, des centres de production ou de formation cherchant à diversifier à moindre coût leur gamme d’appareillage, a amené HI à se positionner en ce qui concerne les dons d’appareillages orthopédiques usagés19. Car le principe de récupération de pièces détachées est tentant à plusieurs titres : - Coût des composants neufs, - Alimentation en composants des écoles régionales (Bucarest, Lomé, autres projets de formation) pour les cours de technologies et de pratique professionnelle, - Transfert de technologie, - Projets mal financés, - Impact direct sur notre communication aux professionnels et grand public (souvent incompréhension de notre refus de récupération alors qu’il y a souvent une mise à disposition de matériels de qualité même usagés), 17 En France et en Europe (même démarche initiée par HI Allemagne, Munich) et avec la Fédération Africaine des Techniciens Orthoprothésistes (FATO) d’Afrique 18 Le projet s’appuie sur un réseau de bénévoles tant au niveau des ateliers donateurs (sensibilisés aux composants à récupérer sur la base du catalogue CT Orthopédie) que de la logistique et de l’administration. Le démontage et le conditionnement et la gestion de stock se font dans un local HI et le transport des pièces détachées sur le terrain reste à la charge des programmes, à partir de Bioport. En aucun cas les composants de récupération reçus en donation (composants de seconde main, pas de garantie, …) ne peuvent faire l’objet d’une revente à des buts lucratifs. Seuls les coûts d’importation pourront faire l’objet d’une facturation pour les personnes appareillées avec ces composants. 19 Le plus souvent ce matériel est livré dans l’état, à savoir non démonté et pièces détachées (genoux, connectiques de prothèses, éléments d’orthèses, …) non conditionnées pour une mise à disposition immédiate sur des projets. 13 mais il y a un juste milieu entre récupérer tout et n’importe quoi et savoir ce qu’on récupère, traite et met à disposition des terrains, ainsi que de quelle façon le met on à disposition des terrains. Dans ce cadre la FATO qui a amorcé un travail de réflexion des procédures d’accréditation des services d’appareillages publics et privés de la zone Afrique de l’Ouest et Centrale, en lien avec les associations de professionnels et de bénéficiaires et les coordinations ministérielles, pourrait être un élément clé pour un réseau de distribution «contrôlée » du matériel de récupération dans la région. 14 6. Conclusion Depuis aujourd'hui 20 ans, nos interventions ont évolué en faveur d'une approche plus flexible en fonction du contexte, des partenaires dans le domaine de l'orthopédie, des politiques nationales, etc…, s'adaptant de fait à la considérable évolution du contexte mondial, du nombre d'intervenants dans ce domaine ainsi que de la technologie orthopédique. Les programmes que nous mettons en place ne se limitent plus à la simple organisation d'une distribution d'appareillage orthopédique, mais prennent en compte les besoins des personnes handicapées dans ce que nous appelons l'approche globale. Cette approche nous semble être aujourd'hui incontournable car les soins, médicaux ou orthopédiques, sont indissociables d'autres besoins très fondamentaux, en particulier dans le domaine social et professionnel, que rencontrent les personnes handicapées. Ne répondre à ces besoins que d'un strict point de vue orthopédique nous semble être une fausse piste. Cependant nos réponses spécifiques en orthopédie et en réadaptation doivent aussi rester mesurées par exemple en ce qui concerne la problématique de l’appareillage de la colonne vertébrale (corset). Dans le domaine sanitaire le principe premier de l’éthique reste partout « primum non nocere », c’est à dire « ne pas nuire ». Ce principe pourra être difficile à observer dans le cadre d’équipe médicale pluridisciplinaire incomplète en moyens (médecin de réadaptation, cliché radiographique) et de fait incompétente à la prise en charge de certains types de pathologies et patients (enfant à scoliose évolutive, éloignement du lieu de vie). Cet exemple doit être considéré sérieusement et nous servir de référence. 