Monsieur O. - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens

Séméiologie désordre électrolytique.
CAS CLINIQUES
Monsieur O.
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68ans.
Antécédents : HTA, diabète I.
Traitement : Amlor (anti-HTA), Tareg (anti-HTA), Insulatard (insuline).
Retrouvé au sol après plusieurs heures.
Examen :
o PA 120/80 mmHg, FC 51/min, apyrétique.
o Conscience normale.
o Polypnéique.
o Points de compression multiples (hémicorps droit).
Ionogramme sanguin :
o Na+ : 137mmol/L.
o K+ : 6,3 mmol/L (hypokaliémie).
o CL- : 105mmol/L.
o Bicarbonates : 12mmol/L (en baisse, possible acidose métabolique).
o Protides : 86g/L (hyperprotidémie, possible déshydratation extracellulaire).
o Ca+ : 2,04 mmol/L hypocalcémie.
o Phosphore : 1,71 mmol/L.
o Créatinémie : 205 μmol/L (insuffisance rénale aigue).
o Urée : 18 mmol/L.
o Glycémie 6,4 mmol/L.
Interprétez les anomalies biologiques.
Quels examens paracliniques (non biologique) demandez-vous ? Que recherchez-vous ?
o ECG : car troubles de kaliémie à l’origine de troubles cardiaques graves.
o Trouble de conduction.
Pourquoi le patient est-il polypnéique ? A cause de l’acidose.
Déshydration extracellulaire, quelles sont les signes cliniques ?
o Hypotension : ci tension normale basse mais le patient est hypertendu.
o Tachycardie.
o Oligurie (et urines concentrées).
o Perte de poids.
Les signes biologiques ?
o Hémoconcentration (protide et hématocrite élevée).
o Insuffisance rénale aigue fonctionnelle (elimination de l’urée est plus augmentée que la
créatinurie).
o Diminution de la natriurèse : inversion du rapport Na/K (plus de potassium que de
sodium dans les urines).
Déshydratation intracellulaire (pas présent chez le patient), signes biologiques ? hypernatrémie.
Quelles sont les hypothèses étiologiques concernant la dyskaliémie ?
o Lyse cellulaire (rabdomyolyse, lyse cellulaire tumorale en chimiothérapie) à l’origine
d’une libération de potassium.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
Séméiologie désordre électrolytique.
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o Insuffisance rénale.
o Insuffisance surrénalienne.
Explication de l’hyperkaliémie ici :
o Insuffisance rénale aigue (effet du Tareg® : antagoniste des récepteurs angiotensine à
l’origine d’une réabsorption de sodium et sécrétion de potassium).
o Chute à l’origine d’une rabdomyolyse (compression musculaire en restant des heures à
terre).
Comment complétez-vous le bilan ?
o Gaz du sang (pour le PH acide).
o Organique :
o Enzyme musculaire (recherche rabdomyolyse).
o Hématurie, leucocyturie, protéinurie.
o Echographie anale en cas d’insuffisance rénale aigue. IR aigue peut être due :
o Obstacle sur les voies urinaires.
o IR aigue fonctionnelle : mauvaise perfusion du rein.
o IR aigue organique : parenchyme rénale pathologique (glomérule, tubules,
interstitium, vaisseaux).
Quel diagnostic le plus probable ? Rabdomyolyse.
Mademoiselle J.
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22ans, anorexique.
Appel de son psychiatre.
Ionogramme sanguin :
o Na+ 135mmol/L.
o K+ 2,5mmol/L (hypokaliémie).
o Cl- 94mmmol/L.
o Bicarbonates 29mmol/L.
o Protides 80g/L (hyperprotidémie).
o Ca++ 2,36 mmol/L
o Phosphore 1,21 mmol/L.
o Créat 154μmol/L (insuffisance rénale aigue).
o Urée 15 mmol/L.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques dans ce contexte concernant la dyskaliémie ?
o Vomissements.
o Médicaments (laxatifs, diurétique).
Quelle donnée clinique est nécessaire à votre orientation diagnostique ? La tension. Une
hypokaliémie associée à une hypertension il faut rechercher un hyper-aldostéronisme (cf. plus
haut).
Celle-ci est normale, quel examen complémentaire demandez-vous ? Ionogramme urinaire : pour
vérifier si le potassium est perdu dans les selles, car un rein physiologique va donc diminuer la
kaliurèse.
o Na+ 73mmol/L.
o K+ 40mmol/L (augmentée).
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o Cl- 76mmol/L (augmentée).
Que pensez-vous de la kaliurèse ? Kaliurèse inadaptée par rapport à la natriurèse.
Le psychiatre vous demande si la kaliurèse est compatible avec la prise de laxatifs et/ou
vomissements. Que lui répondez-vous ?
o Si c’est les laxatifs : le potassium sera perdu dans les selles donc dans les urines il aurait
été diminué. Ce n’est donc pas les laxatifs.
o Vomissements : le potassium sera perdu dans le vomi avec perte de chlore associée. La
kaliurèse aurait été normale. Ce n’est pas les vomissements.
Ici kaliurèse et chloriurie sont augmentée donc déséquilibre due aux diurétiques.
Quel élément suggère que le trouble observé es le fait de la prise de diurétique ?
o Chlorirémie et kaliurèse augmentée alors qu’il y a des vomissements.
Une autre anomalie métabolique induite par les diurétiques peut expliquer ce trouble et doit
être recherchée, laquelle ? recherche d’hypomagnésémie.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.