Monsieur O. - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens

Séméiologie désordre électrolytique.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
CAS CLINIQUES
Monsieur O.
- 68ans.
- Antécédents : HTA, diabète I.
- Traitement : Amlor (anti-HTA), Tareg (anti-HTA), Insulatard (insuline).
- Retrouvé au sol après plusieurs heures.
- Examen :
o PA 120/80 mmHg, FC 51/min, apyrétique.
o Conscience normale.
o Polypnéique.
o Points de compression multiples (hémicorps droit).
- Ionogramme sanguin :
o Na+ : 137mmol/L.
o K+ : 6,3 mmol/L (hypokaliémie).
o CL- : 105mmol/L.
o Bicarbonates : 12mmol/L (en baisse, possible acidose métabolique).
o Protides : 86g/L (hyperprotidémie, possible déshydratation extracellulaire).
o Ca+ : 2,04 mmol/L hypocalcémie.
o Phosphore : 1,71 mmol/L.
o Créatinémie : 205 μmol/L (insuffisance rénale aigue).
o Urée : 18 mmol/L.
o Glycémie 6,4 mmol/L.
- Interprétez les anomalies biologiques.
- Quels examens paracliniques (non biologique) demandez-vous ? Que recherchez-vous ?
o ECG : car troubles de kaliémie à l’origine de troubles cardiaques graves.
o Trouble de conduction.
- Pourquoi le patient est-il polypnéique ? A cause de l’acidose.
- Déshydration extracellulaire, quelles sont les signes cliniques ?
o Hypotension : ci tension normale basse mais le patient est hypertendu.
o Tachycardie.
o Oligurie (et urines concentrées).
o Perte de poids.
- Les signes biologiques ?
o Hémoconcentration (protide et hématocrite élevée).
o Insuffisance rénale aigue fonctionnelle (elimination de l’urée est plus augmentée que la
créatinurie).
o Diminution de la natriurèse : inversion du rapport Na/K (plus de potassium que de
sodium dans les urines).
- Déshydratation intracellulaire (pas présent chez le patient), signes biologiques ? hypernatrémie.
- Quelles sont les hypothèses étiologiques concernant la dyskaliémie ?
o Lyse cellulaire (rabdomyolyse, lyse cellulaire tumorale en chimiothérapie) à l’origine
d’une libération de potassium.

Séméiologie désordre électrolytique.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
o Insuffisance rénale.
o Insuffisance surrénalienne.
Explication de l’hyperkaliémie ici :
o Insuffisance rénale aigue (effet du Tareg® : antagoniste des récepteurs angiotensine à
l’origine d’une réabsorption de sodium et sécrétion de potassium).
o Chute à l’origine d’une rabdomyolyse (compression musculaire en restant des heures à
terre).
- Comment complétez-vous le bilan ?
o Gaz du sang (pour le PH acide).
o Organique :
o Enzyme musculaire (recherche rabdomyolyse).
o Hématurie, leucocyturie, protéinurie.
o Echographie anale en cas d’insuffisance rénale aigue. IR aigue peut être due :
o Obstacle sur les voies urinaires.
o IR aigue fonctionnelle : mauvaise perfusion du rein.
o IR aigue organique : parenchyme rénale pathologique (glomérule, tubules,
interstitium, vaisseaux).
- Quel diagnostic le plus probable ? Rabdomyolyse.
Mademoiselle J.
- 22ans, anorexique.
- Appel de son psychiatre.
- Ionogramme sanguin :
o Na+ 135mmol/L.
o K+ 2,5mmol/L (hypokaliémie).
o Cl- 94mmmol/L.
o Bicarbonates 29mmol/L.
o Protides 80g/L (hyperprotidémie).
o Ca++ 2,36 mmol/L
o Phosphore 1,21 mmol/L.
o Créat 154μmol/L (insuffisance rénale aigue).
o Urée 15 mmol/L.
- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques dans ce contexte concernant la dyskaliémie ?
o Vomissements.
o Médicaments (laxatifs, diurétique).
- Quelle donnée clinique est nécessaire à votre orientation diagnostique ? La tension. Une
hypokaliémie associée à une hypertension il faut rechercher un hyper-aldostéronisme (cf. plus
haut).
- Celle-ci est normale, quel examen complémentaire demandez-vous ? Ionogramme urinaire : pour
vérifier si le potassium est perdu dans les selles, car un rein physiologique va donc diminuer la
kaliurèse.
o Na+ 73mmol/L.
o K+ 40mmol/L (augmentée).

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o Cl- 76mmol/L (augmentée).
- Que pensez-vous de la kaliurèse ? Kaliurèse inadaptée par rapport à la natriurèse.
- Le psychiatre vous demande si la kaliurèse est compatible avec la prise de laxatifs et/ou
vomissements. Que lui répondez-vous ?
o Si c’est les laxatifs : le potassium sera perdu dans les selles donc dans les urines il aurait
été diminué. Ce n’est donc pas les laxatifs.
o Vomissements : le potassium sera perdu dans le vomi avec perte de chlore associée. La
kaliurèse aurait été normale. Ce n’est pas les vomissements.
- Ici kaliurèse et chloriurie sont augmentée donc déséquilibre due aux diurétiques.
- Quel élément suggère que le trouble observé es le fait de la prise de diurétique ?
o Chlorirémie et kaliurèse augmentée alors qu’il y a des vomissements.
- Une autre anomalie métabolique induite par les diurétiques peut expliquer ce trouble et doit
être recherchée, laquelle ? recherche d’hypomagnésémie.