15 7. Glossaire Technique (tiré du Petit Larousse) Qui a trait à la pratique, au savoir-faire dans une activité. Ensemble des procédés et des méthodes d’un métier, d’une industrie. Exemple HI : Le travail des cuirs est une technique utilisée en appareillage. Technologie (tiré du Petit Larousse) Ensemble de savoirs et de pratiques, fondé sur des principes scientifiques, dans un domaine technique. Exemple HI : Une technologie en appareillage allie la maîtrise de plusieurs techniques (travail du plâtre, travail des plastiques, etc.). Technologie appropriée Une technologie appropriée en soit n’existe pas. Elle est appropriée à un temps t à un individu, à un contexte socio-économique et à une pratique personnelle et professionnelle. Une technologie appropriée utilise des ressources locales, régionales, ou internationales, adaptées, pour permettre aux personnes en situation de handicap de se prendre en charge, individuellement ou collectivement dans le long terme. Représentations et pratiques au niveau de HI : La technologie appropriée aux pays en voie de développement ne peut pas être identifiée uniquement à la « prothèse cuir bois fer »20 et à la « prothèse bambou plâtre » fabriquée dans les camps de réfugiés khmers où HI est intervenu dès les années 80. Cette technologie qui était aussi appropriée à cette époque au Pakistan dans une situation d’urgence n’est plus aujourd’hui ni appropriée ni adapté dans ce pays et au Cambodge à cause des évolutions de mentalité des bénéficiaires (aussi du à la surenchère technologique des 20 Voir glossaire 16 ONG) et non à cause d’un développement économique et industriel qui permettrait l’approvisionnement local de matériaux modernes (plastique, résine,..). De la même façon la prothèse « high tech » en fibre de carbone ne représente pas la technologie appropriée aux pays occidentaux ni à un monde « idéal ». La technologie à base de polypropylène ne peut plus être catégorisée en technologie appropriée à partir du moment où la matière première (polypropylène) est importée de pays très éloignés géographiquement et sans réelles liaisons commerciales avec le pays d’intervention et alors que d’autres matériaux utilisables en orthopédie sont disponibles localement ou dans la région. Cependant si les matériaux autres que le polypropylène sont également d’origine importés et sous le même type de conditions, il pourra être privilégié l’importation de polypropylène pour usage orthopédique suite à une étude du rapport coût / adaptation aux besoins orthopédiques / perspectives de développement du pays et du projet. La technique modulaire en polypropylène du CICR et la philosophie d’intervention (production locale de composants en polypropylène, autonomie, recyclage des chutes de polypropylène) était appropriée à son époque dans un contexte donné. A cause d’un changement stratégique et de centralisation de la production des composants en polypropylène en Suisse, ne peut pas être considérée comme appropriée dans un projet de développement, pour plusieurs raisons : - Dépendance des ateliers d’appareillage à un seul fournisseur. - Perte d’autonomie. - Le prix de vente des composants n’intègre pas tous les coûts réels. Mauvaise pratique : Recherche et développement en Occident de techniques d’appareillage, pensées avec des matériaux disponibles dans les pays en développement, mais avec des techniques de mise en œuvre, utilisation et réparations, spécifiques à un contexte de pays fortement industriels (production assistée par ordinateur par exemple). Bonne pratique : L’adaptation au contexte indien, en 1988, d’une orthèse plastique pour enfant, constituée d’un releveur de pied en polypropylène qui maintient le pied, et d’une gouttière PVC qui maintient la jambe. Une mise en œuvre à partir d’un four à kérosène et de plaques de plastiques produites dans la région elle même. 17 Orthèse (tiré du Petit Larousse) Appareil orthopédique destiné à soutenir une fonction locomotrice déficiente et fixé contre la partie atteinte (attelle , gouttière, corset, plâtre, etc.). Prothèse (tiré du Petit Larousse) Pièce ou appareil destinés à remplacer partiellement ou totalement un organe ou un membre, ou à rétablir une fonction. Prothèse cuir bois fer - Descriptif : L’emboîture où se chausse le moignon est fabriquée en cuir épais assoupli. Ce cuir est moulé humide sur une reproduction en plâtre du moignon, puis lissé et cousu une fois sec. L’emboîture est ensuite garnie de quelques protections internes en mousse et peau fine afin de la rendre plus confortable aux endroits d’appui ou osseux. Moignon tibial ou fémoral se chausse directement dans le cuir. Le reste de la prothèse est constitué de pièces en fer et en bois (pilon en bois, genou articulé bloquable, pièces de liaison en fer) puis d’un pied prothétique fabriqué en bois, pneu et caoutchouc. Le pied est plat et permet de marcher sur tous les terrains. La prothèse est livrée avec une esthétique basique (reproduction du mollet) à base de différents plastiques, par exemple tuyaux de PVC (le PVC se trouve sous formes de tubes, dans les quincailleries). Avec ces prothèses les amputés utilisent des courroies de suspension. Prothèse à base de technologie polypropylène - Descriptif : L’emboîture où se chausse le moignon est fabriquée d’un plastique dur thermoformable, ou polypropylène. Ce polypropylène, chauffé à sa température de ramollissement, est moulé sur une reproduction plâtrée du moignon. Après refroidissement, l’emboîture, aux mesures adaptées au moignon, offre une rigidité légèrement flexible et indéformable à froid. Un moignon tibial sera normalement protégé par une 2ème emboîture interne molle, fabriqué en caoutchouc souple microcellulaire lui-même thermoformé à chaud sur le positif en plâtre. Le moignon fémoral chausse directement l’emboîture en polypropylène. Le reste de la prothèse est constitué de composants en polypropylène et tube en fer (pilon, genou articulé bloquable, composants de liaison), puis d’un pied prothétique fabriqué en caoutchouc. La prothèse est livrée avec une esthétique moulée en polypropylène (reproduction du mollet). 18 Avec ces prothèses les amputés tibiaux ne sont pas obligés d’utiliser de courroies de suspension. Prothèse d’entraînement : ou emboîture provisoire, à la durée de vie maximale de 6 mois, permet la préparation du moignon et du patient à la délivrance de sa prothèse définitive, d’une durée de vie moyenne de 2 à 5 ans selon les matériaux. Prothèse modulaire : Se dit d’une prothèse qui est fabriquée à partir de différents modules pré-fabriqués (pied, dispositifs d’articulation, tube et pièces d’alignement et de réglage). Thermoplastique (tiré du Petit Larousse) Se dit d’un polymère qui sous l’action de la chaleur fond ou se ramollit suffisamment pour pouvoir être mis en forme. Exemple HI : Le polypropylène et les résines sont thermoplastiques ce qui permet leur mise en forme sur les moulages plâtrés ou sur d’autres formes comme en bois. Thermoformage (tiré du Petit Larousse) Mise en forme des matières plastiques sous l’action de la chaleur et d’une contrainte mécanique. Exemple HI : Le polypropylène et le PVC sont thermoformables à la sortie du four au moment où ils sont appliqués sur des formes en plâtre ou en bois. 19 8. Bibliographie BARENNES, H., (Juin 2002) Paludisme : la quinine intrarectale, une alternative aux injections intramusculaires in L’interactif n° 9, Lyon, HI CTO, (Juin 2004) Formation des orthoprothésistes Présentation de l’approche stratégique et opérationnelle de HI, Lyon, HI CTO, (Septembre 2002) Technologie orthopédique : Le nécessaire transfert vers les pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre in séminaire de formation, de Niamey, des équipes de consultation orthopédique sur l’amputation du membre inférieur et les composants prothétiques, Niamey, HI CTO, (à venir) Pérennité des services d’appareillage, Lyon, HI CTO, (à venir) CICR – HI, la construction d’une relation, passée, actuelle et future, Lyon, HI CTO, (à venir) Urgence et appareillage, Lyon, HI HI et HI-B, (Mars 2002) Meeting post conflict needs in Workshop P&O Training Institutes in Non-industrialised Countries, El Salvador, HI JOYEUX, F., (Janvier 2002) Projet récupération de composants prothétiques et orthétiques, Lyon, HI Report of ISPO Consensus Conference on Appropriate Prosthetic Technology for Developing Countries – Phnom Penh, Cambodia, 5-10 June 1995 (ISPO 1996) URSEAU, I., (Janvier 2002) Au sujet de l’offre de services en appareillage dans les pays en voie de développement Quelques points sur la situation, Lyon, HI URSEAU, I, (Août 2001) La technologie appropriée, un aspect facilitateur à la mobilité des personnes handicapées, Lyon, HI Référence CTO, (Avril 2004) Catalogue Outillage et technique orthopédique / Matériaux / Composants, Lyon, HI 20
